Desde 2002, la campaña de supervivencia a la sepsis (SSC) ha declarado que las mejores prácticas en la atención de la sepsis incluyen: reconocimiento temprano, control de la fuente, terapia con antibióticos adecuada/oportuna, reanimación con líquidos intravenosos (FIV) y medicamentos vasoactivos. La reanimación del paciente séptico en el servicio de urgencias se ha basado en gran medida en el ensayo de Rivers de 2001 [1] . El enfoque de este estudio de un solo centro fue optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos siguiendo varios parámetros que incluyen la presión venosa central (PVC), la presión arterial media (PAM) y la saturación de oxígeno venoso central (SCVO2) para guiar la FIV, los medicamentos vasoactivos y los concentrados de glóbulos rojos. (PRBC) transfusiones. Bueno, hoy se publicó la parte 3 de la trilogía sobre la sepsis en la saga de Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) versus atención “habitual”. Las 3 partes de esta saga constan de:
- Atención protocolizada para el shock séptico temprano ( ProCESS ) [2] – 31 departamentos de emergencia en los Estados Unidos
- Evaluación de reanimación en sepsis en Australasia ( ARISE ) [3] – 51 departamentos de emergencia en Australia, Nueva Zelanda, Finlandia, Hong Kong e Irlanda
- Ensayo sobre tratamiento protocolizado de la sepsis ( ProMISe ) [4] – 56 departamentos de urgencias del Reino Unido
¿Cuáles fueron las conclusiones de los ensayos ProCESS y ARISE?
Para obtener una descripción completa de estos estudios, consulte: The New Age of Sepsis Management , pero la sinopsis de estos dos estudios es simple y directa: si los pacientes se identifican TEMPRANO, se les administra FIV TEMPRANO y antibióticos TEMPRANO, entonces la vía utilizada después (es decir, EGDT, Protocolizada o “atención habitual”) es menos importante en el manejo y la reanimación.
¿Cuáles fueron las tasas de mortalidad en el estudio EGDT frente a los ensayos ProCESS y ARISE?
- EGDT = 31 – 47%
- ProCESS = 18,2 – 21% Tasa de mortalidad a 60 días
- ARISE = 18,6 – 18,8% Tasa de mortalidad a 90 días
Resumen: El estudio de Rivers de 2001 puso la sepsis en el mapa y cambió la forma en que manejamos la sepsis (es decir, somos más agresivos en la identificación de estos pacientes y nuestra “atención habitual” ha cambiado a la identificación temprana, FIV tempranas y antibióticos tempranos), lo que puede explicar por qué ahora tenemos tasas de mortalidad más bajas en comparación con el estudio de Rivers et al de 2001
Ensayo de tratamiento protocolizado de la sepsis (ProMISe) [4]
Que hicieron:
- Ensayo controlado aleatorio, pragmático, abierto, multicéntrico de 56 departamentos de emergencia en el Reino Unido
- 1260 pacientes fueron asignados a EGDT (protocolo de reanimación de 6 horas) versus atención "habitual"
Resultados:
- Primario: Mortalidad por todas las causas a los 90 días.
Resultados:
- La puntuación de la Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA) (predictor de estimación de la gravedad de la morbilidad y la mortalidad) a las 6 horas fue mayor en el grupo de EGDT que en el grupo de atención "habitual" (6,4 +/- 3,8 frente a 5,6 +/- 3,8).
- El número de pacientes que requirieron soporte cardiovascular avanzado fue del 37,0 % en el grupo de EGDT frente al 30,9 % en el grupo de atención “habitual” (p = 0,026)
- El número de días en la UCI fue de 2,6 días en el grupo de EGDT frente a 2,2 días en el grupo de atención "habitual" (p = 0,005).
- El costo promedio de la atención fue de $17 647 en el grupo de EGDT frente a $16 239 en el grupo de atención “habitual”, pero esto no fue estadísticamente significativo (p = 0,26).
Limitaciones:
- Reclutamiento más lento de pacientes los fines de semana y después del horario comercial, con solo 1/3 de los pacientes reclutados durante estos horarios.
- Las intervenciones no pudieron ser cegadas, pero los pacientes fueron asignados al azar de forma centralizada para ocultar el grupo de tratamiento y, en última instancia, minimizar el sesgo.
Conclusiones: En pacientes identificados tempranamente con shock séptico, el uso de EGDT versus la atención “habitual” no resultó en una diferencia estadística en la mortalidad a 90 días.
Puntos de discusión del estudio ProMISE:
- Este estudio se desarrolló en un contexto del mundo real, en el que el 29 % de los hospitales que reclutaron eran centros de enseñanza. El 20% de los servicios de urgencias en Inglaterra son instalaciones docentes, lo que significa que la población estudiada sería una muestra generalizable de pacientes a todo el país.
- Este estudio calculó que una inscripción de 1260 pacientes tendría un poder del 80 % para detectar una reducción relativa del 20 % en el riesgo y una reducción del riesgo absoluto del 8 % en el riesgo para el grupo EGDT en la mortalidad a 90 días. Este estudio solo tuvo una tasa de mortalidad del 29% en comparación con una tasa de mortalidad prevista del 40%, por lo que es posible que los resultados de este estudio pasen por alto pequeñas diferencias entre la EGDT y la atención "habitual".
- El número de días en la UCI fue de 2,6 días en el grupo de EGDT frente a 2,2 días en el grupo de atención "habitual" (p = 0,005). No estoy seguro de la relevancia clínica de esto ya que la diferencia fue de menos de 1/2 por día.
- En cuanto a los resultados, una parte significativa de los pacientes de atención "habitual" todavía reciben catéteres arteriales (62,2%), CVC (50,9%) y vasopresores (46,6%). Lo que esto me dice es que nuestra atención “habitual” tiene integrados componentes del algoritmo EGDT. Los pacientes enfermos necesitan líquidos, antibióticos y terapias de apoyo (es decir, cuidados intensivos tempranos y reanimación), pero no necesitan monitorización de PVC y SCVO2 para dictar su atención.
Mensaje clínico para llevar a casa:
Como ya lo confirmaron los ensayos ProCESS y ARISE, si los pacientes se identifican TEMPRANO, se les administra FIV TEMPRANO y antibióticos TEMPRANO... el "ABC" de la reanimación y los cuidados intensivos, entonces la vía utilizada después (es decir, EGDT, protocolizada o "atención habitual" ) la “DEF” después de la reanimación es menos importante en la reanimación de pacientes con sepsis grave y shock séptico.
Referencias:
- Ríos E et al. Terapia temprana dirigida a objetivos en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. NEJM 2001. PMID: 11794169
- Investigadores de Proceso. Un ensayo aleatorizado de atención basada en protocolos para el shock séptico temprano. NEJM 2014. PMID: 24635773
- LEVANTARSE Investigadores. Reanimación dirigida por objetivos para pacientes con shock séptico temprano. NEJM 2014. PMID: 25272316
- Mouncey PR et al. Ensayo de reanimación temprana dirigida por objetivos para el shock séptico. NEJM 2015. PMID: 25776532
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
Otros pensamientos:
- Richard Body en el blog de St. Emlyn: El estudio ProMISe – ¿EGDT RIP?
- Ryan Radecki en EM Lit of Note: Desecho temprano dirigido a objetivos para la sepsis
- Conclusión: ensayo de reanimación temprana dirigida por objetivos para el shock séptico
- Thomas D en Scancrit.com: EGDT está muerto, larga vida a EGDT
- Ken Milne en La guía para escépticos sobre medicina de emergencia: SGEM#113 – EGDT – ProMISe(s) ProMISe(s)
La publicación El ensayo de manejo protocolizado de la sepsis (ProMISe) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .