Antecedentes: La pandemia de COVID-19 ha sido el foco de enormes esfuerzos de investigación durante los últimos tres años. Nuestra comprensión de la enfermedad y los tratamientos eficaces para reducir la mortalidad han progresado rápidamente durante este tiempo. Sin embargo, la comunidad médica apenas está comenzando a comprender el COVID prolongado (Definición de la OMS: la continuación o desarrollo de nuevos síntomas 3 meses después de la infección inicial por SARS-CoV-2, y estos síntomas duran al menos 2 meses sin otra explicación). ). Si bien no está claro qué tan prevalente es la COVID prolongada, si afecta incluso a un pequeño porcentaje de pacientes, nos enfrentaremos a atender a millones de pacientes debido a la altísima incidencia de la COVID. La investigación de tratamientos preventivos es de vital importancia.
Artículo: Bramante CT et al. Tratamiento ambulatorio de COVID-19 e incidencia de la afección posterior a COVID-19 durante 10 meses (COVID-OUT): un ensayo de fase 3 multicéntrico, aleatorizado, cuádruple ciego, de grupos paralelos. Lancet Infect Dis 2023 PMID:37302406
Pregunta clínica: ¿El tratamiento ambulatorio con ivermectina, fluvoxamina o metformina poco después de la infección por SARS-CoV-2 reduce el riesgo de desarrollar COVID prolongado en pacientes con sobrepeso?
Población: Adultos de 30 a 85 años de edad con IMC > 25 ( > 23 en aquellos que se identifican como asiáticos o latinos) que tuvieron síntomas de COVID-19 durante menos de 7 días y una PCR o prueba de antígeno documentada positiva para SARS-CoV-2 dentro de 3 días de inscripción sin infección previa por SARS-CoV-2. Los participantes fueron reclutados de forma remota a través de publicidad en línea, mensajes del portal de pacientes y publicidad del sistema de salud. La vacunación previa no fue un criterio de exclusión.
Resultados:
- Primaria: La desarrollo de COVID prolongado hasta 300 días después de la inscripción. Este resultado secundario se convirtió en el resultado primario (ver discusión para más detalles).
Intervención: diseño factorial 2 x 3 (ver tabla a continuación)
- Metformina 500 mg cada día el día 1, 500 mg dos veces al día los días 2 a 5, luego 500 mg cada mañana y 100 mg cada tres horas hasta el día 14
- Ivermectina 390 a 470ug/kg/día x3d
- Fluvoxamina 50 mg una vez al día x 1 día seguido de 50 mg dos veces al día hasta el día 14
Control: Pastillas de placebo idénticas
Diseño: Estudio de fase 3 multicéntrico, aleatorizado, cuádruple ciego, de grupos paralelos.
Excluido:
- Pacientes que ya toman uno de los medicamentos del estudio.
Resultados primarios
-
- Inscritos: 1431 pacientes
- 1126/1323 participantes en la población modificada por intención de tratar recibieron su consentimiento para el seguimiento a largo plazo y completaron al menos una encuesta.
- Metformina: 564 pacientes
- Placebo: 562 pacientes
- Mediana de IMC ≈30 kg/m 2
- Estado de vacunación
- Vacunación primaria contra el SARS-CoV-2 ≈55% de los pacientes inscritos
- Vacunación de refuerzo contra el SARS-CoV-2 ≈5% de los pacientes inscritos
- Mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del fármaco del estudio = 5 días
- La variante dominante del SARS-CoV-2 en el momento de la aleatorización era la variante Delta en el 70% de los pacientes
- Inscritos: 1431 pacientes
Hallazgos críticos:
- 93/1126 (8,3%) informaron un diagnóstico de COVID prolongado antes del día 300.
- Alfa dominante: 7,9%
- Delta dominante 8,3%
- Omicrón dominante: 8,4%
- No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para fluvoxamina o ivermectina.
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Metformina (IC del 95%) |
Placebo (IC del 95%) |
Diferencia absoluta |
Índice de riesgo (IC del 95 %) |
NNT |
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COVID largo |
6,3% (4,2-8,2) |
10,4% (7,8-12,9) |
4,1% |
0,59 (0,39 – 0,89) |
25 |
Diferencia estadísticamente significativa |
Fortalezas:
- El estudio plantea una pregunta importante centrada en el paciente.
- Criterios de inclusión amplios que aumentan la validez externa.
- No se excluyeron las pacientes embarazadas/lactantes.
- Los procedimientos de cegamiento estaban bien elaborados para enmascarar la asignación de grupos.
- Sólido proceso de seguimiento del paciente adaptado a las preferencias del paciente.
- Tenía una definición muy precisa de cuatro partes de COVID-19 grave (hipoxemia en el hogar, visita al servicio de urgencias, hospitalización, muerte)
- El 95% de los participantes completaron al menos 9 meses de seguimiento.
- El paciente tenía que recibir un diagnóstico de COVID prolongado por parte de un profesional médico (no basándose simplemente en el informe de síntomas).
Limitaciones:
- La inscripción fue iniciada por el investigador, lo que puede introducir sesgos.
- Estudio relativamente pequeño dado el alcance de la enfermedad.
- Este ensayo excluyó a grupos con bajo riesgo de sufrir COVID-19 grave (adultos con un IMC normal y menores de 30 años) y aún se desconoce si estos hallazgos serían generalizables a esas poblaciones.
Discusión
- Este es el primer estudio de alta calidad que muestra que la incidencia de COVID prolongado se puede reducir mediante una intervención médica.
- Este estudio ayuda a solidificar el diagnóstico de COVID prolongado; Para que exista una terapia eficaz, también debe existir una enfermedad (consulte el editorial de Faust vinculado a continuación).
- El ensayo original investigó la tasa de COVID-19 grave hasta el día 14. Como resultado secundario, los autores querían investigar el desarrollo de COVID prolongado.
- A primera vista, esto parece ser la publicación de un resultado secundario y los autores así lo afirman.
- Sin embargo, es un poco más complicado: cuando los autores se dieron cuenta del fenómeno del COVID prolongado, volvieron a dar su consentimiento a los pacientes para este estudio separado antes de cualquier análisis de datos o desenmascaramiento.
- Básicamente, los autores se adaptaron a una situación que evolucionaba rápidamente para obtener los mejores datos posibles para influir en las decisiones.
- No se comprende bien el mecanismo de acción para la reducción de la metformina en pacientes con COVID prolongado. Es necesaria más investigación en esta área.
- Estos datos no indican si se puede administrar metformina después del desarrollo de una COVID prolongada en un esfuerzo por mejorar la enfermedad. Es necesaria una investigación futura en esta área.
- Este estudio proporciona datos adicionales de que la vacunación reduce el riesgo de desarrollar COVID prolongado. Entre los participantes que habían recibido al menos la serie primaria de vacunas contra el SARS-CoV-2, 41 (6,6%) de 619 informaron un diagnóstico de COVID prolongado, en comparación con 52 (10,3%) de 507 que no estaban vacunados.
Conclusiones de los autores: “ El tratamiento ambulatorio con metformina redujo la incidencia de COVID prolongada en aproximadamente un 41%, con una reducción absoluta del 4,1%, en comparación con el placebo. La metformina tiene beneficios clínicos cuando se usa como tratamiento ambulatorio para la COVID-19 y está disponible en todo el mundo, es segura y de bajo costo. “
Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con los autores. Un ciclo corto de metformina reduce el riesgo de incidencia prolongada de COVID en adultos con sobrepeso u obesidad de 30 a 85 años cuando se inicia temprano en el curso clínico de COVID-19.
Potencial de impacto en la práctica actual: Con el potencial de que cientos de millones de personas sean diagnosticadas con COVID prolongado en ausencia de tratamiento, la metformina podría tener un impacto significativo sin un alto precio. Igual de importante es que este estudio ayuda a solidificar el COVID prolongado como una entidad verdadera.
Conclusión: Se debe considerar un ciclo corto de metformina en pacientes con sobrepeso/obesidad con COVID-19 que se presentan temprano en el curso de su enfermedad para reducir el riesgo de desarrollar COVID prolongado.
Referencias:
- Bramante CT et al. Tratamiento ambulatorio de COVID-19 e incidencia de la afección post-COVID-19 durante 10 meses (COVID-OUT): un ensayo de fase 3 multicéntrico, aleatorizado, cuádruple ciego, de grupos paralelos. Lancet Infect Dis 2023 PMID:37302406
- Faust J. La validación terapéutica del COVID prolongado. Lancet Infect Dis 2023. PMC: 10250006
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ) y Mark Ramzy, DO (Twitter: @MRamzyDO )
La publicación El ensayo COVID-OUT: ¿La metformina reduce el riesgo de COVID prolongado? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .