Antecedentes: En 2015 se publicó una revisión Cochrane que evaluaba 33 ensayos con 4268 participantes para evaluar los efectos de los corticosteroides sobre la muerte al mes en pacientes con sepsis. En ese metanálisis, los autores concluyeron que, a pesar de la baja calidad general de la evidencia, los corticosteroides aún reducían la mortalidad entre los pacientes con sepsis. Los corticosteroides en la sepsis/shock séptico han sido un tema controvertido ya que se ha debatido la dosis exacta, qué esteroide usar, qué pacientes se beneficiarán y cuándo iniciarlos.
Que hicieron:
- Metanálisis en red de 22 estudios y 1 estudio con datos parciales de la reciente Revisión Cochrane de 2015
- Las intervenciones evaluadas incluyeron:
- Infusión de hidrocortisona
- Bolo de hidrocortisona
- Bolo de dexametasona
- Bolo de metilprednisolona
- Infusión de metilprednisolona
- prednisolona
Resultados:
- Mortalidad hasta 28 días
- Mortalidad hospitalaria
- Duración de la estancia (LoS) en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
- Mortalidad en UCI
- reversión del choque
- Incidencia de hemorragia gastrointestinal (GI)
- Incidencia de sobreinfecciones
Inclusión:
- Ensayos controlados aleatorios con y sin cegamiento
- Adultos con sepsis
- Intervenciones con corticosteroides sistémicos versus “terapia estándar”/placebo
Exclusión:
- Estudios en niños (<18 años): 2 ½ estudios de 33
- Estudios que investigan el efecto de los corticosteroides sobre la función respiratoria en el SDRA y la neumonía: 5 estudios de 33
- Estudios cruzados en los que ambos grupos recibieron esteroides y no se publicó información sobre los resultados en el cruce: 2 de 33 estudios
Resultados clave:
Mortalidad hasta el día 28:
- Alguna evidencia de que: Los bolos de metilprednisolona aumentan el riesgo de mortalidad en comparación con los bolos de dexametasona (OR 5,71; IC del 95 %: 0,99 – 32,9)
- Evidencia débil de que: Los bolos de dexametasona disminuyen el riesgo de mortalidad en comparación con el placebo (OR 0,25; IC del 95 %: 0,05 – 1,34)
Reversión del choque:
- Evidencia sólida de que: Los bolos de metilpredinisolona tienen menos probabilidades de revertir el shock en comparación con los bolos de hidrocortisona (OR 0,37; IC del 95 %: 0,19 – 0,72)
- Evidencia sólida de que los bolos de metilprednisolona tienen menos probabilidades de revertir el shock en comparación con las infusiones de hidrocortisona (OR 0,24; IC del 95 %: 0,07 – 0,72)
- Alguna evidencia de que: Los bolos de hidrocortisona aumentan la probabilidad de revertir el shock en comparación con el placebo (OR 2,34; IC del 95 %: 0,99 – 5,50)
- Alguna evidencia de que: Las infusiones de hidrocortisona aumentan la probabilidad de revertir el shock en comparación con el placebo (OR 3,68, IC del 95 %: 0,10 – 0,99)
Superinfecciones:
- Evidencia débil de que: La dexametasona puede aumentar el riesgo de súper infecciones en comparación con el placebo (OR 2,78; IC del 95 %: 0,73 – 10,6)
- Alguna evidencia de que: Los bolos e infusiones de metilprednisolona pueden reducir el riesgo de superinfecciones en comparación con los bolos de dexametasona (OR 0,32; IC del 95 %: 0,09 – 1,19) y (OR 0,23; IC del 95 %: 0,05 – 1,08) respectivamente.
Fortalezas:
- La evaluación del riesgo de sesgo se realizó utilizando el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones.
- Se utilizó el enfoque estructurado de la revisión Cochrane.
- El metanálisis en red permite realizar múltiples comparaciones por pares y, por lo tanto, nos ayuda a determinar qué esteroide y mediante qué método de administración (bolo versus infusión) usar si elegimos usar esteroides.
- Se evaluaron únicamente ensayos clínicos aleatorios (22 ensayos con >3000 pacientes), que es la forma más alta de evidencia en investigación.
Limitaciones:
- En los estudios incluidos hubo pocos estudios que compararan regímenes de tratamiento. 20 de los 22 estudios fueron comparaciones con placebo.
- Los estudios incluidos fueron de los últimos 50 años, lo que limita la generalización ya que se han realizado avances en los últimos años en el tratamiento de la sepsis.
- La dosis y el tipo de corticosteroides utilizados también han cambiado con el tiempo. Esta revisión no comparó diferentes estrategias de dosificación de corticosteroides.
- Muchos estudios utilizaron diferentes definiciones de medidas de resultado, lo que hizo imposible sacar conclusiones en muchas circunstancias (es decir, hiperglucemia).
Discusión:
- La hiperglucemia se observó con frecuencia en los estudios; sin embargo, la definición de hiperglucemia varió tanto entre los estudios que, según los autores, no fue posible agrupar los resultados para la evaluación.
- La campaña de supervivencia más actual sobre sepsis también recomienda hidrocortisona (<400 mg/día) en pacientes que no responden a los vasopresores para revertir el shock.
Conclusión del autor: “No hubo evidencia clara de que algún fármaco o régimen de tratamiento con corticosteroides tenga más probabilidades de ser eficaz para reducir la mortalidad o reducir la incidencia de hemorragia gastrointestinal o sobreinfección en el shock séptico. La hidrocortisona administrada en forma de bolo o infusión tenía más probabilidades que el placebo y la metilprednisolona de revertir el shock”.
Punto clínico para recordar: una revisión de ECA que utilizan glucocorticoides en el shock séptico muestra que la hidrocortisona en dosis bajas mejora la reversión del shock, pero esto no se traduce en mejores resultados de mortalidad.
Manténganse al tanto:
Los resultados del ensayo ADRENAL se publicarán pronto.
- Tratamiento complementario con corticosteroides en pacientes críticamente enfermos con shock séptico (suprarrenal)
- Ensayo multicéntrico, aleatorizado, ciego y controlado con placebo
- El estudio incluirá a 3.800 pacientes de cuidados intensivos con shock séptico
- Los pacientes serán asignados al azar a 200 mg de hidrocortisona intravenosa o placebo al día durante 7 días como infusión intravenosa continua mientras están en la UCI.
- El estudio tiene como objetivo responder si los pacientes adultos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con shock séptico que reciben hidrocortisona en comparación con placebo tendrán una mejor mortalidad a los 90 días o más.
- Los resultados de este ensayo se publicarán en la Reunión de revisiones de cuidados críticos 2018 en Titanic, Belfast, el viernes 19 de enero de 9 a. m. a 11 a. m. GMT, que es de 3 a. m. a 5 a. m. del 19 de enero CST.
- El enlace al sitio web de la reunión y el enlace de transmisión en vivo están AQUÍ
Referencias:
- Gibbison B et al. Corticosteroides en el shock séptico: una revisión sistemática y un metanálisis en red. Cuidados críticos 2017. PMID: 28351429
- Annane D et al. Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2015. PMID: 26633262
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Scott Weingart en EMCrit: Esteroides para el shock séptico – PRE-ADRENAL
- Steve Mathieu en The Bottom Line: Esteroides en el shock séptico
- Josh Farkas en PulmCrit (EMCrit): Esteroides en el shock séptico: cuatro conceptos erróneos y una verdad
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación ¿Deberíamos bombear el jugo (esteroides) en caso de shock séptico? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .