El lactante febril: incorporación de las directrices de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2021

Corey Ziemba, MD on

¿Se puede confiar en un bebé febril? “No” ha sido, y sigue siendo, la respuesta rotunda durante los últimos 40 años mientras los investigadores y médicos trabajan para determinar la evaluación y el tratamiento óptimos del lactante febril con buen aspecto [1]. El objetivo sigue siendo identificar a los bebés con infecciones bacterianas en esta cohorte de riesgo de [+]

La publicación El bebé febril: incorporación de las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2021 apareció por primera vez en ALiEM .

¿Se puede confiar en un bebé febril?

“No” ha sido, y sigue siendo, la respuesta rotunda durante los últimos 40 años mientras los investigadores y médicos trabajan para determinar la evaluación y el tratamiento óptimos del lactante febril con buen aspecto [1].

El objetivo sigue siendo identificar a los bebés con infecciones bacterianas en esta cohorte de pacientes en riesgo y al mismo tiempo considerar el equilibrio entre costo-efectividad a escala poblacional y el potencial de daño iatrogénico con evaluaciones como punciones lumbares innecesarias, antibióticos innecesarios y hospitalizaciones innecesarias. . Afortunadamente, la bacteriemia y la meningitis bacteriana en este grupo de edad son poco frecuentes [2]. Desafortunadamente, el diagnóstico tardío o no realizado puede ser devastador [1-3].

En la Guía de práctica clínica de 2021 más reciente, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) tiene como objetivo brindar orientación con 3 algoritmos separados basados ​​en la edad para la evaluación y el tratamiento del lactante febril con buen aspecto [4]. Estas directrices fueron posibles gracias a los estudios recientes PECARN, Step by Step y otros estudios y a la valiosa información que han proporcionado [5-7].

¿Quién está incluido?

  • Lactantes febriles de buen aspecto
    • La AAP reconoce que la experiencia del médico es probablemente el mejor determinante de lo que es "buena apariencia", admitiendo además que no existe una medida o definición de "experiencia" o "buena apariencia".
  • Febril
    • Temperaturas rectales de 38,0 C o 100,4 F en casa en las últimas 24 horas o determinadas en un entorno clínico
    • Se excluyen las fiebres subjetivas en casa.
  • Gestación
    • Entre 37-42 semanas
    • Se excluyen los bebés prematuros.
  • Edad
    • Días 8 a 60 y haber recibido el alta domiciliaria tras el parto.

¿Quién no está incluido?

  • Prematuros o bebés con anomalías congénitas/cromosómicas
  • Bebés con infecciones bacterianas focales.
  • Celulitis, onfalitis, artritis séptica, osteomielitis.
  • Bronquiolitis
    • Con o sin prueba de RSV positiva
  • Inmunodeprimido
    • Deficiencia sospechada o conocida
  • Vacunas en las 48 horas anteriores

También cabe señalar que la AAP ha nombrado los siguientes marcadores inflamatorios de alto riesgo a los que se hará referencia en las directrices que se analizarán próximamente [4,5].

  • Temperatura >101,3 °F (38,5 °C)
  • Proteína C reactiva (PCR) > 20 mg/L
  • Procalcitonina >0,5 ng/ml
  • Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) >4000 mm 3 (o 5200 mm 3 si su centro no tiene procalcitonina disponible)

Los grupos

Si bien la AAP distingue entre un grupo de edad de 0 a 7 días y un grupo de edad de 8 a 21 días, no proporciona recomendaciones específicas sobre el manejo del departamento de emergencias (DE) en el grupo más joven [4]. A pesar de esto, es probable que estos grupos de bebés se evalúen y traten mejor de manera similar en el servicio de urgencias:

  • Análisis de orina (UA) +/- urocultivo si está indicado por UA
  • Cultura de sangre
  • Punción lumbar (LP)
    • Recuento de células, tinción de Gram, glucosa, proteínas, cultivo bacteriano y PCR de enterovirus (si está disponible)
  • Admisión

Los marcadores inflamatorios no son necesarios para determinar el manejo de la DE en este grupo de edad, pero pueden guiar a los médicos hospitalizados.

Tratamiento

  • Ampicilina IV o IM
  • Ceftazidima IV o IM o gentamicina IV o IM

La adición de aciclovir a los antibióticos intravenosos depende de los siguientes factores de riesgo que aumentan la probabilidad de contraer HSV:

  • Lesiones genitales maternas por VHS o fiebre 48 horas antes o después del parto
  • Lactantes con vesículas, convulsiones, hipotermia, úlceras en las mucosas.
  • Pleocitosis del LCR con resultado negativo de la tinción de Gram
  • Leucopenia, trombocitopenia o niveles elevados de AST/ALT

Aunque muchos bebés febriles de este grupo aún requerirán una evaluación completa para detectar sepsis, existen algunas alternativas nuevas en pacientes que cumplen ciertos criterios. Como mínimo, todos los bebés de 22 a 28 días necesitarán:

  • UA +/- cultura
  • Cultura de sangre
  • Marcadores inflamatorios (ANC, CRP, procalcitonina)

El tratamiento adicional de un bebé con buen aspecto en este grupo se puede basar en las siguientes vías:

    1. Si UA positivo con marcadores inflamatorios negativos
      • Se puede realizar LP, pero no es necesario.
      • Se requieren antibióticos intravenosos y admisión independientemente
    2. Si la UA es negativa con marcadores inflamatorios negativos , entonces hay 2 opciones
      • Realizar LP
        • Si la LP es negativa, se puede administrar al paciente una dosis de antibióticos parenterales y darle el alta a su domicilio con un seguimiento estrecho en 24 horas.
        • Si la LP es traumática o hay pleocitosis, administrar antibióticos e internar.
      • Aplazar LP
        • Se pueden administrar antibióticos, pero el paciente debe ser ingresado.
    3. Si UA es negativo y CUALQUIER marcador inflamatorio positivo (procalcitonina > 0,5 mg/mL, PCR >20 mg/L, RAN >4000 o temperatura >101,3F), se requiere LP
      1. Si LP positivo
        • Ingresar con antibióticos intravenosos.
      2. Si LP negativo
        • Admitir +/- antibióticos, O
        • Alta a domicilio después de una dosis de antibiótico parenteral con seguimiento de 24 horas

Tratamiento

  • Las mismas opciones de antibióticos que para los bebés del día 0 al 21

Los matices del árbol de decisión de este grupo giran en torno a los marcadores inflamatorios.

Cada bebé de este grupo debe haber completado lo siguiente:

  • Análisis de orina
  • Cultivos de sangre
  • Marcadores inflamatorios (PCR, RAN y procalcitonina)

Si todo es negativo (UA y marcadores inflamatorios):

  • Los bebés pueden ser dados de alta a casa sin antibióticos y con un seguimiento estrecho dentro de las 36 horas.

Si los marcadores inflamatorios son negativos:

  • Los bebés con análisis de orina positivos y marcadores inflamatorios negativos pueden ser tratados con antibióticos orales.
    • Pueden ser ingresados ​​en el hospital para observación o dados de alta con un seguimiento de 24 horas.
    • No se necesita LP.

Si los marcadores inflamatorios son positivos:

  • Se puede realizar una LP si el médico lo considera necesario pero no es obligatorio.
    • Si se realiza y el LCR es negativo, el bebé puede ser dado de alta con un seguimiento estrecho.
    • Dado el alto riesgo de bacteriemia con marcadores inflamatorios elevados en este grupo de edad, es apropiada una dosis de antibióticos parenterales antes del alta.
  • Si LP se aplaza:
    • Administrar antibióticos parenterales y probablemente ingresar en el hospital.
    • La advertencia a esto es que si han completado las pruebas virales, éstas son positivas y tienen buen aspecto.
      • Ejemplo: un bebé de 48 días presenta fiebre de 100,6 °F, PCR de 22 mg/l y, por lo demás, procalcitonina, RAN y UA normales. La madre informa que a un hermano mayor le moquea la nariz. La prueba de PCR viral es positiva para rinovirus . Dado que la AU es negativa, el bebé se encuentra bien con una prueba viral positiva, puede irse a casa con una toma de decisiones compartida y un seguimiento ambulatorio estrecho, a pesar de un marcador inflamatorio positivo (PCR 22 mg/L) [3].

Tratamiento

Infección del tracto urinario:

  • Ceftriaxona (IV/IM) o cefalexina/cefixima como opciones orales.

Preocupación por la bacteriemia/meningitis:

  • Ceftriaxona + vancomicina
  • Puede añadirse aciclovir para las indicaciones de tratamiento antiviral antes mencionadas.

¿Qué se debe hacer si el panel viral es positivo ?

  • Los niños de 29 días o más con fiebre de fuente viral documentada pueden ser manejados según su presentación clínica y pueden salir del algoritmo.
  • Esto requiere un hisopo viral positivo documentado y no solo una presentación consistente con un síndrome viral.
  • La ITU es común en este grupo de edad y se debe obtener una AU [8].

Conclusión

A lo largo de casi el último medio siglo ha habido una falta de directrices claras basadas en evidencia para evaluar al lactante febril [1]. Aunque las infecciones bacterianas graves en estos bebés pequeños y febriles son poco comunes, los estudios muestran que en el primer mes de vida, la bacteriemia puede estar presente en casi el 3% de los bebés febriles, y la meningitis bacteriana ocurre en aproximadamente el 1% [2]. La falta de consenso sobre el manejo ha generado costos significativos debido a las hospitalizaciones y sus complicaciones iatrogénicas asociadas [9]. En el movimiento para crear nuevas recomendaciones, la epidemiología cambiante impulsó cambios en las directrices anteriores con un nuevo enfoque en el uso de los marcadores inflamatorios ahora ampliamente disponibles [10]. Con la llegada de múltiples estudios a gran escala y las recientes mejoras en las pruebas de laboratorio, las pautas recientemente actualizadas de la AAP brindan recomendaciones sobre cómo manejar esta población desafiante [4-7].

Llévate puntos a casa

  • Estas estrategias de manejo sólo se pueden utilizar en bebés con BUENA APARIENCIA; si tienen mala apariencia, realice un estudio completo.
  • La evaluación de los bebés febriles de 0 a 21 días sigue siendo la misma: hacer todo (hemocultivo, UA +/- cultivo, LP con estudios de LCR), administrar antibióticos e ingresar.
  • Para aquellos bebés de 22 a 28 días , obtenga AU, hemocultivo y marcadores inflamatorios para guiar el manejo.
    • No todos los bebés febriles en el subgrupo de 22 a 28 días necesitan una punción lumbar, aunque aún así se debe obtener en ciertas circunstancias clínicas y discutirse entre el proveedor y los padres en otras situaciones.
  • En bebés ≤28 días , todavía se necesita un estudio completo incluso si hay una fuente viral presente.
  • Los bebés febriles de 29 a 60 días pueden ser enviados a casa después de un estudio negativo con un seguimiento estrecho.

Referencias:

    1. Roberts KB. Bebés pequeños y febriles: una odisea de 30 años termina donde empezó. JAMA. 10 de marzo de 2004; 291 (10): 1261-2. PMID: 15010450 .
    2. Biondi EA, Lee B, Ralston SL, et al. Prevalencia de bacteriemia y meningitis bacteriana en recién nacidos y lactantes febriles en el segundo mes de vida: una revisión sistemática y un metanálisis. Red JAMA abierta . marzo de 2019; 2(3). PMID: 30901044.
    3. Baker MD, Avner JR, Bell LM. Fallo de las escalas de observación infantil en la detección de enfermedades graves en bebés febriles de 4 a 8 semanas. Pediatría. 1990;85(6):1040–1043. PMID: 2339027
    4. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Guía de práctica clínica: evaluación y tratamiento de lactantes febriles de buen aspecto de 8 a 60 días de vida. Pediatría. 2021;148(2):e2021052228. PMID: 34281996
    5. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA, et al. Una regla de predicción clínica para identificar bebés febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de infecciones bacterianas graves. Pediatría JAMA . 2019;173(4):342-351. PMID: 30776077
    6. Gómez B, Mintegi S, Bressan S, et al. Validación del enfoque “Paso a Paso” en el manejo de lactantes pequeños con fiebre. La Revista de Pediatría . Agosto de 2016; 138(2):e20154381. PMID: 27382134
    7. Nguyen THP, Young BR, Poggel LE, et al. Protocolo de Roseville para el tratamiento de lactantes febriles de 7 a 60 días. Hosp Pediatr. 17 de diciembre de 2020: hpeds.2020-0187. PMID: 33334815
    8. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalencia de infección del tracto urinario en la infancia: un metanálisis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(4):302-308. PMID: 18316994
    9. Coyle C, Brock G, Wallihan R, Leonard JC. Análisis de costos de los criterios del departamento de emergencias para la evaluación de lactantes febriles de 29 a 90 días. J Pediatr. 2021 abril;231:94-101.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.10.033. Publicación electrónica del 31 de octubre de 2020. PMID: 33130155.

    Milcent K, Faesch S, Gras-Le Guen C, et al. Uso de ensayos de procalcitonina para predecir infecciones bacterianas graves en lactantes jóvenes febriles [la corrección publicada aparece en JAMA Pediatr. 1 de junio de 2016; 170 (6): 624]. Pediatría JAMA . 2016;170(1):62-69. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.3210 PMID: 26595253

Información del autor

Corey Ziemba, MD

Corey Ziemba, MD

Residente
Departamento de Medicina de Emergencia
Christus Health / Facultad de Medicina de la Universidad Texas A&M

|

La publicación El bebé febril: incorporación de las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2021 apareció por primera vez en ALiEM .

Tags: Expert Peer Reviewed (Clinical) Infectious Disease Pediatrics PEM Pearls
Translation missing: es.general.buttons.article_previous Translation missing: es.general.buttons.article_next

0 comments

Designed and developed by MED-TAC International Corp.