Encuentros recurrentes en pacientes del servicio de urgencias tratados con fenobarbital frente a benzodiazepinas para la abstinencia de alcohol

Antecedentes: El departamento de emergencias es visitado con frecuencia por pacientes que sufren de abstinencia alcohólica sintomática, y el manejo tradicional ha estado dominado por dosis repetidas de benzodiazepinas. 1, 2 El fenobarbital se ha estudiado como alternativa o complemento de las benzodiazepinas con resultados alentadores, pero principalmente entre los servicios de pacientes hospitalizados. 3, 4 Gran parte del atractivo del fenobarbital radica en su capacidad para evitar síntomas graves de abstinencia de alcohol días después de su administración, sin la necesidad de una nueva dosis diaria. 5  

Artículo: Lebin J et al. Encuentros recurrentes en pacientes del servicio de urgencias tratados con fenobarbital frente a benzodiazepinas para la abstinencia de alcohol. J Med Toxicol 2022. PMID: 34697777

Pregunta clínica: En pacientes con abstinencia de alcohol de moderada a grave que reciben el alta del departamento de urgencias (SU), ¿el tratamiento con fenobarbital solo y fenobarbital más benzodiazepinas en comparación con benzodiazepinas solas disminuye las probabilidades de regresar al servicio de urgencias dentro de los 3 días posteriores al alta inicial?

Que hicieron:

• Estudio de cohorte retrospectivo en un único centro médico académico entre el 1 de julio de 2016 y el 30 de junio de 2019.
• Revisión de la base de datos de registros médicos electrónicos (EHR) utilizando palabras clave para datos demográficos, clasificación de signos vitales y medicamentos administrados.
• También se extrajeron del EMR del hospital antecedentes de enfermedad hepática, antecedentes de trastorno por abuso de sustancias y antecedentes de delirium tremens.
• Se encontró que 470 pacientes fueron tratados con fenobarbital, una benzodiazepina o una combinación de ambos y luego dados de alta.
  • A modo de comparación, los medicamentos administrados se convirtieron a equivalentes de benzodiazepinas en miligramos de lorazepam.
• Los autores evaluaron cuántos de los 470 volvieron a visitar el servicio de urgencias (por cualquier motivo) dentro de los 3 días posteriores al alta, entre los 3 y 7 días y después de los 7 días posteriores al alta.

Criterios de inclusión

• Pacientes adultos dados de alta con diagnóstico de “abstinencia de alcohol” del servicio de urgencias

Criterio de exclusión

• encarcelado
• Transferido o dado de alta a otra instalación
• Pacientes que no fueron tratados con ningún fármaco para la abstinencia de alcohol, interpretados por los autores como indicativos de abstinencia “leve” o predominio de diagnóstico alternativo.

Resultados

Primario

• Regresar al encuentro dentro de los 3 días a cualquier servicio de urgencias.

Secundario

• Regreso del encuentro entre 3 y 7 días al servicio de urgencias
• Regresar el encuentro dentro de los 7 días al servicio de urgencias
• Diagnóstico y disposición para encuentro de seguimiento.
• Supervivencia más allá de 3 días después de la visita inicial al servicio de urgencias

Resultados

• Tasa de retorno ( BZD vs PB vs PB+BZD ) al ED
  • @ 3 días : 25% frente a 13% frente a 10% ( p=0,001)
  • >3 a 7 días : 18% vs 7% vs 10% (p=0,36)
  • @ 7 días : 38% frente a 18% frente a 20% (p=0,003)

• Los grupos PB y PB+BZD tuvieron una menor probabilidad de volver a visitar el servicio de urgencias a los tres días en comparación con el grupo BZD
• No hay diferencias estadísticamente significativas en el odds ratio de volver a visitar el servicio de urgencias a los tres días entre los grupos PB y PB+BZD
• No hay diferencias estadísticamente significativas en las probabilidades de volver a visitar entre los grupos de tratamiento entre 3 y 7 días
• Este resultado persistió cuando el odds ratio se ajustó por edad, antecedentes de delirium tremens, antecedentes de trastorno por uso de sustancias y antecedentes de enfermedad hepática.
• No hubo diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad hepática, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, antecedentes de delirium tremens, edad media, frecuencia cardíaca de clasificación o presión arterial de clasificación entre los grupos de tratamiento.
• No hay diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia más allá de 3 días
• 92 del total de 120 pacientes que regresaron al servicio de urgencias se asociaron con un diagnóstico de abstinencia de alcohol o intoxicación. 11 de ellos fueron ingresados ​​en el hospital.

Fortalezas

• Los investigadores formularon una pregunta clínicamente valiosa y orientada al paciente.
• Pacientes seleccionados de forma consecutiva y no por conveniencia, lo que reduce la posibilidad de sesgo de selección.
• Los pacientes de los grupos de estudio eran similares en cuanto a datos demográficos.
• En los resultados se tuvieron en cuenta posibles factores de confusión, como enfermedad hepática preexistente, antecedentes de delirium tremens y antecedentes de trastorno por uso de sustancias.
• Los pacientes estudiados eran pacientes de urgencias.
• Uno de los pocos estudios que analiza la eficacia ambulatoria del fenobarbital después de su administración en el servicio de urgencias.

Limitaciones

• Los criterios de valoración recopilados no incluyeron aspectos como la resolución de los síntomas de abstinencia en el servicio de urgencias.
• Retrospectiva en diseño.
• Sin aleatorización y, por lo tanto, posiblemente grupos desequilibrados.
• No incluyó suficientes posibles factores de confusión, como el nivel socioeconómico, la falta de vivienda, la presencia de otras sustancias tóxicas en la prueba de detección de drogas, la coexistencia de enfermedades médicas agudas complicadas.
• No tuvo en cuenta a los pacientes con uso de polifarmacia, lo que potencialmente habría alterado la dosis requerida de benzodiazepinas.
• No tuvo en cuenta la gravedad de la abstinencia que determinó la elección de usar fenobarbital o no, lo que generó confusión según la indicación.
• centro único
• Las puntuaciones de la Evaluación de Abstinencia del Instituto Clínico (CIWA), o alguna otra herramienta de diagnóstico más universal para la abstinencia de alcohol, no se utilizan de forma rutinaria, por lo que las variaciones de dosis fueron secundarias a la elección del médico y no a la medición objetiva.
• La abstinencia de alcohol es un diagnóstico clínico y, por tanto, podría haberse aplicado de forma inapropiada a algunos de los pacientes del estudio.
• No hay dosificación ni elección de medicamentos protocolizados; por lo tanto, los pacientes con abstinencia de alcohol más grave pueden haber sido seleccionados para recibir fenobarbital frente a benzodiazepinas solas, lo que permite un posible sesgo en la selección.
• No examinó el uso por parte del paciente de recetas de alta ni de medicamentos ambulatorios indocumentados.
• Es posible que los pacientes se hayan presentado en servicios de urgencias fuera del área de influencia incluida y, por lo tanto, no fueron incluidos en el estudio.

Discusión

• Este estudio es una adición útil al cuerpo de literatura que apoya el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol en el servicio de urgencias con fenobarbital, pero no puede establecer una relación causal entre el uso de fenobarbital para la abstinencia de alcohol y la disminución de los rebotes en el servicio de urgencias a corto plazo. término.
• El fenobarbital también tiene otros beneficios que lo convierten en un excelente agente de primera línea para la abstinencia de alcohol en el servicio de urgencias.
  • La vida media prolongada podría obviar la necesidad de medicamentos para el alta.
  • Proporciona terapia continua con agonistas de GABA después del alta del servicio de urgencias durante el período de mayor probabilidad de síntomas de abstinencia.
  • Podría usarse como un puente terapéutico durante los primeros días del tratamiento hasta que los pacientes puedan recibir atención comunitaria u otros tratamientos de terapia asistida por medicamentos.
• No está claro si la diferencia en los encuentros de retorno se debe al uso diferencial de equivalentes de benzodiazepinas o a la farmacodinamia inherente del fenobarbital. Hubo una gran diferencia en los equivalentes de benzodiazepinas entre los grupos de tratamiento: 26 mg y 28 mg en los grupos PB y PB+BZD, respectivamente, y 6 mg en el grupo BZD. La contabilización de las prescripciones para pacientes ambulatorios o el uso fuera del hospital de otros agonistas del GABA no documentados puede haber explicado esta gran divergencia en la dosificación, pero los autores señalan con razón que esta información, incluso si se recopila, es notoriamente inexacta.
• Las puntuaciones CIWA o alguna otra herramienta de diagnóstico más universal para la abstinencia de alcohol no se utilizaron de forma rutinaria, por lo que no tenemos idea de por qué un paciente obtuvo más que otro .
• Seguir el éxito o el fracaso en el tratamiento de la abstinencia de alcohol en pacientes dados de alta del servicio de urgencias es una tarea difícil dada la tendencia inherente de los trastornos por uso de sustancias a crear inestabilidad en las vidas de quienes los padecen. Sin embargo, es precisamente debido a esta inestabilidad que el fenobarbital presenta una alternativa atractiva: se administra en una dosis única en un ambiente monitoreado y cubre los primeros días de tratamiento, evitando la necesidad de redosificaciones frecuentes y un manejo complicado de la medicación.

Conclusión del autor

"En esta cohorte de pacientes con abstinencia aguda de alcohol que fueron dados de alta del servicio de urgencias, aquellos que recibieron fenobarbital tenían menos probabilidades de regresar al servicio de urgencias dentro de los tres días posteriores a la visita índice en comparación con aquellos que recibieron benzodiazepinas solas".

Nuestra conclusión

El fenobarbital parece ser un tratamiento eficaz para la abstinencia de alcohol cuando se administra solo o en combinación con benzodiazepinas. Aunque obstaculizado por su diseño retrospectivo y la falta de un régimen protocolizado, este estudio respalda el uso de fenobarbital como agente de primera línea en el departamento de emergencias para el tratamiento de la abstinencia de alcohol.

Conclusión clínica:

El fenobarbital es una alternativa útil o un complemento de las benzodiazepinas en el tratamiento de la abstinencia de alcohol en el servicio de urgencias.

Publicación invitada por:

JD Cambron, DO
Profesor asistente
Departamento de Medicina de Emergencia
Christus Health/Facultad de Medicina de la Universidad Texas A&M

Referencias:

(1) Kosten, TR; O'Connor, PG Manejo de la abstinencia de drogas y alcohol. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2003 , 348 (18), 1786-1795. DOI: 10.1056/NEJMra020617.

(2) Schuckit, MA Reconocimiento y manejo del delirio por abstinencia (delirium tremens). N Engl J Med 2014 , 371 (22), 2109-2113. DOI: 10.1056/NEJMra1407298 De NLM.

(3) Ibarra, F., Jr. Fenobarbital en dosis única además de lorazepam desencadenado por síntomas en la abstinencia de alcohol. Am J Emerg Med 2020 , 38 (2), 178-181. DOI: 10.1016/j.ajem.2019.01.053 De NLM.

(4) Rosenson, J.; Clementes, C.; Simón, B.; Viaux, J.; Graffman, S.; Vahidnia, F.; Cissé, B.; Lam, J.; Alter, H. Fenobarbital para la abstinencia aguda de alcohol: un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Emerg Med 2013 , 44 (3), 592-598.e592. DOI: 10.1016/j.jemermed.2012.07.056 De NLM.

(5) Stehman, CR; Mycyk, MB Un enfoque racional para el tratamiento de la abstinencia de alcohol en el servicio de urgencias. Am J Emerg Med 2013 , 31 (4), 734-742. DOI: 10.1016/j.ajem.2012.12.029 De NLM.

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Encuentros recurrentes en pacientes del departamento de emergencias tratados con fenobarbital versus benzodiazepinas para la abstinencia de alcohol apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .