Antecedentes: la taquicardia supraventricular (TSV) no es una afección infrecuente en el servicio de urgencias. Epidemiológicamente, la TSV tiene una incidencia de 35/100.000 personas-año en Estados Unidos. 2 Esto equivale aproximadamente a 89.000 casos nuevos por año. La maniobra de Valsalva es un tratamiento reconocido para la TSV, pero tiene una tasa de éxito baja (5-20%). 3,4,5 El ensayo REVERT mostró un aumento en la cardioversión de la TSV utilizando una maniobra de Valsalva modificada, pero esto se hizo con un manómetro y una cama ajustable, que puede no estar disponible en muchos entornos.
Qué hicieron: Los autores llevaron a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado y de grupos paralelos en cinco departamentos de urgencias de China. Los pacientes fueron asignados al azar de forma 1:1 al grupo de tratamiento o al grupo de control.
- Criterios de inclusión : pacientes adultos de 18 a 70 años que presentan TSV confirmada por ECG de 12 derivaciones [complejo estrecho regular (QRS <120 ms), frecuencia> 100 lpm.
- Criterios de exclusión : inestabilidad hemodinámica que requiera electrocardioversión, antecedentes conocidos de estenosis aórtica, infarto de miocardio reciente, glaucoma o retinopatía. También se excluyeron los pacientes con taquicardia sinusal, fibrilación auricular o aleteo auricular.
- Grupo de control : realizó una “tensión” soplando en una jeringa de 10 ml, intentando mover el émbolo, durante 15 segundos. "Esfuerzo" realizado en posición sentada por hasta tres intentos si el monitor cardíaco continuaba mostrando TSV.
- Grupo de tratamiento : la “cepa” se realizó igual que el grupo de control. Inmediatamente, se recostó al paciente sobre una cama plana con las piernas elevadas a 90 grados durante 15 segundos. Esto se repitió hasta tres veces si el paciente permanecía en TSV.
Resultados:
- Resultado primario: Conversión a ritmo sinusal después de la maniobra de Valsalva, según lo confirmado por ECG.
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Resultados secundarios:
- Uso de medicamentos
- Electrocardioversión
- Necesidad de ingreso hospitalario
- ED LOS
- Eventos adversos
Resultados: Durante el período de estudio de 2 años, se inscribieron 238 pacientes, la mitad (119) fueron colocados en cada grupo (control versus tratamiento).
- En el grupo de Valsalva modificado, la proporción de pacientes que requirieron tratamiento farmacológico o electrocardioversión fue menor que la del grupo de control ( 51% frente a 84% ).
- Conversión a ritmo sinusal 60 segundos después de Valsalva: 16% control versus 46% tratamiento [OR 3,82 (IC 95% 2,5-5,9)]. Esto da como resultado un NNT de 3,3 .
- En consecuencia, hubo menos uso de medicación en el grupo de tratamiento (45%) que en el grupo de control (71%) [OR 0,50 (IC 95% 0,33-0,69)].
- No se observaron diferencias estadísticas en los eventos adversos o LOS en el servicio de urgencias.
Fortalezas:
- Ensayo aleatorio multicéntrico
- Intervención fácilmente reproducible
- Resultados significativos seleccionados
- Se realizó un ECG si hubo conversión a ritmo sinusal o no para confirmar el ritmo del paciente al final del procedimiento.
Limitaciones:
- Un solo país con gran población.
- Sólo 238 casos
- Sin cálculo de potencia
- Aunque se enumeran en los resultados, no se menciona el uso de electrocardioversión ni la necesidad de ingreso hospitalario en los resultados/discusión.
- No está claro en qué momento se consideró que los pacientes tuvieron éxito o fracaso en la cardioversión
- También hay incertidumbre sobre el esfuerzo que el paciente pone al soplar la jeringa, ya que esto probablemente puede tener un efecto profundo en los resultados.
Discusión:
- El tratamiento de la TSV tiene muchas opciones diferentes. Las maniobras vagales todavía se consideran terapia de primera línea. La maniobra vagal más utilizada es la maniobra de Valsalva, que históricamente ha tenido una tasa de éxito muy baja. La siguiente opción suele ser la adenosina, pero los pacientes suelen encontrar esta terapia incómoda. Algunos pacientes incluso evitarán acudir al servicio de urgencias en caso de TSV por temor a recibir adenosina. Lo ideal sería emplear una maniobra vagal, con mucho mayor éxito, para evitar los medicamentos y sus posibles efectos secundarios.
- El tipo de TSV también influye aquí. Las TSV con un intervalo RP corto (AVNRT, AVRT) dependen del nodo AV y tienen más probabilidades de responder a maniobras vagales en comparación con las TSV con un intervalo RP largo (taquicardia auricular/taquicardia sinusal/AVNRT atípica), donde el nodo AV no está un componente dependiente de taquicardia. Los resultados de este estudio respaldan este razonamiento.
Conclusión del autor: "Con esta simple maniobra de Valsalva modificada, la tasa de conversión de TSV a ritmo sinusal fue mayor que la maniobra de Valsalva estándar".
Punto clínico para recordar: El uso de una jeringa de 10 ml y colocar al paciente en decúbito supino con 90 grados de flexión de la cadera puede ser un tratamiento útil para la TSV, con pocos efectos adversos y sin cambios en la LOS, si no se utilizan medicamentos o electricidad. deseado.
Referencias:
- Chaofeng C et al. Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de una maniobra de Valsalva modificada para la cardioversión de taquicardias supraventriculares. AJEM 2019. PMID: 31422858
- Orejarena LA, Vidaillet H, DeStefano F, et al. Taquicardia supraventricular paroxística en la población general. JACC 1998. PMID: 9426034
- Smith G et al. Uso de la maniobra de Valsalva en el ámbito prehospitalario: una revisión de la literatura. Emerg Med J 2009. PMID: 19104086
- Lim SH et al. Comparación del tratamiento de la taquicardia supraventricular mediante maniobra de Valsalva y masaje del seno carotídeo. Ann Emerg Med 1998. PMID: 9437338
- Pandya A et al. Maniobra de Valsalva para la terminación de la taquicardia supraventricular. Ann Emerg Med 2015. PMID: 23932719
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
El post ¿Valsalva estándar versus Valsalva modificado para la cardioversión de la TSV? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .