En los Estados Unidos, el trauma es la principal causa de muerte entre pacientes de entre 1 y 44 años y la tercera causa de muerte en general. Aproximadamente del 20 al 40% de las muertes por traumatismos ocurren después del ingreso hospitalario y son resultado de una hemorragia masiva. No se han realizado ensayos clínicos aleatorios, multicéntricos y de gran tamaño con la supervivencia como criterio de valoración principal que respalden prácticas óptimas de reanimación en caso de traumatismo con productos sanguíneos aprobados y, por lo tanto, existen muchas recomendaciones contradictorias. El ensayo Prosective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMT) demostró que muchos médicos transfundían a los pacientes productos sanguíneos en una proporción de 1:1:1 o 1:1:2 y que la transfusión temprana de plasma se asociaba con una mejor supervivencia a las 6 horas. después del ingreso.
El ensayo pragmático, aleatorizado y óptimo de proporciones de plaquetas y plasma (PROPPR) fue diseñado para abordar la efectividad y seguridad de la proporción de transfusión 1:1:1 versus 1:1:2 en pacientes con traumatismos que se predijo que recibirían una transfusión masiva.
¿Qué es la reanimación con control de daños (DCR)? [1]
La reanimación con control de daños (DCR) es el concepto de control rápido de hemorragias mediante:
- Hipotensión permisiva
- Reanimación Hemostática (Protocolo de Transfusión Masiva)
- Control de hemorragias (cirugía de control de daños)
La administración temprana de productos sanguíneos en una proporción equilibrada (1:1:1 para unidades de plasma, plaquetas y glóbulos rojos ayuda a tratar los déficits de volumen intravascular, la coagulopatía aguda del traumatismo, preservar la capacidad de transporte de oxígeno y prevenir la coagulopatía por dilución.
¿Cuál es la definición de transfusión masiva? [2]
Históricamente, la transfusión masiva se define como la sustitución de > 10 unidades de eritrocitos en 24 horas o se define arbitrariamente como:
- La reposición del volumen sanguíneo total de un paciente en menos de 24 horas.
- La administración aguda de más de la mitad del volumen sanguíneo estimado del paciente durante 3 horas.
¿Cuál es el desglose básico del ensayo clínico aleatorizado PROPPR? JAMA febrero de 2015
Que hicieron:
- Determinar la eficacia y seguridad de la transfusión de plasma, plaquetas y glóbulos rojos a pacientes con traumatismos graves y hemorragias importantes en una proporción de 1:1:1 frente a 1:1:2
- Ensayo clínico aleatorizado de fase 3, en varios sitios, con 680 pacientes con lesiones graves
- 12 centros de traumatología de nivel 1 en América del Norte
Resultado primario:
- Mortalidad por todas las causas en 24 horas y 30 días
Resultados secundarios:
- Tiempo hasta la hemostasia
- Volúmenes de productos sanguíneos transfundidos
- Complicaciones
- Incidencia de procedimientos quirúrgicos.
- Estado funcional
Resultados:
- No hay diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a las 24 horas o a los 30 días
- El desangramiento en las primeras 24 horas (resultado secundario) disminuyó significativamente en el grupo 1:1:1 versus 1:1:2 (9,2% versus 14,6%; p = 0,03)
- Más pacientes lograron hemostasia en el grupo 1:1:1 frente al grupo 1:1:2 (86 % frente a 78 %; p = 0,006)
- Se utilizó más plasma (mediana de 7 unidades frente a 5 unidades) y plaquetas (mediana de 12 unidades frente a 6 unidades) en una proporción de 1:1:1 frente a una proporción de 1:1:2.
- No hay diferencia en las complicaciones entre las dos estrategias.
Limitaciones:
- Este estudio tuvo el poder estadístico adecuado para detectar una diferencia del 10 % en la mortalidad entre los grupos 1:1:1 y 1:1:2; sin embargo, el estudio no pudo establecer definitivamente un beneficio <10 %.
- Los médicos no están cegados una vez iniciado el protocolo de transfusión
- No se puede excluir por completo a los pacientes con una lesión cerebral sin supervivencia (23% de las muertes a las 24 horas y 38% de las muertes a los 30 días)
Conclusión del estudio: entre pacientes con traumatismo grave y hemorragia importante, la administración temprana de plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción de 1:1:1 frente a 1:1:2 no produjo diferencias significativas en la mortalidad a las 24 horas o 30 dias. Sin embargo, más pacientes en el grupo 1:1:1 lograron hemostasia y menos experimentaron muerte debido a desangramiento a las 24 horas.
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En última instancia, este fue un estudio con poco poder estadístico para determinar un beneficio de mortalidad <10% a las 24 horas y 30 días; sin embargo, la estrategia de transfusión 1:1:1 disminuye la muerte por desangramiento a las 24 horas, logra una hemostasia más rápida y no tiene complicaciones adicionales asociadas con él.
Referencias:
- Pohlman TH et al. Reanimación para el control de daños. Sangre Rev 2015. PMID: 25631636
- Hardy JF y cols. Transfusión masiva y coagulopatía: fisiopatología e implicaciones para el manejo clínico. Can J Anaesth 2014. PMID: 15064258
- Holcomb JB y cols. Transfusión de plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción de 1:1:1 frente a 1:1:2 y mortalidad en pacientes con traumatismos graves: ensayo clínico aleatorizado PROPPR. JAMA 2015. PMID: 25647203
Para más ideas, consulte:
- Rory Spiegel en EM Nerd: La aventura del soldado blanqueado
- Ryan Radecki en Literatura destacada de EM: La respuesta a la transfusión masiva de proporción fija
- Richard Carden en St. Emlyn's: JC: Conseguir el equilibrio correcto: el juicio PROPPR
- Conclusión: PROPPR: transfusión de plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción de 1:1:1 frente a 1:1:2 y mortalidad en pacientes con traumatismo grave. El ensayo clínico aleatorizado PROPPR
- Scott Weingart en EMCrit: Podcast 144 – El juicio PROPPR con John Holcomb
- Ken Milne en The SGEM: SGEM#109 – Una plaqueta, un plasma y un glóbulo rojo – Ensayo PROPPR
La publicación El ensayo clínico aleatorizado PROPPR apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .