¿Debería Bed Up Head Elevated (BUHE) ser la nueva posición estándar para RSI en el servicio de urgencias?

Antecedentes: aunque la posición estándar para la intubación es en decúbito supino en posición de olfateo, ha habido literatura reciente en la última década que eleva la cabecera de la cama a 25 a 30 grados puede ser una configuración preferible para la laringoscopia directa debido a una mejor visión de la laringe y Reducción de complicaciones de las vías respiratorias. Estos estudios se han realizado en múltiples entornos y poblaciones de pacientes, incluido el entorno prehospitalario, el departamento de urgencias y el quirófano (para casos electivos). Además, la laringoscopia videoasistida ha sido una innovación relativamente reciente en el manejo de las vías respiratorias: el primer videolaringoscopio producido comercialmente estuvo disponible en 2001. De manera similar, esta tecnología se ha estudiado en múltiples entornos, incluidos el departamento de emergencias y el quirófano. Tanto la laringoscopia directa con cabeza elevada como la laringoscopia videoasistida se han estudiado con una variedad de resultados que incluyen la tasa de éxito del primer paso, el tiempo hasta la intubación y las tasas de mortalidad. Sin embargo, a pesar de que la laringoscopia videoasistida es cada vez más omnipresente, sus limitaciones incluyen un alto coste y la posibilidad de que se dañen los componentes. Ambas innovaciones en intubación (laringoscopia videoasistida y elevación de la cabecera de la cama) siguen siendo debatidas en el campo de la medicina de emergencia.

Que hicieron :

• Ensayo unicéntrico, aleatorizado, controlado, simple ciego y de no inferioridad en Malasia
• Entorno de quirófano en pacientes I a III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (n = 138) sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general con intubación endotraqueal
• La anestesia se indujo con preoxigenación hasta alcanzar un ETO2 del 85%, seguido de fentanilo IV 2 µg/kg y propofol IV 2–3 mg/kg seguido de rocuronio IV 0,5–1,2 mg/kg o atracurio IV 0,5 mg/kg
• Se obtuvo una laringoscopia directa inicial en posición supina para olfatear, luego se comparó la laringoscopia directa usando una hoja Macintosh (tamaño 3 o 4) con la cabeza elevada de 25 a 30 grados con la laringoscopia videoasistida usando una hoja hiperangulada en posición supina para olfatear.

Posicionamiento y definiciones del paciente :

• Los pacientes del grupo BUHE se colocaron en la posición BUHE, que se logró rompiendo la mesa de operaciones en la articulación de la cadera y elevando la cabecera de la cama entre 20° y 30°, siendo el punto final la alineación horizontal entre el meato acústico externo del paciente y ángulo esternal.
• Una puntuación POGO del 100% se refiere a la visualización de toda la apertura glótica desde la comisura anterior de las cuerdas vocales hasta la escotadura interaritenoidea. Una puntuación POGO del 0% se refiere a que no se visualizan las estructuras laríngeas.
• El sistema de clasificación de Cormack-Lehane tiene cuatro categorías: vista completa de la glotis, vista parcial de la glotis, vista de la epiglotis pero no la glotis y vista ni de la glotis ni de la epiglotis.
• El tiempo requerido para la intubación (TRI) se midió en segundos, desde el momento en que la punta de la hoja del laringoscopio pasa a través de los incisivos hasta el primer EtCO2 detectado, por un anestesiólogo independiente que no participó en el estudio.
• El fracaso de la intubación se definió como fracaso después de 3 intentos.
• La hipoxia se definió como SpO2 <92%, mientras que la hipotensión se definió como PAM <60 mm Hg.

Resultados :

• Primario : exposición laríngea medida por la puntuación del porcentaje de apertura glótica (POGO).
• Secundario :
  • Clasificación de Cormack-Lehane
  • Tiempo necesario para la intubación, medido por el tiempo desde que el laringoscopio pasa por los dientes hasta que se detecta el CO2 al final de la espiración.
  • Número de intentos de intubación
  • Necesidad de complementos para las vías respiratorias
  • Necesidad de manipulación laríngea externa.
  • Esfuerzo subjetivo durante la intubación clasificado de 0 a 10
  • Complicaciones de la intubación (p. ej., hipotensión, hipoxia, intubación esofágica)

Criterios de inclusión :

• Edad 18-75
• Someterse a cirugía electiva bajo anestesia general con intubación endotraqueal.
• Clasificación I a III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA)

Criterio de exclusión :

• Historia de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad respiratoria.
• Índice de masa corporal (IMC) >35
• Pacientes que requieren inducción de secuencia rápida.
• Pacientes con obstrucción de las vías respiratorias.
• Pacientes con apertura bucal pequeña.
• Contraindicación para la extensión del cuello.

Resultados :

• Utilizando un margen de no inferioridad de −15 % para la diferencia en las puntuaciones POGO entre la laringoscopia videoasistida y la laringoscopia directa con la cabeza elevada, se encontró que la laringoscopia directa con la cabeza elevada no era inferior a la laringoscopia directa con la cabeza elevada. laringoscopia.
• Las puntuaciones medias de POGO para la laringoscopia directa con la cabeza hacia arriba no fueron significativamente diferentes de las de la laringoscopia videoasistida (80,14 +/- 22,03 y 86,45 +/- 18,83 respectivamente), p = 0,073.
• Tanto la laringoscopia videoasistida como la laringoscopia directa con la cabeza elevada proporcionaron una mejor visualización de la glotis en comparación con la laringoscopia directa en decúbito supino.
  • Para la laringoscopia videoasistida, la puntuación POGO media aumentó de 55,80 +/- 30,54 (DE) a 86,45 +/- 18,83 en comparación con la laringoscopia directa en posición supina inicial.
  • Para la laringoscopia directa con la cabecera elevada, la puntuación POGO media aumentó de 54,35 +/- 32,04 (DE) a 80,14 +/- 22,03 en comparación con la laringoscopia directa en posición supina inicial.

• La laringoscopia asistida por video tomó un promedio de 8 segundos más que la laringoscopia directa con la cabeza elevada, medido por el tiempo desde que el laringoscopio pasa por los dientes hasta que el CO2 al final de la espiración es detectable.
• No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en otros resultados secundarios, incluido el número de intentos de intubación, la hipoxia o la intubación esofágica.
• El análisis de subgrupos post hoc de los pacientes con una puntuación de Cormack-Lehane de 3 (pacientes en los que se visualizó la epiglotis pero no la apertura de la glótica) encontró que tanto la laringoscopia videoasistida (n = 11) como la laringoscopia con la cabeza elevada la laringoscopia directa (n = 12) tuvo una mejor visualización de la glotis en comparación con la laringoscopia directa en posición supina. Este era un subgrupo muy pequeño de pacientes que tradicionalmente se considerarían una intubación difícil, ya que 40 pacientes ya habían sido seleccionados según criterios de exclusión antes de la aleatorización.

Fortalezas :

• Este fue el primer estudio que comparó la laringoscopia videoasistida con la laringoscopia con la cabeza elevada.
• A ambos grupos se les realizó la inducción de la anestesia de manera similar.
• Todos los investigadores tenían >5 años de experiencia en el campo de la anestesia y los cuidados intensivos.
• Los investigadores que evaluaron la exposición laríngea en el SSP inicial estaban cegados a la exposición laríngea en los grupos de tratamiento, y viceversa, al documentar la exposición laríngea por separado.
• El estudio utilizó un análisis por intención de tratar, que reduce el posible sesgo introducido por violaciones cruzadas y del protocolo. Sin embargo, no hubo cruce en este estudio, por lo que un análisis por protocolo habría dado como resultado los mismos hallazgos.
• En esencia, los pacientes sirvieron como sus propios controles para evaluar si la laringoscopia videoasistida en decúbito supino es mejor que la laringoscopia directa en decúbito supino y si la laringoscopia directa con la cabeza elevada es mejor que la laringoscopia directa en decúbito supino.
• Se utilizó la corrección de Bonferroni para controlar las comparaciones múltiples para la prueba de superioridad, que es un método conservador para controlar las comparaciones múltiples al disminuir de hecho el nivel de significancia según el número de comparaciones. Sin embargo, esto aumenta la probabilidad de falsos negativos.

Limitaciones :

• El estudio fue un estudio de no inferioridad, que tal vez no fue el diseño correcto. Esto se analiza con más detalle en la sección de discusión a continuación.
• Al registrar el ensayo, los resultados coprimarios fueron la puntuación POGO y el tiempo hasta la intubación. En el informe del estudio, el único resultado primario fue la puntuación POGO, mientras que el tiempo hasta la intubación fue un resultado secundario. La puntuación de Cormack-Lehane no se mencionó al registrar el ensayo, pero fue un resultado secundario en el informe. El traumatismo de las vías respiratorias se incluyó como resultado secundario al registrar el ensayo, pero no se mencionó en la sección de resultados. Dado que las vías respiratorias de los pacientes fueron manipuladas dos veces, una para la laringoscopia en posición supina inicial y otra con el método de tratamiento, estos datos serían particularmente interesantes.
• Sólo una persona realizó las intubaciones. Las diferencias en las puntuaciones POGO podrían haberse debido a que los dos médicos que determinaron las puntuaciones POGO iniciales fueron más generosos con sus puntuaciones que el médico que determinó la puntuación POGO durante la intubación. Además, la familiaridad individual con la laringoscopia videoasistida es una amenaza potencial para la validez externa.
• Este estudio se realizó en el quirófano en pacientes sometidos a anestesia para cirugías electivas y es posible que los resultados no sean generalizables al departamento de urgencias, por ejemplo, en vías respiratorias obstruidas por sangre o vómito, u otras vías respiratorias difíciles.
• El estudio comparó la hoja de laringoscopia hiperangulada asistida por video con una hoja Macintosh tradicional. Sin embargo, una comparación de un blade Macintosh en ambos grupos quizás hubiera sido una mejor comparación debido a que se eliminaron las diferencias en la geometría del blade.

Discusión :

• Los estudios de no inferioridad se utilizan para comparar una terapia estándar con una terapia nueva porque sus características serían de alguna manera preferibles dado que ambos resultados fueran iguales (por ejemplo, el medicamento nuevo es más barato que el medicamento estándar). Es posible que se haya elegido el diseño de no inferioridad en lugar de un ensayo de superioridad porque tenía una mayor probabilidad de ser estadísticamente significativo. Los investigadores abordaron esto realizando pruebas de superioridad después de realizar pruebas de no inferioridad.
• Las características iniciales de los pacientes no estaban equilibradas. El grupo con la cabecera elevada tuvo un IMC medio ligeramente mayor (26,24 frente a 25,67), clase III de ASA (7,2 % frente a 2,9 %) y pacientes de Mallampati II (59,4 % frente a 52,2 %) en comparación con el grupo de laringoscopia asistida por video. ; sin embargo, a pesar de estas diferencias, no hubo diferencias reales en las puntuaciones POGO iniciales entre los grupos de laringoscopia videoasistida y de cabeza elevada.
• Otra dirección de investigación que aún no se ha publicado sería si la laringoscopia videoasistida con la cabeza elevada es mejor que la laringoscopia videoasistida en decúbito supino, dado que la biomecánica que hace que la laringoscopia directa con la cabeza elevada sea preferible a la laringoscopia en decúbito supino probablemente sería lo mismo.

Conclusión de los autores :

“En la población general, la posición de intubación BUHE proporciona una visión laríngea no inferior a la intubación GLSC. Las vistas laríngeas obtenidas en ambos abordajes fueron superiores a la vista laríngea obtenida en la posición de olfateo. En vista de las muchas ventajas de la posición BUHE para la intubación, la falta de efectos adversos comprobados, la simplicidad y la rentabilidad, proponemos que los médicos consideren la posición BUHE como la posición de intubación estándar para la población general”.

Punto clínico para llevar a casa :

Tanto la laringoscopia videoasistida como la elevación de la cabecera de la cama con laringoscopia directa pueden ayudar a mejorar la visualización de la glotis durante la intubación.

Referencias :

1. Tsan et al. Comparación de la laringoscopia Macintosh en posición con la cabeza elevada y la cama con la laringoscopia GlideScope: un ensayo aleatorizado, controlado y de no inferioridad. Analgésico anestésico. PMID: 31348051 .
2. Murphy DL et al. La posición inclinada se asocia con un mejor éxito del primer paso y una mejor visión laringoscópica en las intubaciones endotraqueales prehospitalarias. Soy J Emerg Med. 2019. PMID: 30826211 .
3. Semler MW et al. Un ensayo multicéntrico aleatorizado de posición en rampa versus posición de olfateo durante la intubación endotraqueal de adultos críticamente enfermos. Cofre 2017. PMID: 28487139 .
4. Bhattacharjee S et al. Una comparación entre videolaringoscopia y laringoscopia directa para intubación endotraqueal en el departamento de emergencias: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Clin Anesth 2018. PMID: 29549828
5. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. ¿Será difícil intubar a este paciente?: La revisión sistemática del examen clínico racional. JAMÁ 2019; 321:493. PMID: 30721300 .

Para obtener más información sobre este tema, consulte :

1. Feed del diario: ¿ Por qué no aumentar todas las intubaciones? Un nuevo ECA sugiere que deberíamos

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación ¿Debería Bed Up Head Elevated (BUHE) ser la nueva posición estándar para RSI en el servicio de urgencias? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .