El ensayo EvK: ketamina frente a etomidato para la intubación de secuencia rápida

Antecedentes: el uso de ketamina y etomidato para la inducción en la intubación de secuencia rápida es un tema muy debatido. El ensayo Ketased (Jabre 2009) no informó diferencias significativas entre los dos agentes de inducción. Sin embargo, recientemente el Registro Nacional de Vías Aéreas de Emergencia informó que la ketamina se asocia con una hipotensión más frecuente que el etomidato en pacientes críticamente enfermos (Mohr 2020). Otro estudio informó una asociación con la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y puntuaciones SOFA ligeramente más altas cuando se utilizó etomidato, pero no hubo pruebas de un aumento de la mortalidad (Bruder 2015). Un metaanálisis publicado recientemente encontró que el etomidato es el agente de inducción más seguro. (Sharda 2022)

El etomidato y la ketamina actúan de forma distinta entre sí. El etomidato actúa sobre el receptor GABA, mientras que la ketamina actúa como antagonista de NMDA. Sin embargo, ambos agentes proporcionan el mismo resultado: la sedación. Entonces, ¿qué agente produce un resultado más favorable para los pacientes? La respuesta sigue siendo incierta.

Artículo: Matchett G et al; Colaboradores de ensayos clínicos de EvK. Etomidato versus ketamina para la intubación endotraqueal de emergencia: un ensayo clínico aleatorizado. Medicina de Cuidados Intensivos. 2022. PMID: 34904190 .

Pregunta clínica: ¿Cuál es la tasa de supervivencia a 7 días del etomidato en comparación con la ketamina durante la intubación de secuencia rápida?

Que hicieron

• Ensayo prospectivo, aleatorizado 1:1, de asignación paralela, abierto y unicéntrico
• Proceso de aleatorización: sobre cerrado, opaco y numerado secuencialmente en bloques de 8 que indicaban al equipo el uso de etomidato (0,2 a 0,3 mg/kg por vía intravenosa) o ketamina (1-2 mg/kg por vía intravenosa).
• Intubación realizada por un equipo de vías respiratorias centrado en procedimientos del Departamento de Anestesiología en pacientes hospitalizados en el centro de traumatología Nivel 1 en Dallas.
• Inscritos 801 pacientes.
• 396 pacientes recibieron etomidato y 398 recibieron ketamina.
• El estudio se realizó del 6 de julio de 2016 al 7 de septiembre de 2020.

Población

• Incluye: 
  • Cualquier adulto mayor de 18 años que necesite intubación endotraqueal de emergencia.

• Exclusiones: 
  • Niños <18 años
  • Embarazada
  • Previamente inscrito en el ensayo.
  • Requerir intubación endotraqueal sin sedación.
  • Neurológicamente obnubilado
  • Requerir intubación despierto
  • Alergia conocida al etomidato o la ketamina.
  • Cualquiera que haya optado por no participar en el ensayo clínico.

Resultados

• Resultado primario : supervivencia a los 7 días
• Resultados secundarios:
  • supervivencia de 28 días
  • Duración de la ventilación mecánica.
  • Duración de la estancia en la UCI
  • Uso y duración de la terapia vasopresora.
  • Puntuaciones seriales de SOFA en los días 1 a 4
  • Nuevo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
• Resultados exploratorios:
  • Colapso cardiovascular post-inducción
  • Bolo vasopresor post-inducción
  • Presión arterial sistólica post-inducción
  • Bolo de líquido intravenoso posinducción
  • Delta PAS mmHg

Resultados

• Se evaluó la elegibilidad de 1952 pacientes.
• 1151 pacientes fueron excluidos
• 801 pacientes inscritos
  • 400 pacientes fueron aleatorizados para recibir etomidato
  • 401 pacientes fueron aleatorizados para recibir ketamina
  • 10 retiros posteriores a la inscripción
    • 4 en el brazo de etomidato
    • 6 en el brazo de ketamina

• La tasa de supervivencia al día 7 para la ketamina fue mayor que para el etomidato.
• Las tasas de supervivencia del día 28 tanto para la ketamina como para el etomidato no fueron significativamente diferentes.
• La duración de la ventilación mecánica, la UCI y el porcentaje de uso de vasopresores no fueron significativamente diferentes.
• La ketamina se asoció con una administración más frecuente de terapia de rescate posinducción con vasopresores y una mayor incidencia de colapso cardiovascular posinducción.

