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Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)

Marco Torres |

Definición: Infección aguda del líquido ascítico en un paciente con enfermedad hepática sin otra fuente de infección.

Epidemiología: ( Runyon 1988 , Runyon 1988 , Borzio 2001 )

  • Incidencia
    • 10-25% de riesgo de al menos un episodio por año
    • 20% de riesgo en personas con ascitis ingresadas en el hospital
  • Históricamente, la mortalidad ~ 50%

Fisiopatología:

  • No entendido completamente
  • Aumento de la hipertensión sistémica portal.
    • Provoca edema mucoso de la pared intestinal.
    • Aumenta la migración transmural de organismos entéricos hacia el líquido ascítico.
  • Función fagocítica alterada en el hígado.
  • Actividad inmunológica alterada en el líquido ascítico.

Presentación:

  • Tríada clásica: fiebre, dolor abdominal y ascitis creciente. Presencia de los tres componentes poco común.
  • Síntomas
    • Fiebre o escalofríos
    • Dolor abdominal
    • Hinchazón abdominal
    • Fatiga
    • Malestar
  • Señales
    • Variable de dolor abdominal
      • Normalmente difuso
      • Puede ser leve sin signos peritoneales.
      • Puede ser severo con el rebote y/o la defensa.
    • Distensión abdominal
    • Alteración del estado mental (por encefalopatía hepática)

Diagnóstico:

  • La obtención de una muestra de líquido ascítico es fundamental para realizar el diagnóstico.
  • Los análisis de sangre en suero (es decir, leucocitos, PCR, VSG) no son útiles para hacer este diagnóstico.
  • Debido a las presentaciones variables y la mortalidad considerable asociada con la PAS, se debe considerar realizar paracentesis en TODOS los pacientes con líquido ascítico que están ingresados ​​( Gaetano 2016 ).
  • Paracentesis diagnóstica ( EM: RAP HD )
  • Ensayos de líquido ascítico
    • Conteo de células
      • Busque leucocitos > 500 – 1000 células/mm 3 o recuento de neutrófilos > 250 células/mm 3
      • Pacientes en diálisis peritoneal: recuento de neutrófilos > 100 células/mm
    • pH < 7,34 es más común en la PAS ( Wong 2008 )
    • Tinción de Gram del líquido ascítico (raramente positiva) y cultivo
  • Si el paciente tiene fiebre (temperatura > 100 o F) o dolor/sensibilidad abdominal, se deben administrar antibióticos empíricos incluso si el recuento de neutrófilos < 250 células/mm 3

Gestión:

  • antibióticos
    • Causas bacterianas más comunes: E. coli, S. pneumoniae, enterococos
    • La cefalosporina de tercera generación cubre la gran mayoría de los casos.
      • Ceftriaxona 25 mg/kg hasta 1 – 2 g al día
      • Cefotaxima 25 mg/kg hasta 1 g Q8
    • Opciones alternativas de antibióticos
      • Ciprofloxacina 400 mg IV dos veces al día
      • Levofloxacina 750 mg IV al día
      • Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV tres veces al día
      • Ertapenem 1 g IV cada día
      • Imipenem/Cilastatina 500 mg IV una vez al día
  • Infusión de albúmina ( Runyon 2012 )
    • Recomendado por la Asociación Estadounidense para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD) en subgrupos específicos con PAS
      • La presencia de cualquiera de los siguientes debe provocar la administración de albúmina.
      • Creatinina sérica > 1 mg/dL
      • Nitrógeno ureico en sangre (BUN) > 30 mg/dL
      • Bilirrubina total > 4 mg/dL
    • Impacto de la infusión de albúmina ( Sort 1999 )
      • Reducción del 25% en la insuficiencia renal
      • 20% reduciendo la mortalidad
    • Dosis
      • 1,5 gramos/kg en 6 horas
      • 1,0 gramos/kg el día 3 de tratamiento
  • Se debe considerar la profilaxis antibiótica en pacientes con un episodio único de PAS (con norfloxacina, ciprofloxacina o TMP/SMX) ( Runyon 2012 ).

Puntos para llevar a casa:

  • La PAS es un diagnóstico difícil de realizar porque las presentaciones son variables. Considere una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con ascitis por cirrosis.
  • Un recuento de PMN en ascitis > 250 células/mm 3 es diagnóstico de PAS, pero se debe considerar el tratamiento en cualquier paciente con ascitis y dolor abdominal o fiebre.
  • El tratamiento de la PAS es con una cefalosporina de tercera generación con la adición de infusión de albúmina en cualquier paciente que cumpla los criterios de la AASLD (Cr > 1,0 mg/dL, BUN > 30 mg/dL o bilirrubina total > 4 mg/dL).
Tarjeta de revisión REBEL – SBP

Leer más:

Oyama LC: Trastornos del hígado y del tracto biliar, en Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Cap) 90: págs. 1186-1205.

Referencias:

  1. Runyon BA et al. Análisis del líquido ascítico en ascitis relacionada con malignidad. Hepatología 1988; 8(5): 1104-1109. PMID: 3417231
  2. Runyón BA. Peritonitis bacteriana espontánea: una explosión de información. Hepatología 1988; 8: 171–175. PMID: 3338704
  3. Borzio M et al. Infección bacteriana en pacientes con cirrosis avanzada: un estudio prospectivo multicéntrico. Dig Liver Dis 2001; 33(1): 41-48. PMID: 11303974
  4. Gaetano et al. El beneficio de la paracentesis en adultos hospitalizados con cirrosis y ascitis. Revista de Gastroenterología y Hepatología 2016. PMID: 26642977
  5. Wong CL et al. ¿Este paciente tiene peritonitis bacteriana o hipertensión portal? ¿Cómo realizo una paracentesis y analizo los resultados? JAMA 2008; 299(10):1166-78. PMID: 18334692
  6. Runyón BA. Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis: actualización de 2012. Guía de práctica de la AASLD. Enlace
  7. Ordenar P et al. Albúmina intravenosa en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. NEJM 1999; 341: 1773-4. PMID: 10432325

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .

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