Una mujer de 54 años con antecedentes médicos de diabetes acudió al Departamento de Emergencias (DE) para una evaluación de falta de respuesta. Su cónyuge encontró que la paciente no respondía y señaló que se había saltado varias dosis de insulina en los últimos días. EMS observa que el glucómetro indica "ALTO" en la punción en el dedo. El paciente permanece sin responder al momento de la presentación y no puede aportar más antecedentes.
Signos Vitales: PA 148/105; HR 120; RR 24; Oximetría de pulso 98% en aire ambiente; Temperatura 97,7°F
Constitucional: el paciente tiene obesidad mórbida, no responde y tiene apariencia tóxica.
Cardiovascular: Ritmo regular con taquicardia. Ningún murmullo.
Pulmonar: El esfuerzo pulmonar es normal. Pulmones limpios a la auscultación bilateral.
Abdomen: El abdomen es blando y no distendido. No se puede evaluar la sensibilidad debido a la falta de respuesta.
Piel: Fría, pálida, moteada. Gran herida gangrenosa, supurante y maloliente en la parte proximal del muslo izquierdo. Se observa piel negra, necrótica y maloliente sobre la parte inferior izquierda del abdomen y la parte superior del muslo izquierdo.
Neurológico: No responde. GCS 3.
Recuento de glóbulos blancos (WBC): 20,5
Panel metabólico integral (CMP): K 5,8; Cr 2,06; BOLLO 86; Glucosa >600
Gasometría venosa (VBG): pH<7; lactato 3,4; bicarbonato 7
Estas fotografías muestran la Gangrena de Fournier avanzada, una forma de fascitis necrotizante localizada en los genitales, el perineo o la región perianal. La rápida participación de nuestros colegas quirúrgicos es crucial, ya que estos pacientes no se recuperarán sin el desbridamiento de los tejidos afectados. Se puede iniciar una reanimación agresiva con líquidos y antibióticos de amplio espectro después de realizar una consulta quirúrgica.
Este paciente presentó evidencia visual impresionante de enfermedad avanzada, incluida equimosis grave, pero nuestra sospecha clínica debe ser alta ya que la enfermedad de Fournier progresa rápidamente y conlleva una alta tasa de mortalidad (puede ser superior al 30%). Los primeros síntomas son dolor genital o perineal que puede estar asociado con picazón, letargo o fiebre. El mayor hallazgo del examen a tener en cuenta es "dolor desproporcionado con respecto al examen", ya que hasta el 40% de estos pacientes pueden presentarse sin síntomas localizados. La enfermedad avanzada, como se observa en este paciente, puede presentarse con crepitación y equimosis grave del tejido afectado. También se descubrió que esta paciente padecía CAD, como lo demuestran los hallazgos de laboratorio. Este caso debe servir como recordatorio de que es vital realizar un examen cutáneo adecuado en pacientes que presentan hiperglucemia. Finalmente, en este caso, el paciente fue intubado para proteger las vías respiratorias y comenzó a tomar vasopresores para apoyo cardiovascular en el contexto de un shock séptico. Sufrió un paro por VTac y fue desfibrilada con éxito antes de descompensarse aún más y volverse asistólica.
Puntos para llevar a casa
- La primera tarea después de un diagnóstico sospechoso de gangrena de Fournier es contactar con su servicio de cirugía para evaluación y desbridamiento emergente en el quirófano (dependiendo de su institución, puede ser cirugía general, urología o ambas). Una vez que su paciente esté en el camino hacia el tratamiento definitivo, puede comenzar la administración intensiva de líquidos y antibióticos de amplio espectro (se necesita cobertura para grampositivos, gramnegativos y anaeróbicos).
- La Gangrena de Fournier es un diagnóstico clínico. Las imágenes pueden ayudar en casos atípicos o dudosos, pero nunca deben retrasar la evaluación y el tratamiento quirúrgico. La crepitación y el tejido equimótico son hallazgos muy tardíos; Tienen alta sospecha clínica en pacientes hospitalizados con signos de hinchazón, eritema y dolor.
- Shyam DC, Rapsang AG. Gangrena de Fournier. Cirujano. 2013 agosto; 11 (4): 222-32. doi: 10.1016/j.surge.2013.02.001. Publicación electrónica del 8 de abril de 2013. PMID: 23578806.
- Ustin JS, Malangoni MA. Infecciones necrotizantes de tejidos blandos. Medicina de cuidados críticos. 2011 septiembre;39(9):2156-62. doi: 10.1097/CCM.0b013e31821cb246. Errata en: Crit Care Med. 2011 noviembre;39(11):2592. Error de dosificación en el texto del artículo. PMID: 21532474.
- Harbrecht BG, Nash NA. Infecciones necrotizantes de tejidos blandos: una revisión. Infección quirúrgica (Larchmt). Octubre de 2016; 17(5):503-9. doi: 10.1089/sur.2016.049. Publicación electrónica del 2 de agosto de 2016. PMID: 27483003.
- Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, gangrena de Dasgupta P. Fournier. Una revisión clínica. Arco Ital Urol Androl. 5 de octubre de 2016;88(3):157-164. doi: 10.4081/aiua.2016.3.157. PMID: 27711086.
- Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Fascitis necrotizante: conceptos actuales y revisión de la literatura. J Am Coll Surg. Febrero de 2009;208(2):279-88. doi: 10.1016/j.jamcollsurgi.2008.10.032. Publicación electrónica del 12 de diciembre de 2008. PMID: 19228540.
- Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. editores. Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa, 9e. McGraw Hill; 2020. págs.592-593.
Información del autor
La publicación Serie de imágenes clínicas de SAEM: una erupción que no querrá perderse apareció por primera vez en ALiEM .
