Antecedentes: Las pautas actuales sobre accidentes cerebrovasculares recomiendan alteplasa intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que se presenta dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas según las publicaciones de NINDS y ECASS III. Tanto el NINDS como el ECASS III excluyeron a los pacientes con síntomas leves de accidente cerebrovascular, pero no lograron definir claramente un umbral para un accidente cerebrovascular leve. Sin embargo, muchos pacientes sufrirán accidentes cerebrovasculares menores (definidos como una puntuación NIHSS ≤5). En este grupo de pacientes, el uso de alteplasa plantea una delgada línea entre el beneficio potencial (resultados funcionales) y el daño potencial (hemorragia intracraneal sintomática). El ensayo PRISMS (enlace a nuestra revisión) sugirió que la terapia antiplaquetaria puede ser tan buena como la alteplasa en este grupo de pacientes con accidente cerebrovascular, pero se necesitan datos adicionales para establecer mejor este enfoque.
Artículo: Chen HS et al. Terapia antiplaquetaria dual versus alteplasa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo menor no incapacitante: el ensayo clínico aleatorizado ARAMIS. JAMA 2023. PMID: 37367978
Pregunta clínica: ¿La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) no es inferior a la trombólisis intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo menor no incapacitante?
Que hicieron:
- Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, abierto, ciego y de no inferioridad
- Antiplaquetarios versus R-tPA para el accidente cerebrovascular isquémico leve agudo (ARAMIS)
- 38 hospitales en China desde octubre de 2018 hasta abril de 2022
- Pacientes asignados al azar dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas para:
- DAPT: 300 mg de clopidogrel/100 mg de aspirina el primer día, seguido de 75 mg de clopidogrel/100 mg de aspirina durante 12 (+/- 2 días); seguido de tratamiento antiplaquetario según las recomendaciones durante 90 días
- Alteplasa: 9 mg/kg; Dosis máxima 90 mg; seguido de un tratamiento antiplaquetario basado en las pautas que comienza 24 horas después de recibir alteplasa
Resultados:
-
Primario: excelente resultado funcional (mRs 0 o 1) a los 90 días
- La no inferioridad de DAPT frente a la alteplasa se definió sobre la base del límite inferior del IC unilateral del 97,5% de -4,5%
- Secundario: resultado funcional favorable (mRS 0 a 2) a los 90 días
- Seguridad: ICH sintomática hasta 90d
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años de edad)
- Accidente cerebrovascular isquémico agudo con NIHSS ≤5 (con ≤1 punto en puntuaciones de un solo ítem, como visión, lenguaje, negligencia o debilidad de una sola extremidad, y una puntuación de 0 en el ítem de conciencia en el momento de la aleatorización)
- Se le realizó una tomografía computarizada o una resonancia magnética al momento del ingreso para identificar un accidente cerebrovascular isquémico.
- Podría comenzar a recibir el tratamiento del estudio dentro de las 4,5 horas posteriores a los síntomas del accidente cerebrovascular
Exclusión:
- Discapacidad previa al ictus (mRS ≥2)
- Historia del PCI
- Indicación definitiva de anticoagulación.
Resultados:
- 760 pacientes con accidente cerebrovascular agudo, menor y no incapacitante (NIHSS ≤5, con ≤1 punto en la NIHSS en varias puntuaciones clave únicas), de los cuales 719 pacientes estaban en el análisis completo
- El tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta el tratamiento asignado fue de 181 minutos.
- La puntuación media del NIHSS en el momento de la aleatorización fue 2
- La localización del vaso responsable fue la circulación anterior en el 78% de los pacientes.
- Excelente resultado funcional (resultado primario):
- DAPT: 93,8%
- Alteplasa: 91,4%
- Diferencia de riesgo: 2,3%; IC del 95 %: -1,5 a 6,2 %
- DAPT estadísticamente no inferior a la alteplasa
- El hallazgo fue consistente también en los grupos por protocolo y según tratamiento.
- HIC sintomática a los 90 días
- DAPT: 0,3%
- Alteplasa: 0,9%
- Cualquier evento de sangrado:
- DAPT: 1,6%
- Alteplasa 5,4%
- No hubo diferencias en los resultados secundarios, incluida la puntuación mRS de 0 a 2 a los 90 días, la mejoría neurológica temprana dentro de las 24 horas, el cambio medio en la puntuación NIHSS a las 24 horas desde el inicio y la muerte a los 90 días.
- Hubo una diferencia en los resultados secundarios: menos pacientes tuvieron deterioro neurológico temprano a las 24 horas en el grupo DAPT que en el grupo de alteplasa (4,6% frente a 9,1%; -4,5%; IC del 95%: -8,2 a -0,8%)
Fortalezas:
- Los evaluadores que determinaron los resultados del 90d desconocían las asignaciones de los grupos de tratamiento
- Las características iniciales fueron similares entre los grupos sin desequilibrios significativos
- El gran tamaño de la muestra, el reclutamiento multicéntrico y el diseño de ensayos aleatorios mejoran la generalización de los resultados.
- Los resultados de los resultados primarios se confirmaron en varios análisis de sensibilidad, lo que proporciona más confianza en los resultados.
Limitaciones:
- Los miembros del equipo de estudio no estaban cegados a la aleatorización del tratamiento.
- Alta tasa de cruce (20,4%) entre los grupos en este ensayo, lo que podría diluir los resultados
- La falta de datos de imágenes de los vasos en algunos pacientes hace que el análisis de subgrupos sobre la etiología (oclusión de arterias grandes versus oclusión de arterias pequeñas) sea menos potente
- Para los criterios de valoración secundarios, el neurólogo que no estaba cegado a la evaluación del tratamiento realizó una evaluación neurológica temprana, lo que puede haber dado lugar a un sesgo de evaluación de los resultados neurológicos tempranos.
- Se excluyeron los pacientes con posible cardioembolismo y en este ensayo se inscribió un porcentaje menor de mujeres que de hombres, lo que podría afectar la generalización de estos hallazgos a estas cohortes.
- Las altas tasas del criterio de valoración principal en los grupos DAPT y alteplasa podrían haber creado un efecto celular que limitó la oportunidad para cualquiera de los agentes.
Discusión:
- La elección del margen de no inferioridad de -4,5% se basó en el Tercer Ensayo Internacional sobre Accidentes Cerebrovasculares (IST-3), en el que el análisis de subgrupos mostró una diferencia absoluta del 9% en proporción de resultados favorables en pacientes con accidente cerebrovascular menor que fueron tratados con alteplasa intravenosa en comparación con tratamiento médico estándar
- Un subgrupo obtuvo resultados numéricamente mejores con alteplasa debido a un resultado neurológico excelente a los 90 días, que fueron pacientes con puntuación NIHSS de 4 a 5 al momento del ingreso; este beneficio se perdió en pacientes con NIHSS ≤3 al ingreso. Sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significativo (P = 0,33). Como se trata de un análisis de subgrupos, se trata de una hipótesis que genera un hallazgo.
- El diseño de no inferioridad del ensayo podría considerarse una limitación; sin embargo, con evidencia no concluyente de alteplasa intravenosa, un número cada vez mayor de pacientes que reciben alteplasa y el beneficio incierto de DAPT en la puntuación mRS de 90d en pacientes con accidentes cerebrovasculares no incapacitantes, este fue el diseño de ensayo más apropiado. La terapia DAPT es más barata y tiene menos potencial de causar daño que la atención estándar (es decir, alteplasa).
- La alta tasa de cruce en este ensayo puede diluir los resultados como se indica en las limitaciones. Esta alta tasa de cruce en realidad haría que la DAPT pareciera mejor en eficacia de lo que realmente es.
Conclusión del autor: "Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo leve no incapacitante que se presentó dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas, la DAPT no fue inferior a la alteplasa intravenosa con respecto a un excelente resultado funcional a los 90 días".
Punto clínico para recordar: en pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo menor no incapacitante dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas, el tratamiento DAPT no es inferior a la alteplasa intravenosa con respecto a excelentes resultados funcionales a 90 días con un riesgo significativamente menor de hemorragia. La terapia DAPT debe considerarse como un reemplazo de la atención estándar con alteplasa en este subgrupo selecto de pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos menores no incapacitantes dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Referencias:
- Chen HS et al. Terapia antiplaquetaria dual versus alteplasa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo menor no incapacitante: el ensayo clínico aleatorizado ARAMIS. JAMA 2023. PMID: 37367978
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación El ensayo ARAMIS: DAPT frente a alteplasa en accidente cerebrovascular isquémico agudo menor no incapacitante apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .