La GPC de cuidados de reanimación avanzada (ARC)

La GPC de cuidados de reanimación avanzada (ARC) es la actualización de TCCC más avanzada hasta el momento. Para aquellos que han estado prestando atención, marca un hito en la medicina del Departamento de Defensa, al permitir que proveedores avanzados con un dominio de los conceptos básicos lleguen a la causa restante de muerte evitable: la hemorragia del torso no compresible o NCTH.

Según el estudio de Eastridge de 2012, de 100 muertes en combate evitables, lo siguiente es cierto:

• 7 se debieron a obstrucción de las vías respiratorias
• 1 se debió a neumotórax a tensión
• 92 fueron por hemorragia

Del 92% de las víctimas que mueren por hemorragia:

• 12 se deben a hemorragia en las extremidades
• 18 se deben a hemorragia de la unión
• 62 se deben a NCTH

-22 de ellas son hemorragia torácica (podría mejorarse con reanimación con sangre completa)

-40 son hemorragia abdominopélvica (***Podría salvarse con ARC***)

La gran mayoría de estas víctimas se pueden salvar mediante la implementación efectiva de cuidados de reanimación avanzados.

En los últimos años, el modelo de equipos de reanimación quirúrgica (SRT) ha ganado popularidad debido a la movilidad de estos activos y su capacidad para llevar la capacidad quirúrgica definitiva al frente. Sus éxitos, incluidos algunos informes posteriores notables, han influido en ARC y, al parecer, en toda la dirección del Joint Trauma System (JTS).

El JTS destaca el deseo de centrarse más en el área de cuidados de reanimación avanzados y admite que ARC cruza múltiples funciones de cuidados para incluir cuidados de campo tácticos (TFC), reanimación de control de daños, cirugía de control de daños y cuidados en ruta, lo que significa que Se debe hacer un mayor esfuerzo para estandarizar las fases de la atención.

La evidencia muestra que las víctimas que reciben productos sanguíneos completos en el punto de la lesión o cerca de él tienen más posibilidades de sobrevivir que aquellos que no los reciben. Para las víctimas que tienen una hemorragia interna, la sangre completa se combina con la oclusión endovascular de la aorta con balón de reanimación (REBOA) para taponar el sangrado de las lesiones abdominopélvicas debajo del diafragma y aumentar la capacidad de supervivencia antes de que la víctima llegue a recibir atención quirúrgica.

“Mejorar la atención brindada a las víctimas con NCTH debido a hemorragia abdominal o pélvica es la oportunidad más importante para reducir las muertes evitables en las bajas en combate. En este momento, las dos intervenciones que ofrecen el mayor potencial para una mayor reducción de las muertes evitables entre las bajas en combate son la reanimación temprana con sangre total y REBOA de Zona 1, realizada lo antes posible después de la herida cuando esté indicado. Este cambio propuesto al TCCC explorará la mejor manera de emplear estas dos intervenciones en la atención prehospitalaria de los heridos de combate utilizando un enfoque de equipo de reanimación”.

Los tratamientos necesarios para la implementación exitosa de ARC pueden ser realizados por un médico individual; sin embargo, se propone que la atención de reanimación avanzada se utilice mejor en un ambiente de equipo con un mínimo de cuatro proveedores capacitados debido a las limitaciones tácticas de un solo médico. y la abrumadora cantidad de procedimientos necesarios para completar con éxito ARC. Si las intervenciones no se realizan de manera oportuna, los estudios muestran que es probable que las víctimas mueran a causa de las heridas en tan solo 15 a 30 minutos desde el momento de la lesión.

La Hora Dorada exige que desde el punto de lesión durante las operaciones militares, la atención quirúrgica definitiva no esté a más de 1 hora de distancia. Con la reducción de las fuerzas convencionales y el aumento de los tiempos de evacuación médica, combinados con la probabilidad de que las víctimas mueran a causa de las heridas dentro de los 15 a 30 minutos posteriores al punto de la lesión, el ARC "cerra la brecha" entre el punto de la lesión y una capacidad quirúrgica definitiva.

Actualmente se emplean varios métodos en TCCC para prevenir la muerte por NCTH. Algunos de ellos incluyen:

• Evitación de los AINE que alteran las plaquetas
• Dispositivos de compresión pélvica circunferencial para víctimas con sospecha de fracturas pélvicas
• Ácido tranexámico (TXA)
• Sangre pura
• Plasma liofilizado
• Ketamina sobre analgesia opiácea
• Prevención de hipotermia

La sangre completa ha sido el líquido de elección desde 2014 y lo recomienda el CoTCCC; sin embargo, el uso de sangre completa en unidades convencionales aún es poco común. Todo esfuerzo que se haga en el futuro será educar y equipar a las unidades convencionales en el uso de sangre total. Oficialmente, extraoficialmente, no se recomienda el uso de líquidos claros que incluyan cristaloides y coloides para el tratamiento del shock hipovolémico.

El LTOWB almacenado en frío sigue siendo poco común en todo el Departamento de Defensa. El 75.º Regimiento de Guardabosques y el JSOC son las únicas fuerzas de asalto que habitualmente transportan sangre almacenada en frío y cuentan con una cadena de frío de sangre. Una mayor investigación y desarrollo en la cadena de frío de la sangre tendría un impacto importante en la capacidad de las unidades para utilizar WB en el lugar de la lesión.

La ecografía es crucial para descartar hemorragia interna, sin embargo, existe evidencia de que EFAST no descarta completamente la hemorragia intraabdominal, por lo que se deben utilizar criterios más específicos para indicar el uso de REBOA en ARC.

Los Equipos Quirúrgicos de Operaciones Especiales (SOST) han logrado implementar ARC. Sus criterios son los siguientes:

• Hipotenso (<80 PAS) con lesiones abdominales o pélvicas.
• E-Fast para descartar traumatismo torácico
• Un umbral bajo para colocar tubos torácicos bilaterales
• Acceso inmediato IV o IO y acceso femoral en línea A de 18 g: ¡¡paso limitante de frecuencia!!
• 2u sangre entera, TXA, antibióticos
• TIVA, inducción con ketamina/Versed
• Umbral bajo para aumentar el tamaño a la funda 7fr
• +E-FAST- Zona 1 (puntos de referencia externos)
• Fx pélvico o sangrado de la unión - Zona 3

Según la GPC del ARC, la CoTCCC recomienda un enfoque similar.

Se deben implementar más recursos para tener éxito en los cuidados de reanimación avanzada. Este es un protocolo que requiere muchos recursos. El CoTCCC recomienda que, como mínimo, esté disponible el siguiente equipo:

• Monitoreo electrónico de la presión arterial.
• vía aérea avanzada
• Sangre completa: preferiblemente almacenada en frío que cumpla con las normas de la FDA
• LTOWB o LTOWB recolectados de donantes en un banco de sangre ambulante basado en una unidad, como el establecido en el 75.º Regimiento de Guardabosques. (Los glóbulos rojos y el plasma 1:1 son mejores que los cristaloides o los coloides, pero sólo deben usarse cuando, por alguna razón, no se dispone de sangre completa).
• Ultrasonido en el punto de atención y la capacidad de realizar EFAST para identificar sangrado intratorácico e intraabdominal y descartar hemopericardio antes de realizar REBOA.
• Toracostomía con sonda, idealmente con succión, para descartar de manera más definitiva el sangrado intratorácico antes de realizar REBOA
• Zona 1 REBOA
• Monitoreo del lactato en el lugar de atención
• Dispositivos para calentar sangre
• Oxígeno suplementario
• Un dispositivo de cronometraje para los tiempos de inflado de globos.
• Catéter de Foley: para guiar la reanimación y ayudar en la hemostasia
• Un plan confiable para la documentación completa de la atención de heridos en ARC

Para REBOA, el desafío es controlar la NCTH y al mismo tiempo minimizar la isquemia tisular, por lo que en el protocolo se recomienda "REBOA intermitente de Zona 1" (consulte la actualización a continuación).

Además de sangre completa y REBOA intermitente de Zona 1, los beneficios de que las víctimas lleguen a un MTF con un catéter REBOA colocado, incluso con un balón desinflado, aumentan en gran medida las capacidades del cirujano al permitir la opción de oclusión aórtica proximal para una mayor facilidad de Identificar y tratar la lesión vascular subyacente.

Lo más alentador de leer la última GPC sobre cuidados de reanimación avanzada es que las lecciones escritas con sangre no se han perdido y la medicina basada en evidencia continúa avanzando en el campo y adoptando nuevas tecnologías con el objetivo de lograr cero muertes evitables.

Cuidados de reanimación avanzados (ARC)

1. Las víctimas de combate que están en shock por una hemorragia del torso no compresible (NCTH) en el entorno prehospitalario tienen una alta tasa de mortalidad y necesitan que se realicen intervenciones para salvar vidas lo antes posible. Las dos intervenciones más importantes pueden ser proporcionadas por cuidados de reanimación avanzada en TCCC: transfusión de sangre total para proporcionar una reanimación óptima para el shock de la víctima y REBOA (oclusión endovascular de la aorta con balón de reanimación) de Zona 1 para controlar temporalmente la NCTH debajo del diafragma.
   
2. ARC es una capacidad avanzada en TCCC. Aunque en algunos entornos la reanimación con sangre completa puede ser realizada por un solo proveedor prehospitalario, para realizar una reanimación con sangre completa sólida y posiblemente una REBOA posterior, se requiere un equipo de cuatro o más personas especialmente capacitadas y equipadas. Cuando una víctima cumple con las indicaciones de reanimación con sangre total, se debe iniciar la transfusión lo más rápido posible, seguida rápidamente por REBOA de Zona 1 si ese procedimiento está indicado como se describe a continuación. Se podría proporcionar ARC para complementar la atención táctica en el campo por parte de un equipo ubicado cerca del punto de la lesión, o podría usarse para complementar la atención TACEVAC en una plataforma de evacuación. Siempre que sea tácticamente factible, un equipo con capacidad ARC debe ubicarse lo más cerca posible del punto donde es probable que se produzcan bajas, ya que muchas víctimas con NCTH morirán en 15 a 30 minutos sin ARC. Para estas víctimas, es probable que la reanimación avanzada sea lo único que prevenga eficazmente su muerte.

1. El equipo que proporciona ARC debe primero asegurarse de que todas las intervenciones de control de hemorragias recomendadas en Atención táctica en el campo se hayan realizado con éxito:

• La hemorragia en las extremidades se ha controlado con torniquetes; 
  
• La hemorragia de la unión y otras hemorragias externas se han controlado con vendajes hemostáticos, XStat y torniquetes de la unión según sea necesario; 
  
• Se han aplicado fajas pélvicas en caso de sospecha de fracturas pélvicas; 
  
• La primera dosis de TXA se ha administrado sin demora si el shock hemorrágico está presente o se considera probable que ocurra; 
  
• Si la víctima sufre un paro cardíaco traumático, se debería haber realizado una NDC bilateral. 
  

1. Indicaciones para la transfusión de sangre total: 
   

*Siga las Pautas de práctica clínica (GPC) de control de daños y transfusión de sangre total de JTS, excepto lo siguiente:

*Consideraciones específicas de TCCC:
– La víctima tiene hemorragia externa previa conocida (incluso si esa hemorragia ahora está controlada) o sospecha de hemorragia del torso no compresible (NCTH)

Y

• La presión arterial sistólica (PAS) es inferior a 90 mmHg O
• El lactato en el punto de lesión es 4 mmol/l o más.

5. Procedimiento de transfusión de sangre total en ARC:
*Siga las GPC de control de daños y transfusión de sangre total de JTS, excepto lo siguiente:

*Consideraciones específicas de TCCC:
a. La reanimación debe iniciarse con dispositivos que cumplan con las normas de la FDA. La sangre entera tipo O de título bajo almacenada en frío (LTOWB) es la opción preferida y se debe hacer todo lo posible para tenerla disponible.

b. Se debe utilizar LTOWB de un banco de sangre ambulante (WBB, por sus siglas en inglés) basado en unidades, preseleccionado y pretitulado como segunda opción si no se dispone de LTOWB almacenado en frío que cumpla con los requisitos de la FDA.

C. Si hay un WBB basado en unidades preseleccionado, pero sin título, diseñado para recolectar sangre completa, utilice solo unidades de sangre completa tipo O como tercera opción.

d. Si existe un WBB basado en una unidad diseñado para recolectar, tipificar y transfundir sangre completa de un tipo específico, esa es una cuarta opción.

*NOTA: La opción (d) puede provocar morbilidad o incluso la muerte debido a una falta de coincidencia ABO si se transfunde el tipo de sangre incorrecto. *NOTA: Se deben utilizar glóbulos rojos y plasma 1:1 en circunstancias subóptimas en las que no se dispone de sangre completa que cumpla con los requisitos de la FDA, pero sí de glóbulos rojos y plasma que cumplan con los requisitos de la FDA.

*NOTA: El uso de sangre completa que no cumple con las normas de la FDA requiere un control adicional posterior a la transfusión según las directivas del Departamento de Defensa.

• Continúe la reanimación hasta que haya una PAS de 80 a 90 mmHg.
  
• Si la víctima tiene un estado mental alterado debido a una sospecha de lesión cerebral traumática, resucítela según sea necesario para restaurar y mantener una PAS objetivo de al menos 90 mmHg. 
  
• Durante la reanimación, los productos sanguíneos deben calentarse utilizando un calentador de líquidos e infundirse rápidamente. 
  
• Mientras se realiza una transfusión de sangre completa, considere obtener un acceso temprano a la arteria femoral común para que se pueda realizar REBOA rápidamente después de que se haya administrado la primera unidad de sangre completa en caso de que posteriormente se determine que la víctima cumple con los criterios para REBOA. 
  

6. Indicaciones de REBOA en CRA:
*Consulte el Apéndice B en la GPC del Sistema de Trauma Articular REBOA: “PAS < 90 con respuesta transitoria o sin respuesta a la reanimación inicial con ATLS”. (6 de julio de 2017)

*Consideraciones específicas de TCCC:

• Intervenciones relevantes de atención táctica en el campo (externas)
  se han logrado el control de la hemorragia, la unión pélvica y el ATX);
  Y
  
• Se ha establecido una monitorización avanzada (medición electrónica de la presión arterial);
  Y 
  
• La reanimación ARC se ha iniciado previamente con sangre completa, si es posible, u otros productos sanguíneos como se señaló anteriormente;
  Y 
  
• La PAS permanece < 90 mmHg inmediatamente después de administrar 1 unidad de sangre completa o 1 unidad de glóbulos rojos y plasma lo más rápido posible;
  Y 
  
• La víctima tiene una lesión penetrante o grave por un objeto contundente en el abdomen o la pelvis. y un examen FAST positivo o se considera que tiene un alto riesgo de NCTH abdominopélvica o Se observa que tiene una hemorragia de la unión difícil de controlar. 
  Y 
  
• No se han encontrado hemorragia intratorácica ni taponamiento cardíaco en la inserción bilateral de un tubo torácico ni en un examen EFAST. 
  

7. Procedimiento REBOA en ARC
*REBOA en los cuidados de reanimación avanzada de TCCC se realizará de acuerdo con la versión actual de la GPC de REBOA publicada en el sitio web del Joint Trauma System con las siguientes excepciones para que sea más adecuada para el entorno de TCCC:

*Consideraciones específicas de TCCC:

• La colocación de REBOA debe realizarse en consulta con un cirujano en el centro de tratamiento médico (MTF) receptor, si es posible. Esto proporcionará asistencia experta en la decisión de utilizar REBOA y alertará al DM receptor para que pueda prepararse para la víctima.
  
• Los equipos con capacidad de ARC deben tener disponible un torniquete de unión recomendado por CoTCCC para controlar el sangrado en el sitio de acceso en caso de que se produzca. 
  
• Si el torniquete de unión ya se ha utilizado para otra víctima, 30 minutos de presión directa con 
  

Se debe utilizar Combat Gauze u otro apósito hemostático recomendado por TCCC para controlar el sangrado en el lugar de acceso.

d. La ketamina se puede utilizar para analgesia y sedación durante procedimientos. Se deben evitar los opioides en víctimas hipotensas.

mi. Todo REBOA en TCCC es Zona 1, ya que la hemorragia intraabdominal que se origina por encima de la bifurcación aórtica no puede descartarse definitivamente mediante un examen FAST negativo.

F. Una vez que se ha determinado que la víctima cumple con los criterios de REBOA, el procedimiento debe realizarse con prontitud, ya que mayores disminuciones en la presión arterial sistólica harán que el acceso a la arteria femoral común sea mucho más difícil de obtener.

gramo. La colocación del balón en la Zona 1 aórtica se guía por las marcas del catéter ER-REBOA.

h. Infle completamente el balón en la Zona 1. Comience con 8 a 10 ml de cualquier líquido cristaloide intravenoso. Confirme la oclusión completa observando que el pulso femoral contralateral se ha extinguido.

i. Si el pulso femoral contralateral aún está presente, agregue 2 ml más de líquido intravenoso y vuelva a controlar el pulso. Repita hasta que se apague el pulso o se haya utilizado un máximo de 24 ml de líquido.

j. Deja el globo inflado durante 15 minutos. La PAS debe aumentar rápida y sustancialmente después del inflado del balón cuando el sitio de sangrado está distal a la Zona 1.

k. Después de 15 minutos, desinfle lentamente el globo por completo durante 30 segundos.

l. Vuelva a evaluar la víctima. Si tiene una PAS de 80 mmHg o más, deje el globo desinflado.

metro. Continúe monitoreando.
norte. Si la PAS cae por debajo de 80 mmHg, vuelva a inflar el globo y utilice la Opción 1 o la Opción 2 como guía para mayor inflación.

o. Momento de inflado del globo: opción 1:

Siempre que los períodos de desinflado del balón sin que la PAS caiga por debajo de 80 mmHg sigan siendo de 3 minutos o más, utilice períodos de inflado de 10 minutos seguidos de otro desinflado hasta un máximo de 120 minutos. Continuar la reanimación con sangre total.

pag. Momento de inflado del globo: opción 2:
Si la víctima no mantiene una PAS de 80 mmHg o más durante al menos 3 minutos después de desinflar el balón, vuelva a inflar el balón y utilice un máximo de 30 minutos de tiempo total de inflado del balón. Continuar la reanimación con sangre total.

q. Si la víctima se ha estabilizado (la PAS permanece por encima de 80 mmHg sin inflar el balón) después de los tiempos de inflado especificados anteriormente, pero faltan más de 4 horas para que un cirujano la atienda, retire la vaina y mantenga la presión durante 30 minutos con un torniquete de unión o con Combat Gauze. u otro apósito hemostático recomendado por TCCC. Evalúe los pulsos distales en la extremidad.

r. Si la víctima se ha estabilizado como se indicó anteriormente pero se encuentra dentro de las 4 horas posteriores a la atención quirúrgica, deje la vaina en su lugar y enjuague el puerto lateral cada 15 a 30 minutos con 3 ml de líquido intravenoso.

s. Documente los pulsos distales con frecuencia.

t. Una vez realizado el REBOA, se debe volver a hacer todo lo posible para comunicarse con el cirujano que recibirá a la víctima y obtener sus recomendaciones para el manejo posterior.

Ud. Documentar todos los aspectos del procedimiento REBOA.

 8. Documentar toda la atención brindada en ARC, para incluir como mínimo:

• – Tiempo y mecanismo de lesión.
  
• – Hora de llegada a la capacidad de la CRA
  
• – Signos vitales a la llegada
  
• – Medidas diagnósticas e intervenciones realizadas
  
• – Detalles del procedimiento REBOA como se indicó anteriormente.
  
• – Respuesta a las intervenciones
  
• – La hora y el estado del herido al salir del CRA.

1. Necesitas autorización. Antes de emprender el camino de hacer una transfusión de sangre de campo tienes que tener la autorización de tu director médico y mando superior. Esta batalla puede ser complicada, especialmente en el lado convencional, o en lugares donde las buenas noticias aún no se han difundido (la sangre entera es el líquido de reanimación elegido y recomendado por la autoridad general en la materia; el Comité de Atención a Víctimas en Combate Táctico). ). Hay un montón de retrasados ​​por ahí... lo que nos lleva al siguiente punto:

2. Entrenamiento apropiado. Siempre que se trabaja transfiriendo sangre de una persona a otra, es una tarea de alto riesgo. La razón por la que está permitido en una situación de campo dentro de nuestra línea de trabajo es una ecuación muy simple de riesgo versus recompensa. ¿Qué es lo peor que puede pasar si no le doy sangre al paciente? Él muere. La misma respuesta se aplica a la pregunta: ¿qué es lo peor que puede pasar si le doy sangre?

Al donar sangre, si se hace de manera inadecuada, o se hace sin conocer al 100% sin duda los tipos de sangre tanto del donante como del receptor, se tiene la posibilidad de tener un evento que ponga en peligro la vida. Una capacitación adecuada le enseña los pasos previos, las acciones y las acciones correctivas en caso de una reacción a una transfusión. Debe tener un conocimiento profundo de las reacciones hemolíticas, reacciones anafilácticas, etc., así como de los medicamentos utilizados para contrarrestar estas posibles complicaciones a medida que ocurren.

**Recuerda utilizar tus recursos. Uno grande es el Whole Blood Toolkit, de Next Generation Combat Medic .

3. Necesitará suministros adecuados. Como mínimo, necesitarás:

• - Bolsas de donantes
• Tubería filtrada
• Catéteres de gran calibre (se prefieren 16)
• Cerraduras salinas
• Enjuagar
• Calentadores de fluidos
• Medicamentos hemolíticos/anafilácticos

4. Pruebas de títulos. El Ejército y la Fuerza Aérea tienen la capacidad de realizar pruebas de títulos específicas para su sangre tipo O. El equipo de la Armada y el Cuerpo de Marines no tiene la capacidad de extraer tubos de sangre y enviarlos para su análisis. Hemos encontrado una solución a través de una relación mutuamente beneficiosa con el Programa de Sangre de las Fuerzas Armadas (ASBP) local. Para aquellos que no conocen la ASBP, es una organización orgánica de los DM que realiza campañas de donación de sangre alrededor de bases militares y otras instalaciones gubernamentales, y proporciona sangre a todos los DM y unidades desplegadas. Aquí hemos trabajado una relación que funciona así: les damos unidades completas de sangre para aumentar su stock, ellos se dan la vuelta y analizan la sangre para determinar su nivel de título, tipo de sangre y todos los patógenos sanguíneos pertinentes. Después de realizar la prueba, el OIC de la ASBP nos proporciona una lista de todos los resultados, incluido el nivel de título de todas las unidades recopiladas. Damos la vuelta y usamos esa lista como nuestra lista de donantes principales en caso de que necesitemos activar nuestro banco de sangre ambulante. LTOWB (grupo O de título bajo) es el donante universal preferido, debido a su baja probabilidad de reacción hemolítica y anafiláctica.

5. IMPORTANTE: Los títulos deben verificarse no más de 90 días antes de la implementación. Mientras que los resultados de los títulos desplegados se consideran válidos por 1 año.

6. Si ha revisado todos sus donantes preidentificados ( grupo O de título bajo ), es posible escribir a tipo específico (A a A, B a B). Si no ha realizado una mecanografía completa antes de la implementación, deberá utilizar tarjetas Eldon para escribir tanto el donante como el destinatario antes de comenzar la transfusión.

Consideraciones finales:

Nadie debería hacer esto sin autorización. Las transfusiones de sangre son una gran herramienta para mantener vivo a un paciente que de otro modo no sobreviviría; también son potencialmente peligrosas.

No hay que tomar atajos; si tiene un programa implementado o está en el proceso de crear uno, debe ser minucioso y seguir los protocolos al pie de la letra.

Nuestras campañas de titulación (así es como llamamos cuando enviamos a todos nuestros chicos de tipo O para que administren una unidad y les hagan un análisis de sangre) podrían no funcionar en instalaciones alternativas, dependerá de usted, el médico/médico, crear y nutrir eso. relación.

Si no está seguro de algo y no tiene la capacidad de preguntar o averiguar ¡NO LO HAGAS!