El ensayo HOUR: regla de decisión clínica para pacientes con sobredosis de opioides en el departamento de emergencias

Información general: En 2017, más de dos tercios de las 70 000 muertes por sobredosis de drogas en los Estados Unidos involucraron un opioide. ¹ Muchos departamentos de emergencia se ven afectados ya que las sobredosis de opioides aumentaron un 30 % desde julio de 2016 hasta septiembre de 2017 en 52 áreas de 45 estados. ² Dado que la vida media de la naloxona es de entre 60 y 90 minutos, la disposición adecuada y el tiempo de observación de estos pacientes después de la reversión de la naloxona continúan siendo debatidos en la literatura. ^3,4. Un estudio sobre pacientes con sobredosis de heroína tratados y dados de alta por proveedores prehospitalarios no mostró muertes en el período de un año estudiado. ⁵ Si bien esto solo se aplica al uso aislado de heroína, otros estudios no han demostrado una mayor incidencia de muerte dentro de las 48 horas posteriores a los pacientes tratados con naloxona por sobredosis de opioides distintos del fentanilo. ^6,7 Sin embargo, muchos de estos estudios adolecen de un seguimiento deficiente, lo que no es sorprendente dada la dificultad de rastrear a los pacientes con trastornos por consumo de opiáceos. Es importante señalar que la mayor presencia de opioides sintéticos y de acción prolongada complica aún más este tema. Una revisión sistemática de una regla de predicción clínica conocida como Regla de alta temprana de St. Paul concluyó que los pacientes ambulatorios con signos vitales normales y una escala de coma de Glasgow (GCS) de 15 solo necesitaban 1 hora de observación antes del alta. ^8,9 Los autores de este estudio buscaron validar esta regla derivada de un solo centro y sus seis criterios.

Pregunta clínica:

• ¿Es la Regla de alta temprana de St. Paul una herramienta válida para dar de alta de manera segura a los pacientes con sobredosis de opiáceos del departamento de emergencias después de un período de observación de 1 hora después de la administración de naloxona?

Que hicieron:

• Este fue un estudio observacional prospectivo en un gran centro académico urbano para determinar si el juicio clínico y/o la regla de predicción clínica de seis componentes podían predecir eventos adversos en pacientes 1 hora después de la administración prehospitalaria de naloxona. Después del alta del paciente, tres estudiantes de medicina revisaron el registro hospitalario para detectar la presencia de eventos adversos. Uno de los dos médicos de urgencias certificados revisó todos los cuadros con uno o más eventos adversos poco claros.

Criterios de inclusión:

• Pacientes adultos ≥ 18 años
• Tratado por servicios médicos de emergencia, bomberos, policía o personas no profesionales con naloxona.

Criterio de exclusión:

• Pacientes que:
  • Estaban presos o bajo arresto
  • No recibió una evaluación de 1 hora
  • Tuvo una evaluación de 1 hora incompleta o normal
  • Recibió naloxona en el hospital antes de la evaluación de 1 hora.
  • Solicitó ser retirado del estudio.
  • No se pudieron vincular los datos de su estudio a sus registros hospitalarios.

Resultado:

• Para predecir el riesgo de resultados adversos utilizando:
  • La regla de predicción y cada uno de sus componentes individuales.
  • Juicio del proveedor
  • Combinación de regla de predicción y juicios de proveedores.
• Se consultaron los registros del médico forense del condado local para determinar las muertes de pacientes dentro de las 48 horas. Todas las muertes dentro de las 48 horas se consideraron un efecto adverso.
• Los autores dividieron los eventos adversos en claramente definidos o poco claros, como se muestra en la siguiente tabla:

Resultados:

• Se examinó a un total de 690 pacientes para su inclusión desde mayo de 2016 hasta septiembre de 2017.
• 538 del total de pacientes examinados (78%) cumplieron con los criterios de inclusión/exclusión.
• 82 de ellos (15,4%) tuvieron eventos adversos.
• El 4% de los pacientes inscritos tuvieron estancias en el servicio de urgencias de más de 4 horas.
• Revisión de los registros del médico forense, no se confirmó que ningún paciente haya muerto dentro de las 48 horas

Resultados críticos:

• Capacidad de la regla de predicción para predecir efectos adversos:
  • No tener la capacidad de movilizarse como de costumbre tuvo la mayor sensibilidad (58,0%)
  • No tener temperatura normal tuvo la mayor especificidad (99,1%)
  • Valor predictivo negativo global del 95,6%
  • No se pudieron predecir eventos adversos en 13 (2,4%) del total de 538 pacientes inscritos.
• Juicio del proveedor para predecir efectos adversos:
  • Valor predictivo negativo global del 95,8%
  • No se pudieron predecir eventos adversos en 12 (2,3%) de 529 casos

• Juicio del proveedor más regla de predicción:
  • Valor predictivo negativo global del 96,0%
  • No se pudieron predecir eventos adversos en 10 (1,9%) de 529 casos

Fortalezas:

• Tamaño de muestra grande que reflejaba el del estudio de derivación original.
• Los autores reconocen y elaboran las similitudes y diferencias entre su estudio de validación y el estudio de derivación original, como la vía de administración de naloxona.
• Al igual que en el estudio de derivación, los criterios de inclusión no se limitaron según el fármaco o la vía de administración utilizada, lo que lo convierte en un estudio de validación más confiable.
• Tenía un proceso sistemático y muy bien definido para revisar los historiales en busca de efectos adversos después del alta del paciente, que incluía el cegamiento tanto de los estudiantes de medicina como de los médicos de urgencias.
• Se informaron eventos adversos claramente definidos y poco claros y un proceso para revisar esos registros.
• Se intentó limitar el sesgo sistemático mediante la evaluación de eventos adversos en todo el hospital en 50 casos excluidos.
• Reconocer y enfatizar repetidamente que la regla debe usarse con precaución en casos de sobredosis oral o mixta conocida.

Limitaciones :

• El estudio no cuenta con un seguimiento adecuado para evaluar si se produjo un evento adverso después del alta. Los investigadores revisaron los historiales de los pacientes de la visita y comprobaron los registros del médico forense local en busca de muertes únicamente . Buscar efectos adversos en esta población de pacientes de alto riesgo durante el breve período de tiempo que permanecen en el departamento de emergencias no es suficiente para afirmar que no hubo muertes ni otros efectos adversos graves que pongan en peligro la vida.
• Los autores no especificaron si la inscripción se realizó las 24 horas o durante el horario comercial habitual (de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.). Esto, además de no especificar la ruta y el tipo de opioide involucrado, hace que la población del estudio sea una muestra de conveniencia en lugar de una representación precisa de estos pacientes de alto riesgo.
• Al haber tenido lugar en un único centro académico urbano de atención terciaria, esto limita la generalización general del estudio, ya que un gran número de médicos de urgencias trabajan en hospitales comunitarios más pequeños.
• El abuso de opiáceos o el suministro de heroína en la región de este estudio pueden ser marcadamente diferentes a los del resto del noreste, sur o medio oeste de Estados Unidos.
• El hecho de que los servicios de emergencias médicas transporten un número desproporcionado de pacientes con sobredosis al lugar del estudio debido a la disponibilidad de servicios psiquiátricos y de abuso de sustancias especializados posiblemente introduzca un sesgo de selección.
• Debido a un criterio de inclusión amplio, los autores reconocen que no es posible determinar el desempeño de la regla en pacientes después de una sobredosis de opioides parenterales.
• Es posible que algunos de los pacientes tratados con naloxona por una presunta sobredosis de opioides en realidad no hayan sufrido una sobredosis de opioides y hayan tenido otras sustancias que contribuyeran a sus síntomas.
• Si bien los autores utilizaron el coeficiente Kappa de Cohen para evaluar el acuerdo entre evaluadores tanto entre los estudiantes de medicina como entre los revisores médicos de urgencias, no mencionaron cuál era este valor ni ninguna interpretación de esta evaluación.
• Los autores no mencionan qué dosis de naloxona recibieron estos pacientes en el entorno prehospitalario o en el departamento de urgencias.
• Aunque ciego, uno de los médicos de urgencias que lo revisaron fue el autor de este estudio, lo que posiblemente introdujo un sesgo del experimentador.

Discusión:

• La falta de un seguimiento apropiado y exhaustivo en este estudio es un problema importante. Es poco probable que los pacientes con problemas de abuso de opiáceos sean atendidos únicamente en un solo servicio de urgencias o incluso en un solo condado. Además, estos pacientes a menudo se presentarán sin identificación o bajo seudónimos. Finalmente, sin una identificación adecuada, la muerte de un paciente puede registrarse como “Jane/John Doe” y, por lo tanto, no registrarse como un evento. Es muy probable que este estudio subestime enormemente el riesgo de un evento adverso y el riesgo de muerte.
• Incluso si los números aquí son correctos, una sensibilidad en los 80 bajos es inaceptable, particularmente cuando vemos que el extremo inferior del IC reduce la sensibilidad al 76%.
• El estudio de derivación original tuvo una tasa de eventos adversos del 16 % y un valor predictivo negativo del 99 %. A pesar de las diferencias en el diseño y la población del estudio, este estudio tuvo una tasa de eventos adversos similar.
• Una diferencia importante a tener en cuenta entre los dos estudios es que la mayoría de la naloxona (85%) en el estudio de validación se administró por vía intranasal frente al estudio de derivación. Casi el 100% de la naloxona se administró por vía subcutánea, intravenosa e intramuscular.
• Otra diferencia que reconocen los autores es que un mayor número de pacientes tuvieron una estadía en el servicio de urgencias de más de 4 horas en comparación con el estudio de derivación y que esto puede predisponerlos a recibir atención adicional.
• La regla de predicción tuvo una sensibilidad menor y un valor predictivo negativo en comparación con el estudio de derivación debido a que este estudio era una población de pacientes diferente. Los autores enfatizan que la aplicación de la regla en varias poblaciones de pacientes es necesaria para establecer la generalización de la regla.
• El período de observación del paciente con sobredosis de opioides varía en la literatura de 2 horas a 4-6 horas. ^3,4 El hospital del estudio utiliza un período de observación de 4 horas después de la administración de naloxona.
• Los autores concluyen destacando que los que consideran pacientes de bajo riesgo debido a la falta de efectos adversos, todavía tienen el potencial de deteriorarse.
• Los autores enfatizan que las reglas de predicción clínica son las mejores para responder preguntas binarias. Sin embargo, en este caso, recomendamos que en lugar de utilizar esta regla, se invierta más tiempo en obtener una historia clínica y un examen físico completos para no excluir otras posibles sustancias por sobredosis. Esto puede ayudar a prevenir el cierre prematuro y el sesgo de anclaje que a menudo se asocian con la mejoría clínica después de la administración de naloxona.
• Por último, las sobredosis rara vez se deben a un solo agente y a menudo se deben a la ingestión de múltiples sustancias, entre ellas opioides sintéticos y/o de acción prolongada. Por lo tanto, es muy difícil decir que un tiempo de observación inferior a 4 horas, especialmente 1 hora, sea suficiente para descartar eventos adversos.

Conclusiones del autor :

La Regla de alta temprana de St. Paul parece ser útil para identificar pacientes sospechosos de sobredosis de opioides tratados con naloxona que son seguros para el alta una hora después de la administración. Esta regla de predicción funciona cuando se administra naloxona por vía intranasal en una población donde los opioides sintéticos son más comunes que en el estudio original. Se necesitan más estudios para determinar el desempeño de la regla en el contexto de combinaciones de medicamentos y diferentes vías de administración de opioides.

Nuestra conclusión:

La regla de alta temprana de St. Paul tiene una utilidad muy limitada y se encontró que no es mejor que la Gestalt clínica para detectar efectos adversos en pacientes con sobredosis que recibieron naloxona intranasal. No recomendamos el uso de esta regla ya que puede ser perjudicial para el paciente e implica centrarse en el rendimiento y la disposición. Los pacientes con sobredosis de opiáceos deben ser observados durante 4 a 6 horas para permitir una eliminación segura. El tiempo adicional debe utilizarse para asesorar a los pacientes sobre el uso seguro, la derivación para tratamiento, la distribución de naloxona a ellos o a sus amigos, educación sobre los opiáceos, modificación de riesgos, ubicaciones seguras de los lugares de inyección y otros factores centrados en el paciente.

REFERENCIAS:

1. Scholl L, et al. Muertes por sobredosis relacionadas con drogas y opioides: Estados Unidos, 2013-2017. Representante semanal de MMWR Morb Mortal 2019. PMID: 30605448
2. Vivolo-Kantor, AM, et al. Signos vitales: tendencias en las visitas al departamento de emergencias por sospecha de sobredosis de opioides, Estados Unidos, julio de 2016 a septiembre de 2017. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. PMID: 29518069
3. Boyer EW. Manejo de la sobredosis de analgésicos opioides. N Engl J Med 2012; PMID: 22784117
4. Clarke SF, et al. Naloxona en intoxicación por opioides: caminando sobre la cuerda floja. Emerg Med J 2005; PMID: 16113176
5. Vilke GM, et al. ¿Las muertes por sobredosis de heroína están relacionadas con el alta del paciente después del tratamiento prehospitalario con naloxona? Atención de emergencia prehospitalaria, 1999. PMID: 10424852
6. Wampler DA, et al. No hay muertes asociadas con la negativa del paciente al transporte después de una sobredosis de opioides revertida con naloxona, atención de emergencia prehospitalaria 2011. PMID: 21612385
7. Greene JA, et al Incidencia de mortalidad debida a toxicidad de rebote después de prácticas de "tratamiento y liberación" en la atención prehospitalaria por sobredosis de opioides: una revisión sistemática Emerg Med J. PMID: 30580317
8. Christenson J, et al. Alta temprana de pacientes con presunta sobredosis de opioides: desarrollo de una regla de predicción clínica. Acad Emerg Med 2000. PMID: 11015242
9. Eggleston W, Clemencia BM. En respuesta a: ¿los pacientes con sobredosis de heroína requieren observación después de recibir naloxona? Clin Toxicol 2017. PMID: 28140683

Revisión por pares realizada por Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

Este artículo adolece de una serie de problemas importantes, como se detalla anteriormente. Veo los siguientes problemas importantes:

• La tasa de eventos adversos registrada dentro de las 24 horas fue del 15%. Esto es inaceptablemente alto, particularmente en un grupo de alto riesgo.
• La sensibilidad de la regla fue sólo del 84% con un límite inferior del IC del 76%. Los instrumentos de decisión clínica (CDI) deben diseñarse con alta sensibilidad y ésta es lamentablemente baja.
• El CDI no funcionó mejor que el juicio clínico y cuando se combinó con el juicio clínico, fue sólo marginalmente mejor. Si un CDI no mejora lo que ya estamos haciendo, ¿qué sentido tiene? Este CDI consumiría tiempo de los médicos sin mejorar realmente la capacidad de detectar eventos.
• No se realizó un seguimiento riguroso. Los autores aquí simplemente revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en su departamento para detectar eventos ocurridos dentro de las 24 horas posteriores al alta y examinaron los registros de ME del condado. Esto es lamentablemente inadecuado para cualquier estudio y aún peor en un estudio con esta población. Por lo general, si estuviera buscando eventos adversos, examinaría los registros de todos los hospitales del área, ya que sabemos que los pacientes atendidos en un servicio de urgencias pueden muy bien buscar atención repetida en otro servicio de urgencias diferente. Esto es aún más importante en un grupo de consumidores de opiáceos, ya que es común acudir a muchos servicios de urgencias. Además, no es apropiado consultar únicamente los registros ME del condado. Nuevamente, se deben revisar los registros ME del área. Lo que complica las cosas es el hecho de que muchos pacientes con trastorno por consumo de opiáceos se registrarán con diferentes nombres o se presentarán como “Jane/John Doe” debido al estigma asociado con la enfermedad, así como el hecho de que muchos se presentarán en estado de ebriedad y no podrán dar su opinión. identificación apropiada. Esto significa que los pacientes que presentan una sobredosis de opiáceos pueden volver a presentarse y morir sin ser identificados. El intento de seguimiento inadecuado de este grupo, así como las dificultades con el seguimiento de estos pacientes, hacen que sea muy probable que se subestimen los eventos adversos informados y las tasas de mortalidad.

Los CDI son más valiosos cuando satisfacen una necesidad definida y ayudan a los médicos a reducir las pruebas innecesarias o guiar el manejo. Este CDI realmente no hace nada de esto. Se encontró que no era mejor que el criterio del proveedor por sí solo y que una combinación del criterio del proveedor y el CDI era sólo marginalmente mejor que el criterio por sí solo. Este CDI intenta crear una descarga más rápida. La pregunta es si un alta más rápida ayuda a los pacientes con trastornos por consumo de opiáceos y no veo cómo lo hace. El alta rápida no sólo expone a los pacientes a los riesgos de recurrencia del toxidrome de opiáceos cuando el efecto de la naloxona desaparece, sino que también pierde la oportunidad de involucrar a los pacientes en la modificación de riesgos, asesoramiento sobre abuso de sustancias y posibles pasos hacia la recuperación. El tiempo de observación de estos pacientes se puede dedicar a brindarles recursos para la recuperación, discutir la terapia asistida por medicamentos (MAT), educarlos sobre las inyecciones seguras, evaluar el riesgo de enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis C), etc.
¿Cómo recomendaríamos hacer esto mejor? En primer lugar, los pacientes con toxidromes de opiáceos no requieren una reversión completa con naloxona. El objetivo del uso de naloxona es restablecer la respiración y la circulación adecuadas y, a menudo, esto se puede lograr con dosis que no dejen que el paciente esté completamente despierto y en estado de abstinencia. El paciente que ha sido completamente revertido, que está vomitando y tratando activamente de salir del departamento es la razón por la que se creó un CDI como este: para determinar cuáles de estos pacientes son seguros para regresar a casa. Si no lo revertimos por completo, esto no será un problema.
Dicho esto, a veces a los pacientes se les revierte por completo sin querer o se les administra una gran dosis de naloxona a un paciente sin signos vitales en un intento de salvar su vida, lo que resulta en una reversión total. Todos hemos hecho esto y, a veces, simplemente tenemos que lidiar con los resultados. El alta temprana no es la respuesta. Podemos mitigar los síntomas de abstinencia y luego involucrar al paciente como se indicó anteriormente.
Para aquellos pacientes que han revertido y parecen estables, recomendamos observar durante 4 a 6 horas. Esto nos permite observar al paciente durante un par de vidas medias de naloxona y sentirnos seguros de que el opiáceo de acción prolongada que el paciente tomó intencionalmente o no no levantará la cabeza y provocará una repetición de la situación.
Finalmente, nos gustaría recordar a los lectores el propósito de los CDI. Se deben crear CDI para reducir las pruebas y guiar el tratamiento cuando sea posible con el fin de ayudar a los pacientes y a los médicos. Si el CDI no está diseñado para ayudar a los pacientes, el CDI no tiene ningún propósito.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Ken Milne en el SGEM: Despiértame antes de irte, vete – Usando la regla de las HORA
• Justin Morgenstern en First10EM: La regla de la HORA para la sobredosis de opioides (Clemencia 2018)

La publicación El ensayo HOUR: regla de decisión clínica para pacientes con sobredosis de opioides en el departamento de emergencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .