El juicio CURASMUR: ¿Roc Rocks y Sux apestan?

Antecedentes: la intubación de secuencia rápida (RSI) es el enfoque más utilizado para pacientes que requieren intubación traqueal de emergencia. La RSI generalmente requiere el uso de un agente de inducción seguido del uso de un agente bloqueador neuromuscular (NMBA) para mejorar las condiciones generales de intubación y, por lo tanto, mejorar la tasa de éxito de la intubación en el primer intento. Históricamente, la succinilcolina ha sido el NMBA preferido, debido a su rápido inicio (45 a 60 segundos) y rápido final (6 a 8 minutos de parálisis). Sin embargo, estudios recientes muestran que el rocuronio también es un agente eficaz (un momento de aparición similar para condiciones ideales de intubación). Cuando se utiliza en una dosis de 1,2 mg/kg, el rocuronio tiene un tiempo de acción similar al de la succinilcolina, de aproximadamente 1 minuto. Además, la succinilcolina tiene varias contraindicaciones (ver la parte inferior de la publicación), mientras que el rocuronio no tiene contraindicaciones (excepto la hipersensibilidad), lo que ha aumentado el debate sobre cuál es el agente paralizante de elección para las LER.

Que hicieron:

• El ensayo succinilcolina versus rocuronio para intubación de emergencia extrahospitalaria (CURASMUR)
• Evaluar la no inferioridad del rocuronio frente a la succinilcolina para la intubación traqueal en el ámbito extrahospitalario
• Ensayo clínico multicéntrico, simple ciego, aleatorizado y de no inferioridad que compara rocuronio 1,2 mg/kg IV con succinilcolina 1 mg/kg IV para RSI
• 17 unidades de urgencias médicas extrahospitalarias francesas

Intervenciones de estudio:

• Inducción de sedación realizada después de la preoxigenación.
• Se recomiendan dos agentes de inducción:
  • Etomidato 0,3 mg/kg IV
  • Ketamina 2 mg/kg IV
• Inmediatamente seguido por NMBA
  • Succinilcolina 1 mg/kg IV
  • Rocuronio 1,2 mg/kg IV
• Se utilizaron hojas de laringoscopio metálicas Macintosh de un solo uso (tamaño 3 y 4).
• Curiosamente, el procedimiento de intubación estándar no incluía el uso de un estilete (considerado un procedimiento alternativo para las vías respiratorias).
• Aunque las intervenciones estándar para este estudio, las siguientes no son prácticas de intubación estándar en los EE. UU. o Canadá:
  • Usó la maniobra de Sellick como estándar.
  • Intubaciones realizadas por médicos en el campo.
  • Si el paciente no podía intubar, no podía oxigenar (CICO), el rocuronio se revertía con suggamedex

Resultados:

• Primario: tasa de éxito de la intubación en el primer intento (se eligió un margen de no inferioridad del 7%)
• Secundario:
  • Grado de visibilidad de la glotis de Cormack-Lehane obtenido mediante laringoscopia directa (DL)
    • Rango 1 – 4; 1 indica vista completa de la glotis y 4 no se ven ni glotis ni epiglotis
  • Dificultad general del proceso de intubación.
    • Medido mediante la puntuación de la Escala de dificultad de intubación: rango de 0 a infinito; puntuación > 5 indica intubación difícil
  • Condiciones de intubación, evaluadas mediante la puntuación de Copenhague.
    • Malas, buenas o excelentes condiciones)
  • Porcentaje de pacientes intubados por técnicas alternativas
    • Estilete, bujía elástica, ILMA o cricotirotomía)
  • Complicaciones relacionadas con la intubación en los primeros 15 minutos después de la intubación.
    • Paro cardiaco
    • Hipotensión = <90 mmHg
    • Hipoxemia = O2 sat <90%
    • Aspiración informada por el médico
    • Arritmia grave = TV, FV o reacción alérgica

 Inclusión:

• Pacientes adultos ≥18 años de edad
• Requerir intubación traqueal de emergencia en el ámbito extrahospitalario
• Pacientes con todas las condiciones (trauma, disnea, coma, sobredosis y shock)

Exclusión:

• Paro cardiaco
• Edad <18 años
• El embarazo
• Contraindicación al rocuronio (es decir, alergia conocida)
• Contraindicación para la succinilcolina (es decir, antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna conocida, alergia conocida, distrofia muscular congénita, miastenia, hiperpotasemia específica, cirugía ocular abierta reciente, déficit congénito conocido de pseudocolinesterasas plasmáticas)
• Contraindicación del sugammadex (agente aglutinante paralizante selectivo para la reversión del rocuronio)
• Bajo tutela
• Sin seguro médico

Resultados:

• 1248 pacientes adultos que necesitaron intubación traqueal extrahospitalaria
  • La mayoría de las intubaciones fueron por coma debido a enfermedades neurológicas (≈50%) y coma debido a autointoxicación (≈20%)
  • La mayoría de las intubaciones se realizaron en camilla (≈50%) y en el suelo (≈30%)
• Tasa de éxito de la intubación ^{del primer} pase:
  • Rocuronio: 455/610 (74,6%)
  • Succinilcolina: 489/616 (79,4%)
  • Diferencia entre grupos de -4,8%
  • IC del 97,5% unilateral = -9% al infinito
  • No cumplió con los criterios de no inferioridad

• No hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la puntuación de la Escala de dificultad de intubación o la puntuación de Copenhague
• No hay diferencias significativas entre los 2 grupos en el uso de técnicas de intubación alternativas.
• Complicaciones relacionadas con la intubación informadas dentro de los 15 minutos posteriores a la intubación:
  • En general
    • Rocuronio: 111/610 (18,2%)
    • Succinilcolina: 143/616 (23,2%)
  • Hipoxemia:
    • Rocuronio: 55/610 (9,0%)
    • Succinilcolina: 61/616 (9,9%)
  • Hipotensión:
    • Rocuronio: 39/610 (6,4%)
    • Succinilcolina: 62/616 (10,1%)

Fortalezas:

• 1230/1248 pacientes (98,6%) completaron el ensayo y 1226/1248 (98,2%) se incluyeron en el análisis por protocolo
• ^Primer estudio aleatorizado que compara agentes paralizantes en situaciones de emergencia
• Pacientes adultos extrahospitalarios consecutivos
• Criterios de exclusión limitados que hacen que los resultados de este estudio sean más generalizables.
• Situaciones de emergencia: no en el quirófano, no después del ayuno y no después de una evaluación completa, por lo que se parecen más al servicio de urgencias. 

Limitaciones:

• Los pacientes del estudio estaban cegados a la asignación de la intervención, pero los médicos que realizaron los procedimientos de intubación no estaban cegados, lo que podría generar sesgo.
• Los protocolos de intubación utilizados en este estudio son muy diferentes a las prácticas estándar en muchos lugares de América del Norte (sin estilete, uso de la maniobra de Sellick, reversión del rocuronio en CICO, etc.)
• Los pacientes fueron intubados sin el uso de estilete o videolaringoscopio lo que limita la generalización de los resultados a otros sistemas extrahospitalarios donde estas prácticas están muy extendidas.
• Primer intento exitoso de intubación orotraqueal evaluado por el médico y confirmado mediante una curva de capnografía consistente en 3 ciclos respiratorios. Esto significa que los resultados fueron informados por el propio médico sin corroboración.
• El éxito del ^primer pase no estaba claramente definido (es decir, ¿qué cuenta como intento?)
• El éxito del ^primer pase no debe variar según el agente paralizante utilizado, a menos que los pacientes no queden paralizados por completo al intentarlo.
• Un criterio de valoración principal más relevante habría sido las complicaciones entre agentes.
• No se registró el tiempo entre la inyección del agente paralizante y el primer intento de intubación traqueal.
• El entorno prehospitalario no es el mismo entorno, poder hombre/mujer o número de posibles auxiliares que se observa en el entorno de urgencias.
• Las diferencias iniciales entre los pacientes favorecieron al grupo de succinilcolina (es decir, el grupo de rocuronio fue una cohorte más enferma)
• La tasa de éxito del primer pase fue significativamente menor que la tasa de éxito del ^primer pase del DE, lo que hace que los resultados sean menos generalizables a un entorno de DE
• La dosis de succinilcolina estaba en la parte inferior de lo que debería usarse en pacientes críticamente enfermos (es decir, ¿por qué no 1,5 mg/kg IV?)
• Los resultados provienen de un sistema médico de emergencia extrahospitalario específico atendido por un médico y no se pueden extrapolar a sistemas de atención paramédicos.
• Sólo se recogieron las complicaciones tempranas relacionadas con la intubación durante el período extrahospitalario y no se evaluaron las complicaciones hospitalarias posteriores.
• El cálculo del tamaño de la muestra se realizó a partir de la hipótesis de una tasa de éxito de intubación en el primer intento del 75% con succinilcolina, pero en este estudio fue más cercana al 80%.
• El margen de no inferioridad del 7 % se seleccionó basándose en parte en la opinión de expertos debido a la escasez de estudios de alto nivel en esta área.

Discusión:

• El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el ^primer intento exitoso de intubación orotraqueal del 75% de los pacientes. Esto es más bajo de lo que vemos tradicionalmente en los estudios de urgencias.
• Agentes utilizados durante el período post-intubación:
  • Versed fue el hipnótico más común utilizado en aproximadamente el 85% de los pacientes, pero la dosis fue mayor en el grupo de succinilcolina (dosis mediana = 8 mg frente a 5 mg).
  • El sufentanilo fue el analgésico más común utilizado en aproximadamente el 80 % de los pacientes, pero nuevamente la dosis fue mayor en el grupo de succinilcolina (dosis media = 20 ug frente a 15 ug)
  • Las dosis totales de opioides y midazolam administradas fueron mayores en el grupo de succinilcolina, lo que podría haber contribuido a la mayor frecuencia de complicaciones hemodinámicas en ese grupo.
• Aunque muchas de las complicaciones fueron mayores en el grupo de succinilcolina, este fue un resultado exploratorio post hoc que requiere más investigación.
• Otro punto es que los eventos adversos con la succinilcolina fueron relativamente raros en este estudio, lo que significa que un estudio de este tamaño no verá muchas complicaciones, si es que hay alguna, y por lo tanto, la succinilcolina podría parecernos potencialmente buena (el hecho de que las complicaciones sean bajas con la succinilcolina también puede ser la caso en la práctica del mundo real, pero algo a tener en cuenta al evaluar este estudio)
• El mayor problema con este estudio es que la elección del paralizante no debería influir en la tasa de éxito de la intubación en el primer paso a menos que la dosis sea incorrecta (es decir, demasiado baja) o que el intento de intubación se haya producido demasiado pronto.

Contraindicaciones para el uso de succinilcolina ( de Sydney HEMS ):

Conclusión del autor: "Entre los pacientes sometidos a intubación endotraqueal en un entorno de emergencia extrahospitalaria, el rocuronio, en comparación con la succinilcolina, no logró demostrar no inferioridad con respecto a la tasa de éxito de la intubación en el primer intento".

Punto clínico para recordar: No estoy seguro de por qué esto sigue siendo un debate. Si se dosifica adecuadamente y el paciente queda paralizado, el agente utilizado no debería tener ningún efecto sobre la tasa de éxito de la intubación. Sin embargo, existen varios efectos adversos de la succinilcolina (es decir, hiperpotasemia, tiempo de apnea seguro más corto, etc.) que me empujan a usar rocuronio.

Referencias:

1. Guihard Bertrand et al. Efecto del rocuronio frente a la succinilcolina en la tasa de éxito de la intubación endotraqueal entre pacientes sometidos a intubación de secuencia rápida extrahospitalaria: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2019. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• PulmCrit: complicaciones catastróficas raras, heparina y succinilcolina: a veces lo excelente es enemigo de lo perfecto.
• St. Emlyn's: JC – Rocuronio o Suxametonio para RSI
• 5Minute Airway: El ensayo CUSAMUR – La batalla Roc vs Sux continúa
• EMNerd: El caso de las contradicciones adyacentes
• El resultado final: CURASMUR

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

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