Antecedentes: En 2002, el New England Journal of Medicine publicó dos estudios que cambiaron el tratamiento de los pacientes posparo cardíaco al mostrar mejores resultados en pacientes tratados con hipotermia terapéutica (32°C-34°C) durante al menos 24 horas. ( Bernard 2002 , Hipotermia 2002 ). El panorama cambió nuevamente en 2013 con la publicación del ensayo Targeted Temperature Management (TTM) en el New England Journal, que comparó la hipotermia posparo cardíaco a 32-34°C y a 36°C y no encontró diferencias en los resultados ( Nielson 2013 ). Después de la publicación del ensayo TTM, muchos hospitales cambiaron sus protocolos de enfriamiento a una temperatura objetivo de 36°C; sin embargo, recientemente se ha demostrado que esto puede suponer un mayor riesgo de fiebre. ( Cassamento 2016 ).
Pregunta clínica:
¿Cuál es el impacto de cambiar la temperatura objetivo después del ROSC de 33°C a 36°C?
Población:
Pacientes con paro cardíaco extrahospitalario por fibrilación ventricular no traumática durante el período de estudio.
Resultado:
Este fue un artículo descriptivo que no definió un resultado primario. Más bien, hizo numerosas comparaciones entre los tratamientos recibidos, las complicaciones, las temperaturas y los resultados de los pacientes en dos grupos diferentes de temperatura objetivo. Las siguientes son algunas de las comparaciones realizadas:
Diseño:
Estudio retrospectivo unicéntrico.
Excluido:
- Paro cardíaco traumático
- Paro cardíaco con ritmo inicial distinto de fibrilación ventricular
Resultados primarios:
- Se incluyen 76 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario por fibrilación ventricular
- 24 pacientes en el periodo de 33°C
- 52 pacientes en el periodo de 36°C
- Es más probable que el enfriamiento activo comenzara en el servicio de urgencias durante el período de 33°C. (65% frente a 2%, p<0,001)
- Todos los pacientes en el período de 33°C recibieron enfriamiento activo en la UCI en comparación con el 70% en el período de 36°C (p<0,001)
Resultados críticos:
- Los pacientes en el grupo de temperatura objetivo de 36 °C tenían más probabilidades de tener al menos un registro de temperatura ≥ 38,0 °C en las primeras 24 horas (0 % frente a 19 %, p = 0,03)
- Los pacientes en el grupo de temperatura objetivo de 36 °C pasaron significativamente menos tiempo a la temperatura objetivo o por debajo de ella (87 % frente a 50 %, p<0,001)
- Tendencia no significativa hacia la disminución de la supervivencia de los pacientes en el grupo de temperatura de 36 °C (71 % frente a 58 %, p = 0,31)
- Tendencia no significativa hacia una disminución de la proporción de pacientes dados de alta a domicilio en el grupo de temperatura de 36°C (82% vs. 73%, p = 0,08)
- Tendencia no significativa hacia una disminución de la proporción de pacientes dados de alta con un resultado neurológico favorable en el grupo de temperatura de 36 °C (puntuación CPC 1-2: 71 % frente a 56 %, p = 0,22)
Fortalezas:
- Matrícula consecutiva
- Plantea una pregunta clínica importante sobre las consecuencias de un cambio de protocolo.
Limitaciones:
- Estudio retrospectivo unicéntrico.
- Tamaño de muestra pequeño
- El cumplimiento del grupo de temperatura de 36 °C parece menos riguroso, por lo que los resultados pueden deberse a un cumplimiento deficiente del objetivo, más que a la temperatura objetivo más alta en sí.
- Como se trataba de un artículo descriptivo, los investigadores analizaron numerosas variables entre los dos grupos en lugar de identificar resultados específicos antes de comenzar el análisis. Potencialmente, esto podría haber afectado las variables que eligieron investigar e informar.
Conclusiones del autor :
“Después del cambio del objetivo TTM de 33°C a 36°C, informamos un bajo cumplimiento de la temperatura objetivo, tasas más altas de fiebre y una tendencia hacia el empeoramiento clínico en los resultados de los pacientes. Los hospitales que adopten una temperatura objetivo de 36°C deben ser conscientes de que este objetivo puede no ser fácil de alcanzar y requiere sedación y relajantes musculares adecuados para evitar la fiebre”.
Nuestras conclusiones:
Una temperatura objetivo más alta puede, por sí sola, no ser peor para los resultados de los pacientes. Sin embargo, puede fomentar un menor cumplimiento, mayores tasas de fiebre y potencialmente empeorar los resultados de los pacientes.
Impacto potencial en la práctica actual:
Logísticamente es difícil implementar una temperatura más alta para el enfriamiento después de VF-OHCA. Cuando se apunta a una temperatura de hipotermia más alta, los pacientes pueden necesitar intervenciones como sedación y parálisis para alcanzar incluso la temperatura objetivo más alta.
Conclusión clínica:
Si bien no parece que un objetivo post-ROSC de 33 grados sea superior a 36 grados en VF-OHCA, parece que mantener 36 grados es más difícil que mantener 33 grados. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de elaborar un protocolo. Cualquiera que sea la política de temperatura objetivo de su hospital, actúe agresivamente para alcanzar y mantener la temperatura.
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- Ken Milne en The SGEM: SGEM #183 – No enjuagar, no repetir
Referencias:
- Bernard SA et al. Tratamiento de supervivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario con hipotermia inducida. N Engl J Med 2002;346:557-63. PMID 11856794
- Bray y cols. Cambio de la temperatura objetivo de 33°C a 36°C en el manejo del paro cardíaco extrahospitalario en la UCI: un estudio de antes y después. Resucitación. Abril de 2017; 113: 39-43. PMID 28159575
- Casamento A et al. Una comparación de hipotermia terapéutica y normotermia terapéutica estricta después de un paro cardíaco. Reanimación 2016;106:83-88. PMID 27350372
- Grupo de Estudio de Hipotermia tras Parada Cardíaca. Hipotermia terapéutica leve para mejorar el resultado neurológico después de un paro cardíaco. N Engl J Med 2002;346:549-56. PMID 11856793
- Nielsen N et al. Manejo de temperatura objetivo de 33 grados C versus 36 grados C después de un paro cardíaco. N Engl J Med 2013; 369: 2197-206. PMID 24237006
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami ) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )
El post Manejo específico de la temperatura en paro cardíaco extrahospitalario: ¿33°C o 36°C? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .