¿Tenecteplasa para la trombólisis del AIS?

Antecedentes: La alteplasa ha sido el trombolítico aceptado para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) durante 25 años. Sin embargo, han surgido datos recientes sobre la tenecplasa como alternativa. La tenecteplasa es una forma modificada de alteplasa, con un costo menor y un perfil farmacocinético más favorable que permite la inyección en bolo. Específicamente, tiene una mayor especificidad por la fibrina y una menor afinidad por el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) con una vida media ligeramente más larga.

Artículo: Oliveira M et al. Tenecteplasa para trombólisis en pacientes con accidente cerebrovascular: revisión sistemática con metanálisis. AJEM 2021. [ El enlace está AQUÍ ]

Pregunta clínica: ¿Cuál es la eficacia/seguridad de la tenecteplasa frente a la alteplasa en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo?

Que hicieron:

Revisión sistemática y metanálisis que analizan ensayos que comparan alteplasa versus tenecteplasa
Se realizaron búsquedas en PubMed y en el Registro Controlado Cochrane de Ensayos (CENTRAL) para estudios que compararan tenecteplasa con alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular.
Buscando diferencia de riesgo absoluto (ARD)

Resultados:

Eficacia:
- Estado funcional a los 3 meses.
  - Buen resultado funcional = mRS 0 a 2
  - Excelente resultado funcional = mRS 0 a 1
- Recanalización
- Mejoría neurológica temprana (ENI)
Seguridad:
- Hemorragia cerebral (HIC)
- HIC sintomática (HICs)
- mortalidad a los 3 meses

Inclusión:

Estudios originales que comparan tenecteplasa con alteplasa
Pacientes adultos
Sometidos a trombólisis por accidente cerebrovascular isquémico agudo
Ensayos experimentales y observacionales.

Exclusión:

Ninguno listado

Resultados:

8 ensayos
- 2031 pacientes
- 6 ensayos aleatorios
- 2 ensayos observacionales

Resultados de eficacia:
- No hubo diferencias en el resultado funcional bueno o excelente: ARD 0,07 y 0,03 respectivamente; p>0,05
  - Tendencia hacia la mejora con Tenecteplase pero no estadísticamente significativa
- La tenecteplasa mostró mayores tasas de recanalización: ARD 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,20 ( NNT = 9 )
- La tenecteplasa mostró tasas más altas de mejoría neurológica temprana: ARD 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,17 ( NNT = 10 )
Resultados de seguridad:
- Sin diferencia en HIC: ARD -0,02; 0,0,6 a 0,01
- No hay diferencia en sICH: ARD 0,00; IC del 95%: 0,01 a 0,02
- Sin diferencias en la mortalidad: ARD 0,00; IC del 95%: -0,03 a 0,03

Fortalezas:

La revisión sistemática y el metanálisis más completos que comparan alteplasa frente a tenecteplasa en la trombólisis del accidente cerebrovascular
El riesgo de sesgo se abordó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo.
Sesgo de publicación evaluado mediante gráficos en embudo
La heterogeneidad informada de los estudios seleccionados fue baja en cuanto a los resultados de seguridad.
En cuanto a los resultados de seguridad, los resultados fueron consistentes en todos los estudios sin riesgo de heterogeneidad entre los ensayos.
Se utilizaron las directrices PRISMA.

Limitaciones:

7 de 8 ensayos incluidos no tenían cegamiento de los participantes ni del personal, lo que podría causar un sesgo de realización.
Ninguno de los ensayos incluidos evaluó los tiempos de transferencia para evaluar la administración del bolo antes de la transferencia (es decir, goteo y envío)
La heterogeneidad (variación en los resultados de los estudios) fue mayor para los resultados de eficacia en todos los ensayos.

Discusión:

También se evaluó la dosis de Tenecteplase según los resultados del estudio:
- 1 mg/kg
- 2 a 0,25 mg/kg
- 4 a 0,5 mg/kg
- La dosis de 0,2 a 0,25 mg/kg fue superior a la alteplasa para la mejoría neurológica temprana (ARD 0,16; IC del 95 %: 0,02 a 0,29) Y hubo una tendencia hacia mejores resultados funcionales a los 3 meses, pero este resultado no fue estadísticamente significativo
Seis de los ocho ensayos incluidos utilizaron imágenes de perfusión avanzadas para la selección de pacientes y potencial para la terapia endovascular para oclusiones de grandes vasos.
Los autores afirman que se están realizando varios estudios que utilizan tenecteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico para estar atentos a:
- ATTEST-2, SABOR, NOR-TEST: trombólisis hasta 4,5 horas
- NOR-TEST-2, TWIST: Trombólisis en el ictus al despertar
- TEMPO-2: Trombólisis hasta 12 horas
- TASTE-a: Unidades móviles de carrera ( ¡¡¡NI SIQUIERA ME HAGAS COMENZAR!!! )
- Todos los ensayos, a excepción de NOR-TEST-2, analizan la dosis de 0,25 mg/kg.
La apertura de grandes vasos ocluidos es más eficaz con la trombectomía que con la trombólisis. Si debemos trombólisis antes de la trombectomía es un área de debate. Esta es un área donde se necesitan futuras investigaciones.

Conclusión del autor: "La tenecteplasa es una alternativa a la alteplasa para la trombólisis del accidente cerebrovascular, con menor costo y un perfil farmacocinético más favorable".

Punto clínico para recordar: la tenecteplasa parece ser una alternativa razonable a la alteplasa con un perfil de seguridad similar pero con los beneficios adicionales de ayudar a mejorar la mejoría neurológica temprana y la recanalización (sustitutos de los resultados neurológicos). La dosis de tenecteplasa de 0,2 a 0,25 mg/kg en particular pareció tener las tasas más altas de mejoría neurológica temprana y una tendencia a mejores resultados funcionales a los 3 meses; sin embargo, este último resultado no fue estadísticamente significativo.