Antecedentes: En el ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Assessment (COURAGE) [2], no hubo diferencias en el IM y las tasas de mortalidad entre pacientes con enfermedad arterial coronaria estable sometidos a PCI y controles. En la angina estable, el objetivo principal de la intervención coronaria percutánea (ICP) es el alivio sintomático de la angina, y las pautas recomiendan su uso para aquellos que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo. El problema con los estudios anteriores es que ni los médicos ni los pacientes han sido cegados, por lo que el tamaño del efecto de la PCI en los criterios de valoración sintomáticos puede sobreestimarse debido al efecto placebo en lugar del verdadero efecto fisiológico. El ensayo Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in estable angina (ORBITA) se diseñó para evaluar de forma ciega el efecto de la PCI frente a placebo sobre el tiempo de ejercicio en pacientes con síntomas isquémicos estables.
Qué hicieron: Este fue un ensayo aleatorio, multicéntrico y ciego que se realizó en 5 sitios de estudio en el Reino Unido. Después de la inscripción, todos los pacientes recibieron 6 semanas de optimización de la medicación, luego evaluaciones previas a la aleatorización con pruebas de ejercicio cardiopulmonar, cuestionarios de síntomas y ecocardiografía de estrés con dobutamina. Luego, los pacientes tuvieron una serie final de evaluaciones de seguimiento antes de la aleatorización y, finalmente, los pacientes fueron aleatorizados de forma 1:1 para recibir PCI versus un procedimiento de placebo para el alivio de la angina (Figura 1).
Figura 1: Optimización y evaluación previa a la intervención.
Resultados:
- Primario: diferencia en el incremento del tiempo de ejercicio entre grupos
- Secundario:
- Consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo)
- Cambio en el tiempo de ejercicio a una depresión del segmento ST de 1 mm
- Gravedad de la angina según la evaluación de la clase de la sociedad cardiovascular canadiense
- Limitación física
- Estabilidad de la angina
- Frecuencia de angina evaluada con el Cuestionario de angina de Seattle
- Calidad de vida evaluada con el cuestionario EQ-5D-5L
- Puntuación de la cinta de correr Duke
- Cambio en el índice de puntuación del movimiento de la pared de la ecocardiografía de estrés con dobutamina
Inclusión:
- Edad 18 – 85 años
- Angina o síntomas equivalentes
- Pacientes con estenosis de un solo vaso grave (≥70%)
Exclusión:
- Estenosis angiográfica ≥50% en un vaso no objetivo
- El síndrome coronario agudo
- Cirugía previa de injerto de derivación de arteria coronaria
- Enfermedad de la coronaria principal izquierda
- Contraindicaciones de los stents liberadores de fármacos
- Oclusión coronaria total crónica
- Enfermedad valvular grave
- Deterioro sistólico severo del ventrículo izquierdo
- Hipertensión pulmonar moderada a grave.
- Esperanza de vida < 2 años
- Incapacidad para dar consentimiento
Resultados:
- Se inscribieron 230 pacientes con síntomas isquémicos y solo 200 fueron asignados aleatoriamente a PCI versus procedimiento de placebo.
- PCI: 105 puntos
- Procedimiento placebo: 95 pts.
- Incremento del tiempo de ejercicio:
- Diferencia 16,6 segundos
- IC del 95 %: -8,9 – 42,0
- P = 0,200
- No estadísticamente significativo
- Tampoco hay diferencias en ninguno de los criterios de valoración secundarios.
- Eventos adversos graves:
- CERO muertes
- 4 complicaciones relacionadas con el alambre de presión en el grupo placebo, que requirieron ICP
- 5 eventos hemorrágicos mayores (2 en el grupo PCI y 3 en el grupo placebo)
Fortalezas:
- Primer ensayo ciego, multicéntrico y aleatorizado de ICP para la angina estable
- Una junta independiente de seguimiento de la seguridad de los datos adjudicó todos los eventos adversos del estudio.
- Ambos grupos tuvieron una duración similar de la terapia antiplaquetaria dual
- No se transfirió información sobre la naturaleza del procedimiento del personal del laboratorio de cateterismo al personal de recuperación.
- Los pacientes y los cuidadores médicos posteriores también estaban cegados a la asignación del tratamiento.
- Los médicos del estudio presentes durante el procedimiento no tuvieron más contacto con el paciente durante el estudio.
- Los médicos y fisiólogos que realizaban pruebas de ejercicio cardiopulmonar estaban cegados a la asignación del tratamiento.
- Los financiadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la redacción del manuscrito.
- No hay diferencias en la demografía inicial entre los dos grupos.
Limitaciones:
- El seguimiento fue corto y no puede abordar los criterios de valoración a largo plazo de infarto de miocardio y mortalidad
- Múltiples pruebas de ejercicio podrían potencialmente tener un efecto de entrenamiento a partir de pruebas repetidas
- Se excluyeron pacientes con SCA (por razones obvias) y pacientes con enfermedad multivaso grave y este estudio no debería tener implicaciones en estos pacientes sometidos a ICP.
- Aplicabilidad de pacientes médicamente optimizados a la población clínica de rutina.
Discusión:
- Según los autores del artículo, se ha descubierto que los agentes antianginosos individuales aumentan el tiempo de ejercicio en cinta rodante entre 48 y 55 segundos más que el placebo. ORBITA fue conservador en su resultado primario al tratar de detectar un tamaño del efecto de la PCI invasiva de 30 segundos.
- La fase de optimización médica fue más intensiva que la práctica clínica habitual. A los pacientes se les aumentó la dosis a un promedio de tres agentes antianginosos durante las 6 semanas iniciales antes de la aleatorización.
Conclusión del autor: “En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis coronaria grave, la PCI no aumentó el tiempo de ejercicio en más que el efecto de un procedimiento placebo. La eficacia de los procedimientos invasivos se puede evaluar con un control de placebo, como es habitual en la farmacoterapia”.
Punto clínico para recordar: En este estudio, el primer ensayo ciego, multicéntrico y aleatorizado de PCI para la angina estable, el uso de PCI no proporcionó un alivio sustancial de los síntomas en comparación con un procedimiento de PCI con placebo en pacientes con enfermedad coronaria grave estable. Sin embargo, esto puede ser el resultado de una optimización médica agresiva en ambos grupos. Finalmente, los resultados de este estudio no deberían tener implicaciones en pacientes con síndrome coronario agudo activo o enfermedad coronaria multivaso.
Referencias:
- Al-Lamee R et al. Intervención coronaria percutánea en la angina estable (ORBITA): un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego. Lanceta 2018. PMID: 29103656
- Boden WE et al. Terapia médica óptima con o sin PCI para la enfermedad coronaria estable NEJM 2007. PMID: 17287127
Publicación revisada por pares por: Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )
La publicación El ensayo ORBITA: procedimiento PCI versus placebo para el alivio de la angina en la angina estable apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
