Antecedentes: Las caídas son la causa más común de mortalidad traumática en pacientes geriátricos. Cada año, aproximadamente 1/3 de los adultos mayores de 65 años que viven en comunidades sufren caídas. Más de 80 años, la incidencia aumenta a casi la mitad ( Carpenter 2014 ). De los pacientes ingresados en el hospital por lesiones resultantes de una caída, el 33% morirá dentro del año ( Masud 2001 ). El médico de urgencias tiene la tarea de evaluar y tratar rápidamente a estos pacientes, así como la responsabilidad simultánea de identificar aquellos pacientes con riesgo de caídas recurrentes e intervenir sobre los factores de riesgo modificables. La Sociedad Estadounidense de Geriatría, los Centros para el Control de Enfermedades y el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia recomiendan que los proveedores de cuidados intensivos evalúen el riesgo de caídas recurrentes.
Evaluación del Departamento de Emergencias:
La evaluación y el tratamiento del paciente lesionado por caída deben seguir las enseñanzas estándar sobre traumatología, ya que los pacientes geriátricos pueden sufrir todo el espectro de lesiones traumáticas: son comunes lesiones en la cabeza, laceraciones, fracturas de cadera, muñeca, tobillo y húmero. Las fracturas costales y las contusiones pulmonares se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad en las poblaciones de personas mayores ( Bergeron 2003 ). Cuando sea posible, se debe determinar la causa de la caída. El síncope y las convulsiones deben permanecer como diferencial para todos los pacientes sin antecedentes claros de una simple caída mecánica y, a menudo, pueden ser difíciles de excluir, lo que obliga a un estudio más extenso en caso de duda. En aquellos pacientes en los que se determina que han sufrido una caída puramente mecánica, se deben considerar los factores subyacentes, incluidos desequilibrios electrolíticos o infecciones ocultas como infecciones urinarias, interacciones con medicamentos e impedimentos mecánicos como alfombras sueltas en toda la casa o malas condiciones. Encendiendo.
Es bien sabido que la hiponatremia leve se asocia con caídas, inestabilidad y déficit de atención ( Renneboog 2006 ). En un estudio de cohorte prospectivo, se encontró que el 15% de las personas mayores de la comunidad tenían hiponatremia leve, lo que aumentaba su probabilidad de sufrir una caída más de 8 veces ( Gunathilake 2013 ). Los pacientes con afecciones como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, enfermedad renal crónica o insuficiencia renal, o antecedentes de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar hiponatremia y pueden beneficiarse de las pruebas de electrolitos en caso de emergencia. departamento (Rittenhouse 2015 ). Dada la prevalencia de hiponatremia crónica y la dificultad para detectarla según los antecedentes y el examen físico, se justifica un umbral bajo para las pruebas de electrolitos de rutina en esta población.
Medicamentos:
Los Criterios de Beers, también conocidos como Lista de Beers, fueron creados originalmente en 1991 y actualizados por última vez en 2015 por la Sociedad Estadounidense de Geriatría. Es una lista de medicamentos potencialmente inapropiados que deben evitarse en adultos mayores de 65 años. Se ha descubierto que el uso de los medicamentos enumerados en la Lista de Beers está asociado con malos resultados de salud, incluyendo confusión, caídas y mortalidad ( Consejo 2015 ). La Lista de Beers es exhaustiva y, en ocasiones, parece incluir casi todos los medicamentos que tenemos en nuestro arsenal, pero los medicamentos enumerados en los Criterios de Beers están ahí por diferentes razones: mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, mayor riesgo de accidente cerebrovascular, etc., y mientras No es práctico memorizar la lista completa (a la que puede acceder aquí), pero hay un “top 5” en el que vale la pena centrarse, ya que se recuerdan fácilmente y son responsables de una preocupante mayoría de caídas relacionadas con la polifarmacia en personas mayores.
Herramientas de evaluación de riesgos para la prevención de caídas:
Ninguna herramienta ha sido validada para su uso en el departamento de emergencias; sin embargo , de los muchos factores medidos en una revisión sistemática, se identificaron cuatro como predictores independientes de deterioro funcional y caídas repetidas: uso ocasional de una ayuda para caminar, tomar más de cinco medicamentos por día, la necesidad de ayuda en las AVD antes de la lesión y la evaluación global del riesgo de deterioro funcional por parte del médico ( Sirois 2013 ). Una revisión histórica ampliamente discutida en la comunidad FOAM poco después de su publicación (ver discusión en The Skeptic's Guide to EM, aquí ) sugirió que, si bien la medicina basada en evidencia aún tiene que identificar métodos precisos para predecir qué personas mayores sufrirán caídas en los meses posteriores a una disfunción eréctil visita, el uso de un instrumento de decisión clínica como la regla de Carpenter, derivada de adultos que viven en la comunidad para la prevención primaria de caídas ( Carpenter 2009 ) o la regla de Tiedemann , derivada de pacientes del servicio de urgencias para la prevención secundaria de caídas ( Tiedemann 2010 ) puede ayudar a identificar aquellos en riesgo de sufrir una caída ( Carpenter 2014 ).
En última instancia, si bien no hay datos que respalden que intervenir sobre factores de riesgo de caídas modificables tenga algún beneficio orientado al paciente, eso es una función de la escasez de literatura y no se debe a evidencia de ineficacia. Ciertamente, la carga de enfermedad, el valor aparente de la eficacia y el bajo costo de la intervención sugerirían que cualquier esfuerzo más allá del status quo es simplemente una buena medicina.
Herramienta de evaluación de riesgos Tiedemann 2010
Resumen y recomendaciones:
Las caídas son un evento importante en la vida de una persona mayor y ofrecen el potencial de una morbilidad y mortalidad significativas. El 15% de las personas mayores evaluadas y dadas de alta del departamento de emergencias con lesiones menores por una caída sufrirán un deterioro funcional a los 3 meses: dificultades con las actividades de la vida diaria, el aseo, el baño y la continencia. El 33% volverá a caer en los próximos 6 meses. En el caso del paciente que recibe el alta del departamento de emergencias, considere esta breve lista de verificación, que potencialmente puede marcar una gran diferencia.
- Evaluar la marcha, el equilibrio y la movilidad.
- Realice una conciliación de medicamentos y esté atento al “Top 5”.
- Considere la posibilidad de realizar pruebas de electrolitos en pacientes con riesgo de hiponatremia.
- Proporcionar educación e información al paciente sobre la prevención secundaria de caídas.
Pensamientos de Chris Carpenter sobre la prevención de caídas:
¡¡¡Gracias por abordar el tema de las caídas geriátricas!!!
Me gusta la reseña. Es una vista de 30,000 pies, pero probablemente mucho más de lo que la mayoría de los médicos de urgencias piensan sobre el manejo más allá de las lesiones relacionadas con las caídas. Lucho con la misión de EM por muchas cosas, pero realmente creo que trabajar de manera proactiva para prevenir futuras caídas es una cuestión de autoconservación porque si vuelven a caer, volverán a nuestro ya abarrotado servicio de urgencias, por lo que prevenir la caída es una victoria. -ganar para nosotros y el paciente.
Referencias:
- Carpintero, Christopher R., et al. "Predicción de caídas geriátricas después de un episodio de atención en el departamento de emergencias: una revisión sistemática". Medicina de emergencia académica 10 (2014): 1069-1082. PMID 25293956
- Masud, Tahir y Robert O. Morris. "Epidemiología de las caídas". Edad y envejecimiento 30 (2001): 3-7. PMID: 11769786
- Bergeron, Eric y col. "Los pacientes de edad avanzada con traumatismos y fracturas de costillas tienen un mayor riesgo de muerte y neumonía". Revista de cirugía de trauma y cuidados intensivos 3 (2003): 478-485. PMID: 12634526
- Renneboog, Benoît y col. "La hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y déficit de atención". La revista americana de medicina 1 (2006): 71-e1. PMID: 16431193
- Gunathilake, Roshan y otros. "La hiponatremia leve se asocia con deterioro cognitivo y caídas en personas mayores que viven en la comunidad". Revista de la Sociedad Estadounidense de Geriatría 10 (2013): 1838-1839. PMID: 24117308
- Rittenhouse, Katelyn J., et al. "La hiponatremia como predictor de caídas en una población de trauma geriátrico". Lesión 1 (2015): 119-123. PMID: 25065652 Counsell, Steven R. “Los criterios de AGS Beers actualizados en 2015 ofrecen una guía para un uso más seguro de medicamentos entre los adultos mayores”. Revista de enfermería gerontológica 41.11 (2015): 60. PMID: 1231233
- Counsell, Steven R. "Los criterios de AGS Beers actualizados en 2015 ofrecen una guía para un uso más seguro de medicamentos entre los adultos mayores". Revista de enfermería gerontológica 11 (2015): 60. PMID: 26958668
- Sirois, Marie‐Josée, et al. "Incidencia acumulada de deterioro funcional después de lesiones menores en personas canadienses mayores previamente independientes en el departamento de emergencias". Revista de la Sociedad Estadounidense de Geriatría 10 (2013): 1661-1668. PMID: 24117285
- Carpintero, Christopher R., et al. "Identificación de factores de riesgo de caídas en pacientes adultos mayores del departamento de emergencias". Medicina de emergencia académica 16.3 (2009): 211-219. PMID: 19281493
- Tiedemann, Anne, Stephen R. Lord y Catherine Sherrington. "El desarrollo y validación de una breve herramienta de evaluación del riesgo de caídas basada en el desempeño para su uso en atención primaria". Revistas de Gerontología Serie A: Ciencias biológicas y ciencias médicas (2010): glq067. PMID: 20522529
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami ) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación Prevención secundaria de caídas en pacientes geriátricos apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