Fortalezas

• Un estudio grande, con la potencia adecuada, aumenta la generalización.
• Los criterios de selección amplios con criterios de exclusión limitados aumentan la generalización.
• Un diseño de estudio aleatorio aumenta la generalización.
• El equipo de vías respiratorias no tuvo ningún papel clínico en el manejo de los pacientes después de la intubación.
• Las dosis del fármaco de inducción fueron consistentes con las dosis recomendadas en el protocolo del ensayo.
• Los grupos fueron similares en cuanto al agente bloqueador neuromuscular y la dosis, la elección del laringoscopio o el número de intentos de intubación.
• Los investigadores formularon una pregunta de investigación muy debatida y centrada en el paciente.
• Los resultados estuvieron orientados al paciente.
• Se realizó un análisis por intención de tratar.

Limitaciones:

• El estudio unicéntrico afecta la generalización.
• Se utilizó un equipo de vía aérea altamente especializado para la intubación, algo que probablemente no esté disponible en muchas instituciones.
• Todas las intubaciones se realizaron en pacientes hospitalizados, lo que limita su aplicación a la población de urgencias.
• No está claro si todos los pacientes intubados fueron evaluados para su inclusión en el estudio, y la cohorte de pacientes puede representar una muestra de conveniencia.
• Al equipo de vías respiratorias se le permitió descartar a los pacientes independientemente de si se cumplían los criterios de exclusión, sin ninguna explicación.
• Los equipos de vías respiratorias podrían cambiar los medicamentos si sintieran que un paciente se beneficia de una terapia específica, lo que contribuye al sesgo de selección.
• Las características iniciales parecen desequilibradas.
  • Más pacientes en el grupo de etomidato tenían categoría A de Knaus y eran más funcionales al inicio del estudio que los pacientes con otros grados.
    • Categoría Knaus:
    • A = Buena salud previa sin limitaciones funcionales
    • B = Limitación de actividad de leve a moderada debido a un problema médico crónico
    • C = enfermedad crónica que produce una limitación de la actividad grave pero no incapacitante
    • D = Restricción severa de la actividad debido a una enfermedad, incluidas las personas incapacitadas o institucionalizadas debido a una enfermedad
  • Más pacientes en el grupo de etomidato fueron admitidos en la SICU que en la MICU.
• El equipo de atención y los evaluadores de resultados no estaban cegados al brazo del estudio, lo que puede sesgar los resultados.
• La importancia de la supervivencia a los 7 días no está clara.
• Aunque los resultados se centran en el paciente, los investigadores se centran singularmente en la mortalidad, y es probable que los pacientes también se preocupen por el estado funcional y la morbilidad.
• No hubo información sobre la proporción de pacientes que experimentaron colapso cardiovascular antes de la inducción de la anestesia.
• No hubo información cuantitativa sobre la cantidad de líquidos intravenosos preexistentes y terapias vasopresoras.

Discusión

• Dentro de los números:

• • Los pacientes que recibieron etomidato tenían 1,6 veces más probabilidades de morir a los siete días que ketamina. Pero este resultado estadísticamente significativo desaparece el día 28. ¿Cuál es la relevancia de un resultado de supervivencia estadísticamente diferente el día siete que converge el día 28? ¿Existen factores de confusión no medidos que afectan los resultados a corto plazo pero no los resultados a largo plazo? ¿O se trata simplemente de ruido estadístico?
  • Además, faltan tantos datos y hay tantas similitudes entre los grupos después de la inducción en términos de frecuencia cardíaca, presión arterial y cambios en la presión arterial que no está claro por qué el grupo de ketamina recibió más líquidos/vasopresores.
  • Además, la importancia clínica de la supervivencia a los 7 días no está clara. ¿Les importará a los pacientes si sobrevivieron siete días pero finalmente murieron el día 28? ¿En qué calidad estará el paciente? ¿Tienen muerte cerebral o están paralizados? No se menciona el estado de estos pacientes después de la intubación.
  • También debemos considerar la utilización de recursos para el manejo de pacientes críticamente enfermos durante días adicionales que todavía tienen la misma probabilidad de morir unas semanas después. Estos días adicionales suponen una carga para el sistema sanitario, que puede verse falto de medicamentos, suministros y camas de hospital. 

• Inclinación:

• • Los pacientes no fueron inscritos consecutivamente. La inscripción quedó a discreción del equipo de vías respiratorias y los pacientes podían ser excluidos fuera de los criterios de exclusión de la investigación. Además, el equipo de vías respiratorias podría cambiar los medicamentos durante la intubación, lo que generaría un sesgo de selección. Los investigadores podrían haber seleccionado pacientes que se creía que producían el resultado deseado, sesgando los resultados en una dirección sobre la otra.
  • Las características iniciales no eran iguales. Los pacientes del grupo de etomidato tuvieron tasas más altas de designación de categoría A de Knaus. Eran más funcionales al inicio, favoreciendo el etomidato, que es lo contrario de lo que encontraron los investigadores. Los pacientes del grupo de etomidato ingresaron en SICU en tasas más altas. Por el contrario, los pacientes del grupo de ketamina tuvieron tasas más altas de ingresos en la MICU. No hay información sobre estrategias de reanimación o medicamentos administrados, y puede haber diferencias drásticas en el manejo según la ubicación y el diagnóstico del paciente. No está claro si cada brazo del estudio tenía el mismo pronóstico al momento de la inscripción.
  • El equipo de atención clínica no estaba cegado a la terapia que recibieron los pacientes. Sabemos que más pacientes en el grupo de ketamina experimentaron un colapso cardiovascular posterior a la inducción, y estos pacientes tenían más probabilidades de recibir líquidos intravenosos y vasopresores. No hay información sobre el agente vasopresor ni la dosificación del volumen de líquido. El equipo de atención podría haber brindado un manejo más agresivo a un grupo que a otro. Esto podría explicar la diferencia en la supervivencia a los 7 días, que no se observó a los 28 días. No está claro si los pacientes de cada grupo tuvieron el mismo pronóstico al final del estudio.
  • Los evaluadores de resultados no estaban cegados y podrían haber elegido resultados que favorecieran a un agente de inducción sobre otro. Quizás elegir otro día elimine los hallazgos positivos de la diferencia de supervivencia a 7 días, como se observó en el resultado secundario de supervivencia a 28 días.

Conclusión del autor: "Si bien el resultado primario de supervivencia el día 7 fue mayor en los pacientes asignados al azar a recibir ketamina, no hubo diferencias significativas en la supervivencia el día 28".

Nuestra conclusión:

Este es un ensayo no ciego, unicéntrico, que utiliza un equipo de anestesia para la intubación, con datos faltantes y fuentes importantes de sesgo. Por lo tanto, somos escépticos ante los resultados y es difícil sacar conclusiones de los datos presentados en este artículo. Continúa el debate sobre cuál es el mejor agente de inducción para el RSI.

Referencias:

1. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, Nasir D, Sunna MC, Bravenec BJ, Azizad O, Farrell B, Minhajuddin A, Stewart JW, Liang LW, Moon TS, Fox PE, Ebeling CG, Smith MN, Trousdale D, Ogunnaike BO ; Colaboradores de ensayos clínicos de EvK. Etomidato versus ketamina para la intubación endotraqueal de emergencia: un ensayo clínico aleatorizado. Medicina de Cuidados Intensivos. 48(1):78-91.Epub 2021 14 de diciembre. PMID: 34904190 .
2. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A, Gamand P, Albizzati S, Perdrizet D, Lebail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C , Lefrant JY, Bollaert PE, Megarbane B, Ricard JD, Anguel N, Vicaut E, Adnet F; Grupo de estudio colaborativo KETASED. Etomidato versus ketamina para la intubación de secuencia rápida en pacientes con enfermedades agudas: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta. 25 de julio de 2009; 374 (9686): 293-300. Publicación electrónica del 1 de julio de 2009. PMID: 19573904.
3. Mohr NM, Pape SG, Runde D, Kaji AH, Walls RM, Brown CA 3er. El uso de etomidato se asocia con menos hipotensión que la ketamina para las intubaciones por sepsis en el departamento de emergencias: un estudio de cohorte NEAR. Acad Emerg Med. 27(11):1140-1149 de noviembre de 2020. Publicación electrónica del 20 de julio de 2020. PMID: 32602974
4. Bruder EA, Ball IM, Ridi S, Pickett W, Hohl C. Dosis única de inducción de etomidato versus otros agentes de inducción para la intubación endotraqueal en pacientes críticos. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2015, número 1. Art. No.: CD010225. PMID: 25568981
5. Sharda SC, Bhatia MS. Etomidato comparado con ketamina para la inducción durante la intubación de secuencia rápida: una revisión sistemática y un metanálisis. Indian J Crit Care Med . 2022;26(1):108-113. PMID: 35110853

Publicación invitada por:

Shahrukh Syed, MD
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Nuvance Health, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico : shahrukh.syed@my.rfums.org

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación El ensayo EvK: ketamina versus etomidato para intubación de secuencia rápida apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .