Los traumatismos contusos del tórax por caídas o colisiones de vehículos motorizados son un motivo común de visitas al servicio de urgencias y una fuente común de fracturas costales. Si bien muchos pacientes con fracturas costales pueden ser dados de alta con analgésicos orales y un espirómetro incentivador, ciertos pacientes tienen un riesgo mucho mayor de morbilidad y mortalidad. Esta publicación analizará qué pacientes están en riesgo, qué factores predicen una mayor mortalidad y las intervenciones hospitalarias que pueden reducir la mortalidad, centrándose en los riesgos en los adultos mayores.
Edad y riesgo de muerte por fracturas costales
En todo el mundo, el traumatismo torácico representa entre el 10% y el 15% de todos los pacientes con traumatismos en el servicio de urgencias y el 20% de las muertes por traumatismos [3,8]. No es sorprendente que la mortalidad después de un traumatismo torácico contuso aumente con la edad . Los adultos mayores con fracturas costales tienen un mayor riesgo de sufrir neumonía, SDRA y posterior insuficiencia respiratoria, y tienen estancias hospitalarias y en UCI (LOS) más prolongadas. Un estudio retrospectivo de 10 años de cohortes de pacientes más jóvenes (18-64) y mayores (>64) con puntuaciones de gravedad de lesiones comparables encontró que el 17% de la cohorte más joven desarrolló neumonía, en comparación con el 31% de los adultos mayores. La tasa de mortalidad fue del 10% para los adultos más jóvenes y del 22% para los ancianos (p<0,01) [1]. La mortalidad y las tasas de neumonía también aumentaron con el número de fracturas. Por cada fractura costal adicional, el odds ratio de neumonía fue de 1,16 y de muerte fue de 1,19 [1].
Curiosamente, cuando el número de fracturas costales llega a 5 o 6, las tasas de mortalidad se vuelven más comparables entre los grupos más jóvenes y los de mayor edad. Esto puede deberse en parte a otros traumas. Por ejemplo, un paciente con cinco fracturas de costillas probablemente sufrió un traumatismo importante y puede tener otras lesiones, como hemorragias intracraneales u otras lesiones torácicas o abdominales. Esto fue cierto en un estudio de alrededor de 65.000 pacientes con fracturas de costillas en la Base de Datos Nacional de Trauma, que encontró que [2]:
Los pacientes que sufren fracturas de 6 o más costillas tienen un riesgo significativo de muerte por causas no relacionadas con las fracturas costales.
Predictores de mortalidad en traumatismos cerrados de tórax
Al evaluar a un paciente para un posible alta o admisión después de un traumatismo cerrado, es necesario saber qué pacientes tienen mayor riesgo de neumonía y muerte. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes buscaron identificar los factores que contribuyen a la mortalidad después de un traumatismo torácico cerrado [3]. Encontraron lo siguiente:
- La edad avanzada duplica el riesgo de muerte. Los pacientes mayores de 64 años tuvieron un OR de muerte de 1,98 (1,86-2,11, IC 95%).
- Tres o más fracturas de costillas también duplican el riesgo de muerte, con un OR de 2,02 (1,89-2,15, IC del 95%).
- La enfermedad cardiopulmonar preexistente , como la ICC, dio un OR de muerte de 2,43 (1,03-5,72, IC del 95%).
- El desarrollo de neumonía tiene un enorme impacto en la mortalidad , con un OR de 5,24 (3,51-7,82; IC del 95%). En el servicio de urgencias, después de una evaluación traumatológica inicial, por supuesto, no se sabrá qué pacientes desarrollarán neumonía. Sin embargo , si un paciente “regresa” al servicio de urgencias con neumonía después de una lesión contusa en el pecho y fracturas, se debe tener un umbral muy bajo para admitir al paciente dado el alto OR de mortalidad, particularmente si es mayor o tiene una enfermedad pulmonar subyacente. .
Diagnóstico de fracturas costales
Muchos de los estudios anteriores sobre mortalidad y fracturas costales se basaban únicamente en la radiografía de tórax para diagnosticar las fracturas. Las radiografías de tórax detectan algunas de las fracturas más graves, pero las radiografías de tórax de detección pueden pasar por alto hasta el 50% de las fracturas costales [4]. A medida que se toman imágenes de TC de más y más pacientes, la mortalidad por fracturas costales puede parecer disminuir, ya que se detectan fracturas más sutiles. La TC tiene la ventaja de poder definir mejor si existe lesión parenquimatosa e identificar otras lesiones intratorácicas, pero puede no aportar mucho sobre la radiografía de tórax en términos de pronóstico [4]:
Aunque la tomografía computarizada del tronco mejoró notablemente el diagnóstico y la delimitación de las fracturas costales, la radiografía de tórax de detección fue un mejor predictor de la morbilidad y mortalidad pulmonar posteriores.
La ecografía también está ganando popularidad como modalidad para diagnosticar fracturas costales. Sin embargo, su uso no está actualmente muy extendido y se necesita más investigación y formación.
Intervenciones hospitalarias para reducir la morbilidad
Los pacientes con fracturas costales corren riesgo de sufrir neumonía debido a los bajos volúmenes corrientes, ya que la excursión de la pared torácica está limitada por el dolor y la neumonía se asocia con una mayor mortalidad . Al reducir eficazmente el dolor, se pueden reducir las tasas de neumonía y mortalidad. Varios estudios han analizado la analgesia epidural en comparación con los analgésicos intravenosos. Se esperaba que la analgesia epidural proporcionaría un control superior del dolor y reduciría las tasas de neumonía. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio, los pacientes con traumatismo torácico cerrado fueron asignados a analgesia epidural o intravenosa [5]. Encontraron que las tasas de neumonía fueron del 18% y el 38% en los grupos de opioides epidurales e intravenosos respectivamente (OR ajustado de 6,0, p=0,05). Los pacientes con analgesia epidural también tuvieron la mitad de días en el vent (p<0,001).
Sin embargo, dos metanálisis posteriores no encontraron mejoras significativas en las tasas de neumonía, la duración de la estancia hospitalaria, los días de dependencia del ventilador o la mortalidad con analgesia epidural en comparación con los opioides intravenosos tradicionales [6,7]. En general, se encontró que los datos tenían un alto riesgo de sesgo y eran de baja calidad, por lo que en el futuro, una modalidad aún puede resultar superior a la otra. Sin embargo, la principal conclusión es que los pacientes necesitan una analgesia adecuada para poder respirar profundamente y mantener una buena función pulmonar.
Una manera de mejorar la mortalidad y la estancia hospitalaria en pacientes con fracturas costales es mediante un algoritmo multidisciplinario de "vía clínica" [8] que implica una evaluación temprana del volumen de la espirometría incentivada, la puntuación del dolor y la intensidad de la tos. A continuación, moviliza servicios como fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales (PT/OT) para mejorar la movilidad, terapeutas respiratorios (RT) para un 'Protocolo de expansión de volumen', consultas de nutrición y evaluaciones de enfermería, entre otras cosas. El uso de esta vía clínica en un estudio de cohorte prospectivo mostró una reducción de la estancia en la UCI de 2,4 días (p=0,01), de la estancia hospitalaria de 3,7 días (p=0,02), una OR para neumonía de 0,12 (p<0,001) y una tendencia a la disminución de la mortalidad con OR 0,37 (p=0,06).
Resumen
- La mortalidad en pacientes con fracturas costales es alta en adultos mayores (20% de mortalidad con 3-4 fracturas).
- Los factores de riesgo de muerte incluyen edad >65 años, ≥3 fracturas, insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y desarrollo de neumonía .
- En adultos mayores con traumatismo torácico cerrado, tener un umbral bajo de admisión para pacientes con fracturas múltiples para optimizar la analgesia y la terapia pulmonar.
- Actualmente, los datos no respaldan claramente una ventaja de la analgesia epidural en comparación con los opioides intravenosos. Un enfoque multidisciplinario con enfermería, PT, OT y RT para optimizar el control del dolor y la función pulmonar puede reducir la mortalidad y la estancia hospitalaria/UCI .
Referencias:
- Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Fracturas costales en ancianos. J Trauma . 2000;48(6):1040-6; PMID 10866248
- Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Media docena de costillas: el punto de quiebre de la mortalidad. Cirugía . 2005;138(4):717-23; PMID 16269301
- Batalla CE, Hutchings H, Evans PA. Factores de riesgo que predicen la mortalidad en pacientes con traumatismo cerrado de la pared torácica: una revisión sistemática y un metanálisis. Lesión . 2012;43(1):8-17. PMID 21256488
- Livingston DH, Shogan B, John P, Lavery RF. Diagnóstico por TC de fracturas costales y predicción de insuficiencia respiratoria aguda. J Trauma . 2008;64(4):905-911. PMID 18404055
- Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. La analgesia epidural mejora el resultado después de múltiples fracturas costales. Cirugía . 2004;136(2):426-430. PMID 15300210
- Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, et al. Efecto de la analgesia epidural en pacientes con fracturas costales traumáticas: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios. ¿Puede J Anaesth ? 2009;56(3):230-242. PMID 19247744
- Duch P, Moller MH. Analgesia epidural en pacientes con fracturas costales traumáticas: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Acta Anesthesiol Scand . 2015. PMID 25683770
- Todd SR, McNally MM, Holcomb JB y col. Una vía clínica multidisciplinaria disminuye la morbilidad y mortalidad infecciosa asociada a fracturas costales en pacientes traumatizados de alto riesgo. Soy J Surg . 2006;192(6):806-811. PMID 17161098
Créditos de imagen: 1 , 2 y 3 derivados de la referencia [1]
Información del autor
El post Fracturas de costillas en adultos mayores: ¿cuál es el problema? apareció por primera vez en ALiEM .