Definición: Infección aguda del líquido ascítico en un paciente con enfermedad hepática sin otra fuente de infección.
Epidemiología: ( Runyon 1988 , Runyon 1988 , Borzio 2001 )
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Incidencia
- 10-25% de riesgo de al menos un episodio por año
- 20% de riesgo en personas con ascitis ingresadas en el hospital
- Históricamente, la mortalidad ~ 50%
Fisiopatología:
- No entendido completamente
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Aumento de la hipertensión sistémica portal.
- Provoca edema mucoso de la pared intestinal.
- Aumenta la migración transmural de organismos entéricos hacia el líquido ascítico.
- Función fagocítica alterada en el hígado.
- Actividad inmunológica alterada en el líquido ascítico.
Presentación:
- Tríada clásica: fiebre, dolor abdominal y ascitis creciente. Presencia de los tres componentes poco común.
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Síntomas
- Fiebre o escalofríos
- Dolor abdominal
- Hinchazón abdominal
- Fatiga
- Malestar
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Señales
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Variable de dolor abdominal
- Normalmente difuso
- Puede ser leve sin signos peritoneales.
- Puede ser severo con el rebote y/o la defensa.
- Distensión abdominal
- Alteración del estado mental (por encefalopatía hepática)
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Variable de dolor abdominal
Diagnóstico:
- La obtención de una muestra de líquido ascítico es fundamental para realizar el diagnóstico.
- Los análisis de sangre en suero (es decir, leucocitos, PCR, VSG) no son útiles para hacer este diagnóstico.
- Debido a las presentaciones variables y la mortalidad considerable asociada con la PAS, se debe considerar realizar paracentesis en TODOS los pacientes con líquido ascítico que están ingresados ( Gaetano 2016 ).
- Paracentesis diagnóstica ( EM: RAP HD )
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Ensayos de líquido ascítico
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Conteo de células
- Busque leucocitos > 500 – 1000 células/mm 3 o recuento de neutrófilos > 250 células/mm 3
- Pacientes en diálisis peritoneal: recuento de neutrófilos > 100 células/mm
- pH < 7,34 es más común en la PAS ( Wong 2008 )
- Tinción de Gram del líquido ascítico (raramente positiva) y cultivo
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Conteo de células
- Si el paciente tiene fiebre (temperatura > 100 o F) o dolor/sensibilidad abdominal, se deben administrar antibióticos empíricos incluso si el recuento de neutrófilos < 250 células/mm 3
Gestión:
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antibióticos
- Causas bacterianas más comunes: E. coli, S. pneumoniae, enterococos
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La cefalosporina de tercera generación cubre la gran mayoría de los casos.
- Ceftriaxona 25 mg/kg hasta 1 – 2 g al día
- Cefotaxima 25 mg/kg hasta 1 g Q8
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Opciones alternativas de antibióticos
- Ciprofloxacina 400 mg IV dos veces al día
- Levofloxacina 750 mg IV al día
- Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV tres veces al día
- Ertapenem 1 g IV cada día
- Imipenem/Cilastatina 500 mg IV una vez al día
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Infusión de albúmina ( Runyon 2012 )
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Recomendado por la Asociación Estadounidense para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD) en subgrupos específicos con PAS
- La presencia de cualquiera de los siguientes debe provocar la administración de albúmina.
- Creatinina sérica > 1 mg/dL
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN) > 30 mg/dL
- Bilirrubina total > 4 mg/dL
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Impacto de la infusión de albúmina ( Sort 1999 )
- Reducción del 25% en la insuficiencia renal
- 20% reduciendo la mortalidad
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Dosis
- 1,5 gramos/kg en 6 horas
- 1,0 gramos/kg el día 3 de tratamiento
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Recomendado por la Asociación Estadounidense para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD) en subgrupos específicos con PAS
- Se debe considerar la profilaxis antibiótica en pacientes con un episodio único de PAS (con norfloxacina, ciprofloxacina o TMP/SMX) ( Runyon 2012 ).
Puntos para llevar a casa:
- La PAS es un diagnóstico difícil de realizar porque las presentaciones son variables. Considere una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con ascitis por cirrosis.
- Un recuento de PMN en ascitis > 250 células/mm 3 es diagnóstico de PAS, pero se debe considerar el tratamiento en cualquier paciente con ascitis y dolor abdominal o fiebre.
- El tratamiento de la PAS es con una cefalosporina de tercera generación con la adición de infusión de albúmina en cualquier paciente que cumpla los criterios de la AASLD (Cr > 1,0 mg/dL, BUN > 30 mg/dL o bilirrubina total > 4 mg/dL).
Leer más:
Oyama LC: Trastornos del hígado y del tracto biliar, en Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Cap) 90: págs. 1186-1205.
- EMRAP: Vídeo de paracentesis en vivo C3
- LITFL: Peritonitis bacteriana espontánea
- SinaíEM:Perlas SBP
- REBEL EM: ¿Debería administrarse albúmina en la peritonitis bacteriana espontánea (PBE)?
- REBEL EM: Core Cast 22.0 – Reanimación del paciente ESLD
Referencias:
- Runyon BA et al. Análisis del líquido ascítico en ascitis relacionada con malignidad. Hepatología 1988; 8(5): 1104-1109. PMID: 3417231
- Runyón BA. Peritonitis bacteriana espontánea: una explosión de información. Hepatología 1988; 8: 171–175. PMID: 3338704
- Borzio M et al. Infección bacteriana en pacientes con cirrosis avanzada: un estudio prospectivo multicéntrico. Dig Liver Dis 2001; 33(1): 41-48. PMID: 11303974
- Gaetano et al. El beneficio de la paracentesis en adultos hospitalizados con cirrosis y ascitis. Revista de Gastroenterología y Hepatología 2016. PMID: 26642977
- Wong CL et al. ¿Este paciente tiene peritonitis bacteriana o hipertensión portal? ¿Cómo realizo una paracentesis y analizo los resultados? JAMA 2008; 299(10):1166-78. PMID: 18334692
- Runyón BA. Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis: actualización de 2012. Guía de práctica de la AASLD. Enlace
- Ordenar P et al. Albúmina intravenosa en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. NEJM 1999; 341: 1773-4. PMID: 10432325
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .