SENIOR-NSTEMI: ¿Deberían los pacientes de edad avanzada con NSTEMI recibir atención invasiva?

Antecedentes: El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) se define como una lesión coronaria aguda que produce isquemia e infarto de miocardio. El diagnóstico se realiza según la presentación clínica y los cambios no específicos del electrocardiograma (ECG), incluida la depresión del segmento ST, las inversiones de la onda T u otros hallazgos no específicos. ¹ Según datos del NHS, la mayoría de los pacientes con NSTEMI tienen 70 años o más. ² Esto, junto con el creciente envejecimiento de la población, plantea la pregunta: ¿cuál es el mejor tratamiento en pacientes de 80 años o más con NSTEMI?

Estudios anteriores han intentado evaluar el mejor enfoque para los pacientes de edad avanzada con NSTEMI, pero la edad media de los pacientes fue de 66 años y pocos pacientes mayores de 80 años dejaron pocos datos para extrapolar estos resultados a esta edad de población específica. ³ La mejor manera de obtener datos para responder preguntas clínicas es a través de ensayos prospectivos aleatorios y hay un próximo ensayo para responder específicamente a esta pregunta; no se espera que SENIOR-RITA (nombre atractivo) complete la inscripción antes de 2029. Mientras tanto, , este ensayo (SENIOR-NSTEMI) se realizó para proporcionar más datos sobre el mejor tratamiento de pacientes mayores de 80 años con NSTEMI.

Artículo: Kaura A et al. Manejo invasivo versus no invasivo de pacientes mayores con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (SENIOR-NSTEMI): un estudio de cohorte basado en datos clínicos de rutina. Lancet 2020. PMID: 32861307 ⁴ [ Abrir en Leído por QxMD ]

Pregunta clínica: En pacientes ≥ 80 años con IMSEST, ¿una estrategia invasiva o no invasiva se asocia con una mejor mortalidad?

Que hicieron:

• Estudio de cohorte retrospectivo realizado en 5 hospitales colaboradores en el Reino Unido
• Se comparó a los pacientes que recibieron tratamiento invasivo para NSTEMI dentro de los 3 días posteriores al pico de troponina con aquellos que no recibieron tratamiento invasivo.
• Estadísticas avanzadas para dar cuenta del sesgo de inmortalidad:
  • Sesgo de inmortalidad ⁵ : el período de seguimiento es demasiado corto para que se produzca el criterio de valoración o la muerte.
    • Ejemplo: Los pacientes que murieron antes de recibir atención invasiva por NSTEMI se clasificaron en el grupo no invasivo a pesar de que pudieron haber recibido atención invasiva si sobrevivieron el tiempo suficiente para recibirla.
  • Los pacientes que murieron dentro de los 3 días posteriores a la medición máxima de troponina fueron inicialmente excluidos y luego incluidos por separado.
    • Se excluyeron los pacientes que se encontraban en los extremos de riesgo demasiado bajo y riesgo demasiado alto (percentil ¹⁰ ).
    • Se creó el gráfico de Kaplan-Meier para mostrar el riesgo acumulado de mortalidad e ingreso por insuficiencia cardíaca en cada grupo.
      • Ponderado por probabilidad inversa de tratamiento para estimar el riesgo
    • Luego, los pacientes fueron reincluidos en el estudio basándose en un análisis de intención de tratar.
      • Los que murieron dentro de los 3 días posteriores al pico de troponina fueron asignados aleatoriamente al grupo invasivo o no invasivo según el puntaje de propensión.

 Resultados:

• Primario: mortalidad por todas las causas
• Secundario: Número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca durante el seguimiento

Inclusión:

• 80 años o más
• Diagnóstico de IAMSEST

Exclusión:

• Pacientes con otra enfermedad aguda que resulte en un posible desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno, es decir, otra razón para un nivel elevado de troponina.
• Percentil 10 ^por debajo del puntaje de propensión (muy probable que reciba tratamiento no invasivo)
• Percentil ⁹⁰ por encima del puntaje de propensión (muy probable que reciba tratamiento invasivo)

Resultados:

• 1976 pacientes incluidos en el análisis.
  • Edad media de 86 años.
    • Se miró más allá de los más frágiles y sanos mediante puntuación de propensión (375 pacientes)
    • Pacientes excluidos que murieron dentro de los 3 días posteriores al pico de troponina (101 pacientes)
  • 1500 pacientes incluidos en el análisis
    • 56% invasivo vs 44% no invasivo
    • El 41% de los pacientes murieron durante la mediana de seguimiento de 3 años.
  • Resultado primario: mortalidad a 5 años (probabilidad inversa del tratamiento ponderada en gráficos de Kaplan-Meier)
    • 36% en el grupo de cuidados invasivos
    • 55% en el grupo de atención no invasiva
    • HR: 0,68 (IC del 95%: 0,55 a 0,84)
  • Resultado secundario: ingreso por insuficiencia cardíaca (probabilidad inversa de tratamiento ponderada en gráficos de Kaplan-Meier)
    • 14% en el grupo de cuidados invasivos
    • 19% en el grupo de atención no invasiva
    • RR 0,67 (IC del 95%: 0,48 a 0,93)

Fortalezas:

• Este es el estudio más grande que intenta evaluar el mejor enfoque para pacientes de edad avanzada (de 80 años o más) con NSTEMI
• Análisis estadístico sólido para ajustar el sesgo del tiempo inmortal al estudiar una población que envejece
• Un análisis estadístico sólido para comparar la puntuación de propensión de los pacientes en los grupos invasivo y no invasivo para determinar el beneficio potencial del tratamiento invasivo versus no invasivo del NSTEMI.

Limitaciones:

• Al ser un estudio retrospectivo, sólo podemos inferir asociaciones y no causales relacionadas con el manejo invasivo del IAMSEST en pacientes de edad avanzada. El SENIOR-RITA en curso aleatorizará prospectivamente a pacientes de 75 años o más con NSTEMI a un tratamiento invasivo o no invasivo.
• Aunque un análisis estadístico sólido y el emparejamiento por puntuación de propensión pueden ayudar a emparejar los grupos por igual, seguirán existiendo confusión. A pesar de que se incluyeron 70 posibles variables de confusión, hay algunas características de los pacientes que no pueden tenerse en cuenta en estos análisis y sin un ensayo prospectivo aleatorio adecuado. Como resultado de esto, seguirá existiendo un sesgo de selección en los grupos invasivos y no invasivos.
  • Los pacientes del grupo invasivo eran más jóvenes (85,3 frente a 86,9 años), tenían una tasa más alta de infarto de miocardio previo (76% frente a 56%) y una tasa general más alta de factores de riesgo cardíaco, incluida la hipertensión (62% frente a 54%). , hipercolesterolemia (42% frente a 30%), consumo de tabaco (36% frente a 18%) y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca (16% frente a 7%)
  • Los pacientes del grupo no invasivo tuvieron tasas más altas de enfermedad renal, incluida insuficiencia renal aguda (9% frente a 5%), infección del tracto urinario (7% frente a 3%), así como tasas más altas de enfermedad respiratoria, incluida enfermedad pulmonar intersticial (3 % frente a 0,8%), neumonía (9% frente a 5%) e insuficiencia respiratoria (3% frente a 1%)
• Hay otros problemas médicos peligrosos inherentes a tener más de 80 años, incluido el cáncer, que contribuyen a la mortalidad en este grupo de edad.
• Este estudio analiza la mortalidad por todas las causas y no aborda la mortalidad específicamente relacionada con la patología cardíaca.
• Este estudio se realizó en el Reino Unido y, aunque los sistemas de salud y los pacientes son similares, esto siempre debe tenerse en cuenta al intentar extrapolar los datos a una población de pacientes en los Estados Unidos.

Discusión:

Las directrices europeas actuales establecen "evidencia contradictoria y/o una divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia del tratamiento o procedimiento dado", pero el "peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia". Al intentar evaluar los datos de un nuevo ensayo, debemos ver dónde encajan en lo que ya sabemos sobre un tema. Desafortunadamente, no hay muchos datos sobre el tratamiento de pacientes ancianos con NSTEMI. Los pocos ensayos que analizan esta cuestión se abordan brevemente a continuación.

El estudio After Eighty ⁶ fue un estudio abierto que analizó el resultado compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, necesidad de revascularización y muerte entre 2010 y 2014 en Noruega. El tiempo medio de seguimiento fue de 1,53 años. Este estudio demostró que el 40,6 % (de 229 pacientes) en el grupo invasivo alcanzó el resultado primario en comparación con el 61,5 % (de 228 pacientes) en el grupo no invasivo. Las limitaciones de este estudio incluyen su pequeño tamaño y su metodología abierta. Este estudio evaluó las complicaciones hemorrágicas y determinó que no había diferencias entre los dos grupos.

El ensayo aleatorizado Italian Elderly ACS Trial ⁷ de pacientes de 75 años o más con NSTEMI a un grupo inicial invasivo o no invasivo. El resultado primario fue similar al del estudio After Eighty e incluyó infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, repetición de la estancia hospitalaria por enfermedad coronaria y hemorragia grave. Se aleatorizaron 313 pacientes. Este estudio demostró el resultado primario en el 27,9% del grupo invasivo y el 34,6% del grupo no invasivo al año. Las limitaciones de este estudio incluyen su pequeño tamaño.

El análisis post hoc del TATICS-TIMI 18 ⁸ demostró una combinación de mortalidad a los 6 meses, IM no fatal, rehospitalización, accidente cerebrovascular y complicaciones hemorrágicas en el 10,8% del grupo invasivo en comparación con el 21,6% del grupo no invasivo para pacientes de edad avanzada. 75 años y más. Este ensayo demostró un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes de 75 años o más, 16,5% frente a 6,5%. De los pacientes menores de 65 años, no hubo diferencias en los resultados, 6,1% en el grupo invasivo y 6,5% en el grupo no invasivo. Debido a la naturaleza post hoc de este ensayo, los resultados solo deben generar hipótesis, pero esto aborda los posibles daños de la intervención en comparación con los beneficios.

Según los datos de este estudio, el tratamiento invasivo de pacientes de 80 años o más se asocia con una menor mortalidad y un menor riesgo de ingreso al hospital. Sin un estudio prospectivo, aleatorio y controlado, estos son los mejores datos para ayudarnos a determinar el tratamiento óptimo de los pacientes de edad avanzada con NSTEMI.

Mientras tanto, es importante ver cómo este ensayo encaja en lo que ya sabemos sobre el tratamiento del NSTEMI según el estudio After Eighty, Italian Elderly ACS Trials, análisis post-hoc del ensayo TATICS-TIMI 18. Según los resultados de estos estudios y el estudio SENIOR-NSTEMI, parece haber una tendencia hacia una mejora de la mortalidad en el tratamiento invasivo de pacientes de edad avanzada. Al determinar la mejor gestión, siempre debemos incluir los daños potenciales. Las tasas de sangrado en este estudio fueron: 5,0% en el grupo invasivo y 4,7% en el grupo no invasivo con un índice de riesgo ajustado de 0,93 (IC del 95%: 0,52 a 1,65), p = 0,801. Hubo una asociación de un aumento de hemorragias graves en el análisis post hoc del ensayo TATICS-TIMI en comparación con el grupo de tratamiento invasivo, pero no hubo diferencias en el ensayo After Eighty.

Conclusión del autor: “Sobre la base de datos clínicos recopilados de forma rutinaria en cinco centros terciarios del Reino Unido, encontramos que el tratamiento invasivo en pacientes de 80 años o más con NSTEMI se asoció con un 32% menos de mortalidad, en comparación con el tratamiento no invasivo. La ventaja de supervivencia que otorga el tratamiento invasivo podría extenderse a pacientes de 80 años o más con NSTEMI”.

Punto clínico para recordar: hubo una asociación entre tasas más altas de supervivencia a los 5 años y menos ingresos posteriores por insuficiencia cardíaca en pacientes de edad avanzada (≥ 80 años de edad) que fueron diagnosticados con un NSTEMI y se sometieron a un tratamiento invasivo en comparación con un paciente no tratado. abordaje invasivo.

Publicación invitada por:

Referencias:

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Guía de la AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST: un informe del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón. J. Am Coll Cardiol. IDPM: 25249585 ; PMCID: PMC4676081
2. Proyecto de Auditoría Nacional de Isquemia Miocárdica. Cómo atiende el NHS a los pacientes con ataque cardíaco. Informe público anual de abril de 2016 a marzo de 2017. Londres: Instituto Nacional de Investigación de Resultados Cardiovasculares, 2018. [ El enlace está AQUÍ ]
3. Sinclair H, Kunadian V. Revascularización coronaria en pacientes mayores con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Corazón PMID: 26740483
4. Kaura A et al. Manejo invasivo versus no invasivo de pacientes mayores con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (SENIOR-NSTEMI): un estudio de cohorte basado en datos clínicos de rutina. Lanceta. 2020. PMID: 32861307 ; PMCID: PMC7456783 [ Abrir en Leído por QxMD ]
5. Lévesque LE, Hanley JA, Kezouh A, Suissa S. Problema del sesgo del tiempo inmortal en estudios de cohortes: ejemplo del uso de estatinas para prevenir la progresión de la diabetes. BMJ. 2010. PMID: 20228141 .
6. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. Estrategia invasiva versus conservadora en pacientes de 80 años o más con infarto de miocardio sin elevación del ST o angina de pecho inestable (estudio After Eighty): un ensayo controlado aleatorio abierto. Lanceta 2016. PMID: 26794722
7. Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, et al. Tratamiento temprano agresivo versus inicialmente conservador en pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: un ensayo controlado aleatorio. JACC Cardiovasc Interv 2012. PMID: 22995877
8. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, et al. El efecto del tratamiento invasivo temprano de rutina sobre el resultado de pacientes de edad avanzada con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Ann Intern Med 2004. PMID: 15289215

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

El post SENIOR-NSTEMI: ¿Deberían los pacientes ancianos con NSTEMI recibir atención invasiva? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .