Rebelión en EM 2019: ¿Qué fluido? Wieters contra Bryant

La solución salina normal comenzó a usarse basándose en el trabajo realizado en la década de 1830 con el cólera. Seguimos haciendo lo mismo de la misma manera y no fue hasta hace poco que comenzamos a plantearnos las preguntas difíciles sobre por qué hacemos las cosas de la misma manera 150 años después. En este debate, titulado "What the Fluid", de Rebellion in EM 2019, Scott Wieters, MD y Rob J. Bryant, MD debaten los pros y los contras de los cristaloides equilibrados y desequilibrados.

Rebelión en EM 2019: ¿Qué fluido? vía Scott Wieters, MD y Rob J. Bryant, MD

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Scott Wieters, MD ( @EmedCoach ) – Fluidos equilibrados profesionales

• La solución salina normal es una solución salina anormal (ASS) real.
  • La concentración plasmática de nuestro cuerpo tiene Na, Cl, K, Mg, Ca, Bicarb y lactato en concentraciones variables.
  • ¿En qué se compone el NaCl? 154 de Na y 154 de Cl. Esto no es normal en comparación con el plasma.
• La solución salina normal es un poco ácida con un pH de aproximadamente 5,6.
  • ¿Qué más es también ácido? Café (pH 5,0) y Cerveza (pH 4,5).
  • La solución salina normal promueve la acidosis
• La solución salina normal induce una cascada de marcadores inflamatorios
  • Se ha demostrado en modelos de ratas y ovejas que la NS provoca un aumento en los marcadores inflamatorios.
• Se ha demostrado que la solución salina normal es perjudicial para nuestros riñones.
  • El ensayo Salt-ED mostró un aumento de los principales eventos adversos renales a los 30 días. Esto fue impulsado por mayores niveles de creatinina con NS en comparación con BC.
• El ensayo SMART ha demostrado que, en las muertes relacionadas con la sepsis, la NS se asoció con una mayor mortalidad en comparación con soluciones más equilibradas:
  • Mortalidad por sepsis: NS 29,4% frente a BC 25,2%
  • Sepsis MAKE30: NS 38,9% frente a BC 33,8%
• En pocas palabras: la solución salina normal NO es superior a los cristaloides equilibrados. Si crees que NS es NORMAL…eres un ASS (Solución Salina Anormal)

Rob Bryant ( @RobJBryant13 ) – Solución salina normal profesional

• Pedirle a toda la medicina que cambie completamente de NS a BC en todos los casos es simplemente una tontería
  • La solución salina normal NO es una solución salina anormal (ASS)... es una ASS (confíe siempre en la solución salina)
• Existe una variedad de medicamentos que tienen contraindicaciones o contraindicaciones relativas para ser administrados con LR:
  • En teoría, Rocephin + LR puede dañar a los pacientes:
    • El calcio en LR puede unirse a Rocephin y provocar depósitos en los pulmones y los riñones (en teoría)
  • Otros medicamentos incluyen:
    • Amiodarona
    • rocefín
    • diltiazem
    • Invanz
    • ketamina
    • levaquin
    • nicardipina
    • Zosyn
    • Kcentra
    • TxA
  • El ensayo Salt-ED demostró que LR era igual a NS en su resultado primario de días libres de hospital
    • Claro, hubo un pequeño aumento en la creatinina y una lesión renal aguda, pero ¿murieron los pacientes? No.
  • El ensayo SMART mostró una mayor mortalidad con NS
    • Sin embargo, es el único ensayo que mostró alguna diferencia. Esto es en vano similar al ensayo del NINDS que alteró la práctica. Quizás necesitemos más datos antes de realizar este cambio de práctica.
  • El ensayo SPLIT no mostró diferencias entre LR y NS
    • LRA: 9,6% frente a 9,2%
    • TRR: 3,3% frente a 3,4%
    • Mortalidad: 7,6% frente a 8,6%
  • El metanálisis chino realizado por Liu et al, que incluye 9 estudios con 20.526 pacientes, mostró:
    • No hay diferencias entre BC y NS en muerte, IRA, TRR y duración de la estancia en UCI
  • El ensayo Salt-ED también mostró que no hubo diferencias en los líquidos que aumentan la creatinina en las primeras horas de reanimación (es decir, <2 litros de líquido).
  • Conclusión: En este momento parece que si está usando NS o BC como su líquido de reanimación preferido, siga usando el líquido de su elección.

 Scott Wieters – Refutación

• Necesitamos saber cuándo administrar BC apropiadamente:
  • Hacer algo “siempre” es extremo. No uso LR en recién nacidos, pacientes con hiperpotasemia, lesiones en la cabeza o sobredosis del canal de sodio.
  • Si le preocupa la imposibilidad de administrar ciertos medicamentos con LR, tal vez debería obtener otra línea de acceso.

Rob J. Bbyant – Refutación

• Los pacientes no acuden al servicio de urgencias con un diagnóstico tatuado en la frente. Muchos de ellos son indiferenciados. Para el paciente hipotenso indiferenciado que acude al servicio de urgencias probablemente deberíamos reanimarlo inicialmente con NS (para el ^1º 1 – 2L). No sabemos qué patología está causando sus síntomas, por lo que es seguro reanimarlos con NS. Una vez que se haya conocido la causa/diagnóstico, podemos cambiar a los líquidos adecuados.

Referencias:

1. Auto WH et al. Cristaloides equilibrados versus solución salina en adultos no críticos. NEJM 2018 [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
2. Semler MW et al. Cristaloides equilibrados versus solución salina en adultos críticamente enfermos. NEJM 2018. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
3. Yunos NM et al. Asociación entre una estrategia de administración de líquidos intravenosos con cloruro liberal frente a una restrictiva con cloruro y la lesión renal en adultos críticamente enfermos. JAMA 2012. PMID: 23073953
4. Liu C et al. Cristaloides equilibrados versus solución salina normal para la reanimación con líquidos en pacientes críticamente enfermos: una revisión sistemática y un metanálisis con análisis secuencial de ensayos. AJEM 2019. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
5. Joven P et al. Efecto de una solución cristalida tamponada frente a una solución salina sobre la lesión renal aguda en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: ensayo clínico aleatorizado SPLIT. JAMA 2015; E1-E10. [ epub antes de la impresión ]

Notas escritas por: Miguel Reyes, MD (Twitter: @miguel_reyesMD )

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

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