Antecedentes: Las lesiones son una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La hemorragia representa aproximadamente 1/3 de todas las muertes por traumatismos y, como tal, nuestro objetivo debería ser encontrar tratamientos para disminuir las muertes por hemorragia. Nuestros cuerpos tienen un sistema perfectamente sintonizado que permite que la sangre fluya libremente y no se coagule con demasiada facilidad, al mismo tiempo que permite que el cuerpo forme coágulos cuando sea necesario. Este equilibrio se altera en el trauma por la pérdida de sangre y factores, la acidosis, la hipotermia y la cascada inflamatoria.
El ácido tranexámico (TXA) es un derivado sintético de la lisina que inhibe la fibrinólisis y ayuda a estabilizar los coágulos. El ensayo CRASH-2 demostró una disminución absoluta del 1,5 % en la muerte en pacientes traumatizados con hemorragia significativa asignados al azar a TXA (NNT = 66). El resultado de este estudio multinacional masivo fue que el TXA se convirtió en la atención estándar en muchos sistemas de traumatología en todo el mundo. A pesar de esto, persistieron los escépticos. Una crítica importante fue que el estudio se realizó en sistemas con recursos insuficientes y puede no ser generalizable a la atención en sistemas de trauma avanzados (aquellos con sistemas regionales de atención de trauma que facilitan el acceso rápido a servicios críticos que salvan vidas sí lo son). Los investigadores de PATCH-trauma intentaron abordar esta crítica.
Artículo: PATCH-Trauma Investigators y ANZICS Clinical Trial Group. Ácido tranexámico prehospitalario para traumatismos graves. NEJM 2023. PMID: 37314244
Pregunta clínica: En sistemas de trauma avanzados, ¿la administración prehospitalaria de TXA aumenta la tasa de supervivencia con un resultado neurológico favorable en pacientes con riesgo de coagulopatía inducida por trauma?
Población: Adultos ( > 18 años de edad) con sospecha de lesiones traumáticas graves con riesgo de coagulopatía inducida por trauma (evaluada mediante la puntuación de Coagulopatía de Trauma Severo (COAST)). Estos fueron pacientes que fueron tratados por paramédicos o médicos y transportados a un centro de traumatología participante y se les pudo administrar TXA o placebo dentro de las 3 horas posteriores a la lesión.
Coagulopatía por traumatismo grave (puntuación COAST)
Resultados:
- Primario: supervivencia con un resultado funcional favorable a los 6 meses evaluado mediante la Escala de resultados de Glasgow ampliada (GOS-E).
-
Secundario
- Muerte dentro de las 24 horas, 28 días y 6 meses posteriores a la lesión.
Intervención: bolo de 1 g de TXA seguido de 1 g durante 8 horas.
Control: Volumen equivalente de solución salina al 0,9% administrado en forma de bolo e infusión durante 8 horas.
Diseño: Estudio internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
Excluido:
- Se sabe o se sospecha que está embarazada.
- Reside en un centro para personas mayores.
Resultados primarios
- Pacientes inscritos en 15 servicios médicos de emergencia en 21 hospitales en 3 países durante 7 años.
-
Se reclutaron y aleatorizaron 1310 pacientes.
- 24,1% con evidencia de laboratorio de coagulopatía.
- El 39,3% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico/cuello de gravedad superior a moderada.
- La mayoría de los pacientes (92%) tuvieron un traumatismo cerrado.
- PAS < 75 mm Hg: 39%
- PAS 76-89 mmHg: 33%
Hallazgos críticos:
- No hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados de seguridad (TVP, EP, IM, accidente cerebrovascular)
| TxA | Placebo | RR (IC del 95%) | ||
| Resultado primario | Buen resultado funcional (6 meses) | 53,7% | 53,5% | 1,00 (0,9 – 1,12) |
| Resultado secundario | Mortalidad 24h | 9,7% | 14,1% | 0,69 (0,51-0,94) |
| Mortalidad 28d | 17,3% | 21,8% | 0,79 (0,63-0,99) | |
| Mortalidad 6 meses | 19,0% | 22,9% | 0,83 (0,67-1,03) |
Fortalezas:
- Se hizo una pregunta clínicamente importante y centrada en el paciente que se centra en los sistemas de trauma avanzados para ver si los resultados anteriores en sistemas menos desarrollados se aplican de manera más amplia.
- Estudio multicéntrico y multinacional que aumenta la validez externa.
-
La aleatorización y el cegamiento se realizaron de manera adecuada.
- Todo el personal del ensayo desconocía las asignaciones de los grupos de ensayo.
- Criterios de inclusión amplios (y exclusión limitada) que aumentan la validez externa.
- La demografía estaba bien equilibrada en los dos grupos.
- Los pacientes fueron examinados activamente para detectar TVP (todos recibieron una ecografía de las extremidades inferiores alrededor del día 7).
- El estudio fue financiado por una organización gubernamental y no por una empresa farmacéutica.
Limitaciones:
- Los pacientes no fueron reclutados consecutivamente, lo que puede introducir sesgos.
- El estudio es relativamente pequeño (CRASH2 inscribió a > 20 000 pacientes); sólo 1.300 pacientes de 21 hospitales durante 7 años.
- Se produjeron violaciones del protocolo en el 32,7% de los pacientes del grupo de ATX y en el 37% del grupo de placebo (la mayoría recibió ATX de forma abierta). Esto puede diluir cualquier efecto del TXA.
- La evaluación de resultados se realizó mediante entrevista telefónica, que puede ser menos precisa que una evaluación en persona.
- Faltan datos en el 13% de los pacientes debido a pérdidas en el seguimiento.
Discusión:
- Este es un estudio excelentemente realizado con métodos sólidos.
-
Es posible que el listón esté demasiado alto en este estudio.
- Esperar que una dosis única de un medicamento tenga un impacto significativo en los resultados a los 6 meses puede ser una petición demasiado grande. El papel del ATX es la estabilización inmediata del coágulo y, por tanto, un resultado a corto plazo puede ser más relevante.
- Muchos especialistas en traumatología sostienen que la mortalidad a corto plazo es un resultado más significativo y vemos una mejor mortalidad a las 24 horas y 28 días.
- Debemos esperar que el ATX ayude a la estabilización inmediata y permita a los equipos de traumatología tener tiempo para intervenir (ya sea mediante reanimación continua, procedimientos intervencionistas u operativos).
- Por otro lado, una mayor supervivencia con un resultado neurológico deficiente no es el resultado ideal.
- Es importante destacar que este estudio también encontró que el TXA no aumenta el riesgo de eventos trombóticos arteriales o venosos.
- La aplicación de estos resultados está reservada a sistemas traumatológicos avanzados.
Conclusiones de los autores: “Entre adultos con traumatismo grave y sospecha de coagulopatía inducida por traumatismo que estaban siendo tratados en sistemas de traumatología avanzados, la administración prehospitalaria de ácido tranexámico seguida de una infusión durante 8 horas no dio lugar a que un mayor número de pacientes sobrevivieran con una situación funcional favorable. resultado a los 6 meses que el placebo”.
Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con las conclusiones del autor: no hubo mejoría en los resultados funcionales a los 6 meses en los pacientes que recibieron TXA. (que están siendo tratados en sistemas de trauma avanzados).
Potencial de impacto en la práctica actual: Es poco probable que estos datos cambien mucho en términos de manejo clínico. Aquellos que eran escépticos sobre la utilidad del fármaco seguirán siendo escépticos y su escepticismo se verá reforzado por estos resultados. Aquellos que estaban convencidos de que la administración de TXA debería ser una práctica estándar seguirán estando convencidos señalando la disminución de la mortalidad y el perfil de seguridad.
Conclusión: Los datos sobre ATX en traumatismos graves demuestran consistentemente una mejor mortalidad a corto plazo con un excelente perfil de seguridad. Esto debería seguir haciendo que el TXA forme parte de la reanimación de traumatismos estándar mientras se realizan estudios adicionales.
Leer más
Referencias:
- Colaboradores del ensayo CRASH-2. Efectos del ácido tranexámico sobre la muerte, los eventos vasculares oclusivos y la transfusión de sangre en pacientes traumatizados con hemorragia significativa (CRASH-2): un ensayo aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta 2010; 376(9734): 23-32. PMID: 20554319
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ) y Mark Ramzy (Twitter: @MRamzyDO )
El post Repensar el papel del TXA: ¿Estamos pidiendo demasiado? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .