¿Debo quedarme o debo irme? Tratamiento ambulatorio del tromboembolismo venoso

Antecedentes: La atención del tromboembolismo venoso (TEV) está experimentando actualmente un cambio de paradigma en los EE. UU. con un porcentaje cada vez mayor de pacientes que son dados de alta desde el Departamento de Emergencias (DE). No hace mucho tiempo, todos los pacientes diagnosticados de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) eran admitidos para recibir anticoagulación. Algunas de las razones de esto fueron la falta de literatura que respalde la terapia ambulatoria en los EE. UU., la incapacidad de organizar un seguimiento ambulatorio y, por supuesto, preocupaciones médico-legales. El Dr. Jeff Kline, uno de los líderes de opinión en TEV, aboga por el tratamiento ambulatorio de pacientes de "bajo riesgo" utilizando criterios de Hestia modificados complementados con criterios adicionales (POMPE-C) para pacientes con cáncer activo. Esta publicación son los resultados iniciales de su protocolo de tratamiento basado en rivaroxaban.

Que hicieron:

• Desarrollo de un protocolo basado en rivaroxaban para predecir qué pacientes son seguros para el tratamiento ambulatorio, diagnosticados con TVP o EP
  • 1 mg/kg de enoxaparina SQ y una dosis de 15 mg de rivaroxabán por vía oral antes del alta
  • Luego, los pacientes tomaron 15 mg VO dos veces al día durante 21 días, seguidos de 20 mg VO una vez al día de rivaroxaban hasta completar el tratamiento.
• Estudio observacional prospectivo en dos hospitales de EE. UU.

Resultados:

• Los resultados aceptables se definieron como:
  • Recurrencia del tromboembolismo venoso (TEV) ≤2,1%
  • Sangrado ≤9,4%
  • Se utilizó un análisis conjunto de los ensayos EINSTEIN DVT y PE para determinar estos números.

Definiciones:

• Sangrado mayor: caída aguda >2 g/dL de hemoglobina o transfusión de sangre >2 unidades, sangrado en un área crítica o sangrado que contribuyó a la muerte
• Sangrado no mayor clínicamente relevante: sangrado que requiere que el paciente realice una visita no programada a cualquier proveedor de atención médica para una evaluación, suspenda permanentemente rivaroxabán o altere significativamente las actividades de la vida diaria durante más de unos pocos días.

Inclusión:

• Los pacientes de Bajo Riesgo se identificaron mediante un Criterio de Hestia Modificado y la herramienta POMPE-C en pacientes con malignidad activa.

Criterios de exclusión de Hestia modificados:

1. Hipotensión sistólica (<100 mmHg en ausencia de antecedentes de presión arterial baja al inicio)
2. Contraindicación para el tratamiento con heparina de bajo peso molecular o warfarina (sangrado activo o estado posoperatorio de alto riesgo, aclaramiento de creatinina <30 ml/min, antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina o necrosis cutánea por warfarina)
3. Otra afección médica que requiera tratamiento hospitalario (sepsis, insuficiencia orgánica nueva o existente descompensada, dolor intratable)
4. Condición social que requiere tratamiento hospitalario (falta de vivienda con antecedentes de incumplimiento del tratamiento, sospecha de negligencia o abuso, psicosis no tratada, dependencia grave de alcohol o drogas)
5. Coagulopatía (cualquier INR >1,7) o trombocitopenia (recuento de plaquetas <50 x10 ⁹ /L)
6. El embarazo
7. Encarcelamiento

Criterios de exclusión de POMPE-C (Calculadora ubicada AQUÍ ):

• Peso del paciente (libras)
• Frecuencia respiratoria más alta (respiraciones por minuto)
• SaO2 (%)
• Frecuencia cardíaca >99 latidos/min
• Estado mental alterado
• Dificultad respiratoria
• Estado de no reanimar
• Inflamación unilateral de las extremidades

Resultados:

• 106 pacientes tratados
  • 71 (68%) con TVP
  • 30 (28%) con EP
  • 5 (3%) con ambos
• 0 casos de recurrencia de TEV (IC del 95 %: 0 – 3,4 %)
• 0 Casos de hemorragia mayor o clínicamente relevante
• 3 pacientes (2,8%) tuvieron TVP recurrente después del cese del tratamiento

Fortalezas:

• El 50% de los pacientes en este estudio pagaban por cuenta propia, lo cual es una práctica más realista en los EE. UU.

Limitaciones:

• Sesgo de selección: solo el 27% de las EP diagnosticadas y el 51% de las TVP diagnosticadas fueron dados de alta del servicio de urgencias con rivaroxabán
• El 25% de los pacientes no realizó seguimiento en la clínica.
• Sin grupo de comparación (solo comparación histórica)
• Análisis sin costes de este protocolo frente al protocolo estándar

Discusión:

• Los pacientes considerados de bajo riesgo recibieron 1 mg/kg de enoxaparina y un comprimido de rivaroxabán de 15 mg antes del alta. La enoxaparina se administró por dos motivos:
  • El 73% de los pacientes en los ensayos EINSTEIN recibieron heparina antes de recibir rivaroxabán.
  • Para este protocolo se almacenó enoxaparina en el servicio de urgencias, pero se tuvo que pedir rivaroxabán en la farmacia, lo que provocó retrasos en el tratamiento.
• El tratamiento inicial con rivaroxabán es de 15 mg VO dos veces al día durante 21 días, seguido de 20 mg VO una vez al día durante la duración del tratamiento (3 a 6 meses).
• Los pacientes solo recibieron recetas de rivaroxabán para 1 mes, y el resto de la receta se emitió durante el seguimiento clínico.
• A los pacientes de bajos ingresos y sin seguro se les ofreció una tarifa gratuita o con descuento por hasta 1 año ( jjpaf.org )
• Hacer un seguimiento:
  • 1 a 2 días después del alta, se llama al paciente para confirmar su capacidad de surtir recetas y responder preguntas
  • La ^primera cita de seguimiento ocurrió aproximadamente 3 semanas después del diagnóstico.
  • ^Segunda cita de seguimiento entre 3 y 6 meses después del diagnóstico

Conclusión del autor: "Los pacientes diagnosticados con TEV y dados de alta inmediatamente del servicio de urgencias mientras estaban tratados con rivaroxabán tuvieron una tasa baja de recurrencia y sangrado de TEV".

Punto clínico para recordar: Esta es una buena publicación de prueba de concepto que aumenta aún más la evidencia sobre la seguridad del tratamiento ambulatorio de TVP y EP de bajo riesgo en pacientes con tasas de complicaciones muy bajas.

Referencias:

1. Haz DM et al. Alta inmediata y tratamiento domiciliario con rivaroxabán de tromboembolismo venoso de bajo riesgo diagnosticado en dos departamentos de emergencia de EE. UU.: un análisis planificado previamente de un año. Acad Emerg Med 2015; 22 (7): 788 – 95. PMID: 26113241

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Ken Milne en The SGEM: SGEM #126 – Llévame al Rivaroxaban – Tratamiento ambulatorio del TEV

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación ¿Debo quedarme o debo irme? Tratamiento ambulatorio del tromboembolismo venoso apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .