Reanimación guiada por TEG de pacientes con cirrosis y sangrado no varicoso

Antecedentes: La tromboelastografía (TEG) es un ensayo hemostático no invasivo, integral y confiable que mide la capacidad de la sangre completa para formar un coágulo. TEG analiza la interacción entre las plaquetas y la cascada de la coagulación. Proporciona información altamente descriptiva en tiempo real sobre la formación de coágulos, su fuerza, la función plaquetaria y la fibrinólisis, que es superior a las pruebas de coagulación tradicionales como INR, aPTT y recuento de plaquetas. Un metanálisis de quince ECA que compararon las tasas de transfusión de productos sanguíneos de pacientes cardiotorácicos y quirúrgicos encontró tasas de transfusión de PFC significativamente más bajas en el grupo guiado por TEG/ROTEM en comparación con las pruebas tradicionales, sin diferencias en las tasas de supervivencia (Fahrendorff 2017). Este artículo estudia explícitamente la eficacia de la transfusión guiada por TEG en una población de pacientes específica: pacientes con cirrosis avanzada con hemorragia digestiva alta no varicosa.

Artículo: Kumar M et al. Uso de componentes sanguíneos guiado por tromboelastografía en pacientes con cirrosis y sangrado no varicoso: un ensayo controlado aleatorio. Hepatología . 2020;71(1):235-246. PMID: 31148204

Pregunta clínica: ¿Una estrategia de transfusión guiada por TEG conduce a un menor uso de hemoderivados en comparación con la práctica estándar (guiada por PT e INR) en el sangrado agudo no varicoso entre pacientes con cirrosis avanzada?

Que hicieron

• Diseño de estudio controlado aleatorio de un solo centro realizado por el Departamento de Hepatología y Trasplante de Hígado de Nueva Delhi
• Los participantes del estudio, los investigadores médicos, los recolectores de datos y los analistas de datos estaban cegados.
• Los investigadores reclutaron participantes entre el 27 de febrero de 2016 y el 3 de marzo de 2018.
• Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de transfusión guiada por TEG o SOC 1:1
• INR, recuento de PLT, fibrinógeno cada 8 horas; correcciones posteriores realizadas
• Cantidad registrada de componentes sanguíneos transfundidos, efectos secundarios relacionados con la transfusión, falta de control del sangrado o prevención de nuevas hemorragias y duración de la estancia hospitalaria
• Seguimiento durante 6 semanas después del alta.

Población

• Incluye: 
  • Pacientes con cirrosis hepática avanzada de cualquier etiología.
  • Edad 18-80 años
  • Sangrado gastrointestinal superior no varicoso confirmado: la endoscopia revela sangrado continuo de origen no varicoso.
  • Coagulopatía significativa: INR > 1,8 y/o PLT < 50 x10^9/L
• Exclusiones: 
  • • • Sangrado varicoso
      • Sangrado de úlcera posligadura de varices
      • Eventos trombóticos previos o actuales
        • Cualquier coágulo de sangre documentado en un vaso venoso o arterial.
      • Terapia antiplaquetaria o anticoagulante en el momento de la inscripción o cualquiera que se haya interrumpido <7 días antes del estudio.
      • Hemodiálisis en los 7 días anteriores.
      • El embarazo
      • Enfermedad cardiopulmonar significativa

Intervención

• Grupo TEG:
  • Tiempo R > 10 minutos: los pacientes recibieron PFC a 10 cc/kg de PCI
  • MA < 55 mm: los pacientes recibieron una unidad de plaquetas por aféresis de un solo donante (6-8 unidades de plaquetas combinadas)
  • Ángulo alfa <45 grados: los pacientes recibieron crioprecipitado (5 unidades combinadas)

Control

• Grupo SOC:
  • INR >1,8: los pacientes recibieron PFC a 10 cc/kg de PCI
  • PLT <50 x 10^9/L: los pacientes recibieron una unidad de plaquetas por aféresis de un solo donante
  • Fibrinógeno <80 mg/dL: los pacientes recibieron crioprecipitado 5 unidades combinadas

Resultados 

• Resultado primario :
  • Cantidad de PFC transfundido en mililitros
• Resultados secundarios:
  • Fracaso del tratamiento a los cinco días (falta de control del sangrado): muerte o necesidad de cambiar la terapia
    • Hematemesis fresca o aspiración nasogástrica al menos 100 ml de sangre fresca 2 horas o más después del inicio de un tratamiento farmacológico específico o endoscopia terapéutica
    • Desarrollo de shock hipovolémico.
    • Caída de 3 g en la hemoglobina (caída del 9 % del hematocrito) en cualquier período de 24 horas si no se administra transfusión
  • No prevenir el resangrado después de 5 días: episodio único de resangrado clínicamente significativo
    • Melena o hematemesis recurrente que resulta en
      • Admisión hospitalaria
      • Transfusión de sangre
      • Caída de 3 g de hemoglobina
      • Muerte dentro de 6 semanas
  • Cantidad de plaquetas y crioprecipitado transfundidos
  • Reacciones relacionadas con transfusiones
  • Duración de la estancia en la UCI y el hospital.
  • Supervivencia a las 6 semanas.

Resultados 

• 397 pacientes con cirrosis avanzada con hemorragia gastrointestinal superior examinados
  • 301 pacientes excluidos
  • 96 pacientes con hemorragias no varicosas
    • 49 pacientes asignados al grupo TEG
    • 47 pacientes asignados al grupo SOC

• El grupo de TEG requirió menos transfusiones de PFC, plaquetas y crioprecipitado y tuvo una menor frecuencia de reacciones relacionadas con las transfusiones en comparación con el grupo de SOC.
• Todos los pacientes del grupo SOC requirieron transfusión de productos, mientras que siete pacientes del grupo TEG no requirieron ninguno.
• No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de glóbulos rojos transfundidos entre los dos grupos.

• El grupo TEG tuvo una estancia más corta en la UCI en el primer ingreso.
• No hubo diferencias estadísticamente significativas en la imposibilidad de controlar el sangrado el día 5 o en la imposibilidad de prevenir un nuevo sangrado después del día 5, la duración total de la estancia hospitalaria en el primer ingreso, la duración total de la estancia en la UCI y en el hospital hasta 42 días, o 5 y 42 días. tasas de mortalidad diurna entre los dos grupos.

Fortalezas

• Los participantes, los investigadores médicos, los recolectores de datos y los analistas de datos estaban cegados.
• Diseño de estudio aleatorizado
• Adjudicación ciega de los resultados de las reacciones transfusionales
• El seguimiento fue completo.
• Los investigadores realizaron un análisis por intención de tratar.
• Los pacientes de ambos grupos están bien equilibrados en cuanto a los resultados de una amplia gama de estudios de coagulación.
• Los pacientes de ambos grupos tenían puntuaciones MELD relativamente altas, 21-23, y coagulopatía grave (INR 2,5 y 2,6, Plt 37×10^9/L y 40×10^9/L, SOC y TEG, respectivamente).
• A todos los pacientes inscritos se les realizó una endoscopia superior y se verificó el origen del sangrado.

Limitaciones

• Estudio de centro único en India.
• Un subconjunto muy específico de pacientes con cirrosis hepática avanzada y hemorragia digestiva alta no varicosa (gastritis, gastropatía por hipertensión portal, úlceras)
• Los investigadores también excluyeron a los pacientes que recibían terapia antiplaquetaria y anticoagulante, lo que probablemente eliminó a muchos pacientes con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias.
• Pacientes manejados exclusivamente en la UCI, lo que disminuye la aplicabilidad para pacientes en otras ubicaciones.
• Tamaño de muestra muy pequeño de 96 pacientes.
• No se proporcionó ninguna definición para los criterios de exclusión de enfermedad cardiopulmonar significativa.
• El resultado primario estuvo orientado a la enfermedad.
• La cohorte inscrita parece ser una muestra de conveniencia
• Los sobres sellados son un tipo de asignación débil y propensos a errores y manipulación.
• Los grupos no coinciden en cuanto a algunos datos demográficos, incluida la hepatitis B, la hepatitis C, el uso de betabloqueantes y los antecedentes de hemorragia.
• No se proporcionaron datos sobre si se realizaron tratamientos endoscópicos o intervenciones médicas, lo que contribuyó al sesgo de cointervención.

Discusión

• Población de estudio:
  • La cohorte de pacientes inscrita parece ser una muestra de conveniencia. Es imposible saber si los pacientes elegibles que no se inscribieron tienen el mismo riesgo que los pacientes del estudio. Además, la población de estudio representa una cohorte específica de pacientes cirróticos con hemorragia no varicosa. Es probable que los resultados de la EGD no estén disponibles para los profesionales fuera de la UCI, lo que limita la aplicación de los datos. Asimismo, los investigadores también excluyeron a los pacientes que tomaban antiplaquetarios y anticoagulantes, lo que limitó aún más la generalización de los resultados.
• Análisis de la Tabla 1:
  • En pocas palabras, la Tabla 1 define "¿Quién participa en este estudio?" (Hayes-Larson 2019). Proporciona información demográfica sobre la muestra del estudio para permitir al lector evaluar las amenazas a la validez interna y externa, como factores de confusión, sesgo de selección y errores de medición. Como se describe en la declaración CONSORT, el uso de valores de p en la tabla 1 es inapropiado ya que el estudio no tiene el poder estadístico suficiente para mostrar una diferencia en las características iniciales entre el grupo de tratamiento y control en un ECA (Schulz 2010). En este caso, este estudio tiene el poder únicamente para evaluar si existe una diferencia en la cantidad de PFC transfundida entre los dos grupos.
  • De hecho, existe una mayor proporción de varones y cirrosis secundaria a EHNA en el grupo SOC. Mientras que en el grupo TEG, hay una mayor proporción de pacientes con cirrosis Hep B y Hep C, encefalopatía hepática grado 2, episodios hemorrágicos previos y uso de betabloqueantes. No está claro si estas diferencias son clínicamente relevantes o si tuvieron alguna relación con el resultado del estudio.
• Inclinación:
  • El residente que manejaba a los pacientes en la UCI no estaba cegado. No hay información sobre intervenciones o terapias médicas fuera de la estrategia transfusional. Sin embargo, los pacientes con úlceras sangrantes suelen recibir otras intervenciones, es decir, inhibidores de la bomba de protones. El equipo de atención podría haber proporcionado un tratamiento médico más agresivo fuera de la estrategia de transfusión en un brazo en lugar de en otro, lo que habría generado un sesgo de cointervención.
  • Además, las endoscopias pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas. No está claro si se realizaron intervenciones como cauterización, colocación de clips, inyección de epinefrina, etc. Si se hicieron, ¿había algún protocolo que estuvieran siguiendo los proveedores? Asimismo, ¿hubo diferencias en las intervenciones entre los dos grupos? ¿Estaban cegados estos proveedores? Si no, ¿podría un grupo haber recibido un manejo más agresivo que otro?
• Dentro de los números:
  • Los pacientes del grupo TEG recibieron la mitad de PFC y un tercio de la cantidad de plaquetas y crioprecipitado necesarios en comparación con el grupo SOC. Además, el 14,3% de los pacientes del grupo TEG no requirieron transfusión de ningún producto sanguíneo, mientras que todos los pacientes del grupo SOC requirieron transfusión. A pesar de los menores requisitos de transfusión en el grupo de TEG, las tasas de nuevas hemorragias, la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI y las tasas de mortalidad fueron similares entre los dos grupos. Por lo tanto, la incorporación de TEG en el tratamiento de pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta no varicosa parece ser beneficiosa ya que limita la necesidad de transfusión de recursos limitados.

Conclusión del autor: “Entre los pacientes con cirrosis avanzada con coagulopatía y hemorragia digestiva alta no varicosa, la estrategia de transfusión guiada por TEG conduce a un uso significativamente menor de componentes sanguíneos en comparación con la SOC (transfusión guiada por el recuento de INR y PLT), sin un aumento en la falta de control sangrado, falta de prevención del resangrado y mortalidad”.

Nuestra conclusión

En general, estamos de acuerdo con los hallazgos de los autores. Los pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia digestiva alta no varicosa transfundidas mediante una estrategia guiada por TEG requirieron menos PFC, plaquetas y crioprecipitado. Además, experimentaron menos reacciones relacionadas con las transfusiones, sin diferencias en las tasas de mortalidad en comparación con el grupo SOC. Recomendaríamos el uso de una estrategia de transfusión guiada por TEG en esta población de pacientes, ya que conservaría recursos valiosos y al mismo tiempo obtendría resultados de salud similares. Sin embargo, es probable que los resultados de la EGD que confirmen el sangrado no varicoso no estén disponibles fuera de la UCI.

Referencias

1. De Pietri L, Bianchini M, Montalti R, et al. Uso de productos sanguíneos guiados por trombelastografía antes de procedimientos invasivos en cirrosis con coagulopatía grave: un ensayo controlado y aleatorizado. Hepatología . 2016;63(2):566-573. PMID: 26340411
2. Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. El uso de ensayos hemostáticos viscoelásticos en el tratamiento dirigido a objetivos con productos sanguíneos alogénicos: una revisión sistemática y un metanálisis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med . 2017;25(1):39. Publicado el 13 de abril de 2017. PMID: 28403868
3. Hayes-Larson E, Kezios KL, Mooney SJ, Lovasi G. ¿Quién está en este estudio, de todos modos? Pautas para una tabla útil 1. J Clin Epidemiol . 2019;114:125-132. PMID: 31229583
4. Kumar M, Ahmad J, Maiwall R, et al. Uso de componentes sanguíneos guiado por tromboelastografía en pacientes con cirrosis y sangrado no varicoso: un ensayo controlado aleatorio. Hepatología . 2020;71(1):235-246. PMID: 31148204
5. Rout G, Shalimar, Gunjan D, et al. Transfusión de productos sanguíneos guiada por tromboelastografía en pacientes con cirrosis y sangrado por varices: un ensayo controlado aleatorio. J Clin Gastroenterol . 2020;54(3):255-262. PMID: 31008867
6. Schulz KF, Altman DG, Moher D; Grupo CONSORT. Declaración CONSORT 2010: directrices actualizadas para informar ensayos aleatorios de grupos paralelos. Ann Intern Med . 2010;152(11):726-732. PMID: 20335313
7. Wang SC, Shieh JF, Chang KY y col. La transfusión guiada por tromboelastografía disminuye la transfusión de sangre intraoperatoria durante el trasplante ortotópico de hígado: un ensayo clínico aleatorizado. Procedimiento de trasplante . 2010;42(7):2590-2593. PMID: 20832550

Para más pensamientos sobre este tema

• PulmCrit: TEG para la coagulopatía cirrótica: ¿es hora de su implementación clínica?

Publicación invitada por:

Cheng Ng, MD
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Nuvance Health, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico : cheng.ng@nuvancehealth.org

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Reanimación guiada por TEG de pacientes con cirrosis y sangrado no varicoso apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .