Prueba de troponina única en pacientes del servicio de urgencias con sospecha de infarto agudo de miocardio

Antecedentes: Uno de los motivos más comunes de visitas al Departamento de Emergencias (SU) es el dolor en el pecho. Si bien la mayoría de estas presentaciones tienen un riesgo bajo de eventos cardíacos, generalmente se requiere realizar un estudio completo para descartar un Síndrome Coronario Agudo (SCA), incluido un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), antes de recibir el alta responsable. El mayor desafío para los médicos es no sólo identificar a los pacientes que probablemente tengan SCA, sino también identificar a los pacientes de bajo riesgo que puedan ser dados de alta de manera segura sin estadías prolongadas para una investigación más profunda. El estándar de práctica actual, incluidos los protocolos de evaluación de riesgos, recomienda el uso de pruebas seriadas de troponina y la detección de cambios absolutos en los niveles de troponina para descartar un IAM en el servicio de urgencias.

Estudios recientes que utilizan troponina de alta sensibilidad (hsTnT) han demostrado que si la troponina inicial es muy baja, una troponina puede ser suficiente para dar de alta de forma segura a los pacientes del servicio de urgencias, especialmente cuando se combina con la puntuación HEART. Sin embargo, en la práctica, en países donde la hsTnT no está generalmente disponible, algunos médicos han adoptado esta estrategia utilizando troponina convencional. Esta práctica particular de utilizar una única prueba de troponina convencional no se ha estudiado bien.

Artículo: Wassie et al. Mediciones únicas versus seriadas de troponina cardíaca en la evaluación de pacientes del departamento de emergencias con sospecha de infarto agudo de miocardio. JAMA Network Open 2021. [ El enlace está AQUÍ ]

Pregunta clínica: ¿Los pacientes del departamento de emergencias dados de alta después de una sola prueba de troponina negativa tienen resultados similares a los pacientes que reciben múltiples pruebas?

Que hicieron:

Diseño:

• Un análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente.
• 15 SU comunitarios entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017 en el sur de California
• Todos los sitios utilizaron el mismo ensayo de troponina I (cTnI) convencional (ensayo Access AccuTnI+3 de Beckman-Coulter, Brea, California)

Puntuación del CORAZÓN:

• La puntuación HEART se calculó utilizando datos clínicos y demográficos. HEART (Historial, Electrocardiograma, Edad, Factores de riesgo, Troponina) es un sistema de puntuación de 0 a 10 puntos desarrollado y validado inicialmente en los Países Bajos y, tras una validación generalizada a nivel mundial, actualmente recomendado por la Asociación Estadounidense del Corazón.
• Las puntuaciones HEART de los pacientes se clasifican en riesgo bajo (0 a 3), moderado (4 a 6) y alto (7 a 10) para ayudar en la toma de decisiones clínicas.

Troponina:

• Se brindó educación a los médicos para alentar la repetición de las pruebas de troponina al menos 3 horas después del inicio de los síntomas o después del pico de gravedad de los síntomas. Se alentó a los médicos a utilizar el momento de los síntomas, el valor inicial de troponina y la puntuación HEART inicial para determinar el beneficio de repetir las pruebas de troponina y el tratamiento clínico adicional.
• La mayoría de las pruebas repetidas se realizaron entre 3 y 6 horas después de que se extrajo la primera troponina.

Inclusión:

• Pacientes adultos en urgencias con dolor en el pecho
• Miembro del plan de salud de Kaiser Permanente del Sur de California (KPSC)
• Evaluación de sospecha de SCA con puntuación HEART
• Nivel inicial de troponina I convencional por debajo del límite de cuantificación (<0,02 para este ensayo)

Exclusión:

• No miembros de KPSC
• Sin cobertura de seguro continua durante un año antes de la visita al servicio de urgencias
• Estado de no reanimar (DNR)
• Estado de hospicio
• Troponina-I inicial ≥ 0,02

Resultados:

• Primario:
  • IM a 30 días o mortalidad cardíaca después del alta del servicio de urgencias
• Secundario:
  • angina inestable
  • Angiografía coronaria invasiva
  • Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)
  • Injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)

Resultados:

• 27.918 pacientes incluidos en el análisis final
  • 14.459 pacientes (51,8%) con un solo pedido de troponina
    • Los pacientes eran más jóvenes y menos propensos a tener enfermedades comórbidas como hipertensión, diabetes, trastornos lipídicos, insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca congestiva.
    • Los pacientes generalmente tenían una puntuación HEART más baja
  • 13.459 pacientes (48,2%) con pedidos seriados de troponina
    • Sólo 66 (0,5%) tuvieron troponina positiva posterior.
    • 10.611 (38,0%) tenían dos mediciones de troponina
    • 2.848 (10,2%) tuvieron ≥ 3 mediciones seriadas
• IM a 30 días o mortalidad cardíaca después del alta del servicio de urgencias (resultado primario):
  • Grupo único de troponina: 0,4%
  • Grupo de troponina en serie: 0,4%
  • Odds ratio ajustado 1,41; Intervalo de confianza del 95% (0,96-2,07)
    • Infarto agudo de miocardio a los 30 días: OR 1,28, IC 0,85-1,92
    • Mortalidad cardíaca a 30 días: OR 3,02, IC 0,97-12,08
      • • Troponina única: 0,07%
        • Troponina serial: 0,02%
        • Diferencia absoluta 0,05%
• Resultados secundarios:
  • CABG: OR 0,24; IC del 95 %: 0,11-0,48
  • Angiografía coronaria invasiva: OR 0,46, IC 95%: 0,38-0,56
  • ICP: OR 0,73 IC 95%: 0,44-1,18
  • Angina inestable: OR 1,05 IC 95%: 0,76-1,44

Fortalezas:

• Un gran estudio poblacional que refleja el patrón de práctica en múltiples servicios de urgencias comunitarios en todo el sur de California
• La población de estudio es diversa.
• Este estudio se realiza con el ensayo de troponina convencional que actualmente se usa ampliamente en los EE. UU.
• La información de seguimiento está disponible para todos los pacientes.

Limitaciones:

• Diagnóstico de IM realizado mediante diagnóstico EMR y no adjudicado
• Dado el diseño del estudio observacional, no se puede asumir la causalidad.
• Puede haber confusión residual a pesar de los ajustes de múltiples variables
• El conjunto de datos utilizado en este análisis carece de los detalles disponibles en los ensayos y registros, en particular no pueden evaluar el momento de aparición de los síntomas, que puede ser la variable clave para determinar qué pacientes se benefician más de las pruebas seriadas.
• No se informan datos específicos sobre la puntuación HEART versus el resultado por participante.

Discusión:

• Actualmente, la AHA y la ESC recomiendan troponinas cardíacas en serie para identificar y excluir el IM. Esto se debe al posible aumento lento y al pico tardío de la troponina (de 2 a 4 horas y de 8 a 12 horas respectivamente). La mayoría de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico tienen un riesgo bajo de SCA y/o han tenido síntomas prolongados y es posible que no se beneficien de repetir las pruebas de troponina a pesar de estas recomendaciones de las guías.
• Wassie et al. demostrar que en la práctica clínica la estrategia de troponina única es segura cuando se realiza junto con la evaluación clínica de un médico y la estratificación del riesgo mediante la puntuación HEART.
• La mortalidad cardíaca fue ligeramente mayor en el grupo de troponina única en comparación con el grupo de troponina en serie (0,02 % frente a 0,07 %); sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo y una diferencia del 0,05 % está muy por debajo del umbral del 1 %.
• Dado el menor rendimiento del ensayo de troponina convencional, la suplementación con herramientas de estratificación de riesgo como las puntuaciones HEART y EDAC puede mejorar la precisión del uso de una sola troponina para descartar
• El estudio también demuestra que los médicos pueden identificar adecuadamente a los pacientes con mayor riesgo en función de otros factores clínicos más allá de una segunda prueba de troponina.
• Más del 50% de los médicos en este gran estudio ya están utilizando una puntuación HEART de bajo riesgo y una única prueba de troponina antes de dar de alta a los pacientes con dolor en el pecho. Esto implica que el 50% de los médicos ya solo se están sometiendo a una única prueba de troponina contemporánea y, es de destacar, que solo 66 pacientes (0,5%) con pruebas de troponina en serie tuvieron una prueba de troponina positiva posterior, que nuevamente todavía está por debajo del umbral aceptable del 1%.
• La capacidad de descartar eficaz y rápidamente el IAM utilizando una sola troponina puede reducir la necesidad de mantener a los pacientes en el servicio de urgencias para realizar pruebas seriadas de troponina.
• Las estrategias que permiten el alta rápida y precisa de pacientes de bajo riesgo después de una sola orden de troponina pueden reducir significativamente los costos de atención médica y potencialmente reducir el hacinamiento y el aumento de la duración de la estadía en el servicio de urgencias.
• Este enfoque puede mejorar la experiencia del paciente al disminuir la duración de la estancia en el servicio de urgencias y ayudar a aliviar el hacinamiento en el servicio de urgencias manteniendo al mismo tiempo la seguridad.
• Los pacientes dados de alta después de una sola troponina tuvieron una tasa más baja de CABG y angiografía coronaria invasiva dentro de los 30 días.
• En comparación con la troponina convencional, la hsTnI tiene una mayor sensibilidad con una diferencia más pronunciada en el rendimiento para los pacientes que presentan dolor en el pecho de aparición reciente, así como para aquellos con riesgo bajo a moderado.
• Como se muestra en este estudio, los médicos ya están aplicando una estrategia única de troponina y parece ser tan precisa y segura como un enfoque de diagnóstico de troponina en serie para un grupo seleccionado de pacientes.

Conclusión del autor: "En comparación con las pruebas seriadas de troponina, el alta después de una sola troponina convencional negativa se realiza de forma rutinaria entre los pacientes de urgencias y parece seguro según la toma de decisiones actual del médico, sin diferencias en las tasas de mortalidad cardíaca e IAM a 30 días".

Punto clínico para recordar: Dar el alta a los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor en el pecho después de una sola troponina convencional negativa y una estratificación de riesgo adecuada con la puntuación HEART puede considerarse tan seguro como las pruebas seriadas de troponina, pero requiere menos tiempo, es menos costoso y, por lo tanto, más costoso. orientado al paciente.

Referencias:

1. Wassie et al. Mediciones únicas versus seriadas de troponina cardíaca en la evaluación de pacientes del departamento de emergencias con sospecha de infarto agudo de miocardio. JAMA Network Open 2021. [ El enlace está AQUÍ ]
2. Backus BE et al. Prueba de troponina en el departamento de emergencias: cuando 2 se convierten en 1. JAMA Network Open 2021. [ El enlace está AQUÍ ]

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Prueba única de troponina en pacientes de urgencias con sospecha de infarto agudo de miocardio apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .