Rebelión en EM 2019: Debate pro/contra: epinefrina en paro cardíaco extrahospitalario (OHCA)

Antecedentes: La epinefrina (adrenalina) se ha utilizado como soporte vital avanzado en el paro cardíaco desde principios de la década de 1960. A pesar de la recomendación rutinaria para su uso, la evidencia que respalda la administración dista de ser ideal. Aunque a partir de múltiples estudios observacionales se desprende claramente que la epinefrina mejora el retorno de la circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia a corto plazo, la mayoría de la evidencia sugiere una ausencia de mejoras en la supervivencia con buenos resultados neurológicos. En el paro cardíaco queremos aprovechar los efectos alfa de la epinefrina, incluida la vasoconstricción periférica y, por tanto, el aumento de la presión diastólica aórtica, lo que a su vez ayuda a aumentar el flujo sanguíneo coronario y cerebral. Por otro lado, queremos evitar los efectos beta potencialmente perjudiciales, que incluyen arritmias, disminución de la microcirculación y aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, todo lo cual aumenta las posibilidades de paro cardíaco recurrente y disminución de la recuperación neurológica. Las únicas dos intervenciones en paro cardíaco que han demostrado mejorar la supervivencia con buenos resultados neurológicos siguen siendo la RCP de alta calidad y la desfibrilación temprana. El debate sobre la utilidad de la epinefrina en la OHCA ha estado en curso durante varios años y muchos proveedores se quedan con la pregunta final de qué hacer con la epinefrina en la OHCA.

Rebelión en EM 2019: epinefrina en paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) a través de Haney Mallemat, MD vs George Willis, MD

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George Willis ( @DocWillisMD ) – Estafa de epinefrina

• La epinefrina en el paro cardíaco extrahospitalario no muestra muchos beneficios para el paciente. Los datos han demostrado un mejor retorno de la circulación espontánea (ROSC), pero ninguna mejora en la supervivencia con buenos resultados neurológicos.
• En 2014, Resuscitation publicó un metanálisis realizado por Lin S et al [1] que analizó ensayos controlados aleatorios (catorce ECA n = 12 246) que compararon:
  • epinefrina versus placebo
  • Epinefrina en dosis altas versus epinefrina en dosis estándar
  • vasopresina sola versus combinación de epinefrina/vasopresina
• En el metanálisis realizado por Lin S et al, hubo una mayor supervivencia hasta el ingreso y un aumento del ROSC, PERO en términos de supervivencia con buenos resultados neurológicos y supervivencia hasta el alta no hay diferencias significativas reales entre los grupos.
• Según estos datos, no parece haber mucha necesidad de epinefrina en OHCA

Haney Mallemat ( @CriticalCareNow ) – Epinefrina Pro

• La epinefrina en caso de paro cardíaco es buena, pero tal vez con moderación, no la dosis actual de 1 mg cada 3 – 5 minutos, que puede ser demasiada epinefrina.
• Para que los pacientes sobrevivan al paro cardíaco, primero deben llegar al hospital. Epinefrina 1 mg cada 3 – 5 minutos les da la posibilidad de llegar al hospital mejorando la tasa de ROSC.
• Después de la OHCA, están apareciendo más datos con múltiples modalidades que conducen a mejores resultados:
  • ECMO-VA
  • Efectos neuroprotectores como el control específico de la temperatura.
  • Objetivos de MAP más altos (> 65 mmHg)
  • Evitar la hiperoxia
• No se trata sólo de la epinefrina en el paro cardíaco, sino también de todo lo que sucede después del OHCA

George Willis – Refutación

• Un estudio de cohorte observacional realizado en 2015 [2] analizó OHCA y los sistemas prehospitalarios comparando ALS versus BLS (≈31k Unidades ALS versus ≈1.6k Unidades BLS)
• El estudio analizó la supervivencia hasta el alta hospitalaria, a los 30 y 90 días, así como los resultados neurológicos.
• Los pacientes que recibieron ELA tuvieron una menor supervivencia, una mayor mortalidad y peores resultados neurológicos

• • Supervivencia al alta hospitalaria: BLS > ACLS (13,1 vs 9,2%)
  • Supervivencia a 30 días: BLS > ACLS (9,6 vs 6,2%)
  • Supervivencia a 90 días: BLS > ACLS (8,0 frente a 5,4%)
  • Mal funcionamiento neurológico: BLS < ACLS (6,1 frente a 9,7%)
  • Mejor funcionamiento neurológico de los pacientes hospitalizados: BLS > ACLS (78,2 vs 55,2%)
• Parece que todo lo que realmente necesitamos para mejorar la mortalidad y la supervivencia son las viejas compresiones.

Haney Mallemat – Refutación

• Con la ELA sí tenemos datos que muestran que la colocación de vías respiratorias avanzadas ha dado lugar a peores resultados en los pacientes
• Sin embargo, la desfibrilación temprana tiene un NNT de 5 y las compresiones torácicas tienen un NNT de 15, por lo que en lugar de culpar a la epinefrina por estos malos resultados, tal vez la ELA permanezca en escena por más tiempo realizando técnicas avanzadas en lugar de recoger y correr.

George Willis - Refutación

• En el ensayo PARAMEDIC II [3] buscaron ver si la epinefrina era mejor para los pacientes en OHCA
• Excelente ECA que inscribió a 8000 pacientes y comparó epinefrina versus placebo salino
• El estudio mostró una mejora en el grupo que recibió epinefrina en términos de supervivencia y ROSC, pero tuvo peores resultados neurológicos.
  • Supervivencia 30d (resultado primario)
    • Epinefrina: 3,2%
    • Placebo 2,4%
    • OR 1,39 (IC del 95 %: 1,06 – 1,82)
    • NNT = 112
  • Deterioro neurológico severo (mRs 4 – 5)
    • Epinefrina: 31,0%
    • Placebo 17,8%

Haney Mallemat – Refutación

• Con epinefrina al menos podemos darle al paciente la oportunidad de llegar al hospital. Una vez que lo hayan logrado, podemos tener una conversación difícil con la familia sobre los objetivos de la atención.
• Aquellos pacientes que llegan al hospital pero tienen un resultado neurológico deficiente también tienen la posibilidad de convertirse en donantes de órganos y salvar cientos o miles de vidas.

Referencias:

1. Lin S et al. Adrenalina para la reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Reanimación 2014. PMID: 24642404
2. Saghavi P et al. Resultados después de un paro cardíaco extrahospitalario tratado con soporte vital básico versus avanzado. Pasante de Medicina de JAMA 2015; 175 (2): 196 – 204. PMID: 25419698
3. Perkins GD y cols. Un ensayo aleatorizado de epinefrina en paro cardíaco extrahospitalario. NEJM 2018. PMID: 30021076

Notas escritas por: Miguel Reyes, MD (Twitter: @miguel_reyesMD )

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Rebelión en EM 2019: Debate pro/contra: epinefrina en paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .