Usted está trabajando en un turno en su departamento de emergencias (DE) cuando una mujer de 85 años se presenta con una queja de estado mental alterado. Ella viene de un centro de atención prolongada, donde los paramédicos pueden decirle "nos llamaron para ir a buscarla", le entregan una pila de documentos, le dan algunos signos vitales y nota que la paciente está alterada y no puede proporcionar nada. más historia. Investigas un poco en el papeleo y notas un historial de demencia, así como una larga lista de otros problemas médicos, no notas directivas avanzadas conocidas y ves que su hija vive fuera del estado pero está disponible por teléfono. ¿Has estado aquí? ¿Has visto a este paciente? Si ha trabajado en medicina de emergencia el tiempo suficiente, ciertamente lo ha hecho. La herramienta que se describe a continuación está diseñada para ayudarle a saber qué hacer en estas situaciones difíciles.
Los médicos de urgencias son responsables de establecer la trayectoria de hospitalización de los adultos mayores gravemente enfermos (enfermedad terminal con pronóstico de menos de un año) [1]. El 75% de los adultos mayores (≥65 años) visitan el servicio de urgencias en los últimos seis meses de vida [2]. Más de la mitad de estos pacientes carecen de directivas anticipadas [3]. Los médicos de urgencias tienen la tarea de completar las conversaciones más difíciles en medicina: ayudar a los pacientes a determinar sus objetivos de atención y tomar decisiones rápidas con respecto al uso de terapias de soporte vital. La importancia de esta tarea se ha amplificado durante la pandemia de COVID-19. Los médicos de urgencias deben reconocer que el mejor resultado posible después de la supervivencia puede ser “peor que la muerte” para los adultos mayores gravemente enfermos. Uno de cada tres adultos mayores muere en el hospital después de la intubación, y la mayoría de los supervivientes irían a lugares distintos de casa con una esperanza de vida limitada. Entre los fallecidos, el tiempo medio hasta la muerte es de tres días. Estas características de supervivencia general están influenciadas por la edad (p. ej., 50% de mortalidad hospitalaria para personas mayores de 90 años) y condiciones comórbidas (p. ej., 40% más de probabilidades de muerte para aquellos con índice de comorbilidad de Charleson > 4) [1].
Incluso entre los supervivientes, la supervivencia a largo plazo es deprimente. Más del 80% de los supervivientes acudirían a un centro de enfermería especializada o a un hospital de cuidados intensivos a largo plazo, y la mediana de supervivencia general es de sólo 164 días después de salir del hospital (según revisión por pares). Se espera que el resultado funcional sea peor entre los supervivientes. Para los adultos mayores con discapacidad física leve a moderada ingresados en la UCI, el 26% moriría, y entre los sobrevivientes, el 54% desarrollaría una discapacidad grave [4]. A la luz de este mal pronóstico, los médicos de urgencias deben considerar para qué estarían dispuestos a vivir estos pacientes. Más del 70% de los adultos mayores prefieren la calidad de vida a la prolongación de la vida [5]. Además, ≥ 60% de los adultos mayores consideran que “no pueden levantarse de la cama” o “depender de un respirador para vivir” es igual o “peor que la muerte”[6]. La gran mayoría (87%) de los adultos mayores gravemente enfermos que están hospitalizados expresan que incluso cambiarían un año de sus cinco años de vida para evitar morir en la UCI [7]. En este claro punto de inflexión en la vida de los adultos mayores, los médicos de urgencias tienen la tarea de delinear los valores de los pacientes y lo que consideran "peor que la muerte" en el contexto de los mejores resultados posibles para brindar una atención acorde con los objetivos.
¿Por qué conversaciones rápidas sobre el estado del código?
Para ayudar a los médicos de urgencias a navegar por estas conversaciones sobre el estado de los códigos de emergencia, desarrollamos la guía rápida de conversaciones sobre el estado de los códigos. La guía fue desarrollada sobre la base de las mejores prácticas de comunicación en la literatura sobre medicina paliativa y perfeccionada por un panel de expertos en comunicación de enfermedades graves y medicina de emergencia. Además, los médicos de urgencias lo adaptaron específicamente para la toma de decisiones sobre el estado del código [8,9].
¿Como funciona?
Centrar la conversación en determinar la función inicial del paciente y el resultado deseado en lugar de los deseos en torno a un procedimiento en particular (p. ej., intubación). A través de una serie organizada de pasos y frases sugeridas (delineadas en el cuadro a continuación), la guía rápida de conversación sobre el estado del código permite a los médicos de emergencia obtener de manera sucinta la función inicial del paciente y los resultados que el paciente puede considerar aceptables para vivir en entornos de urgencias con tiempo presionado y hacer Las recomendaciones sobre cuidados intensivos se centran en la recuperación de una insuficiencia respiratoria (es decir, intubación) o se centran en la comodidad del paciente (es decir, no intubación). La estandarización de las conversaciones sobre el estado del código por parte de los médicos de urgencias es de suma importancia en nuestra actual pandemia de COVID-19.
Gracias a nuestro panel de expertos: Kei Ouchi, MD, MPH (medicina de emergencia/medicina interna), Naomi George, MD (medicina de emergencia/cuidados críticos), Rachelle Bernacki, MD, MS (medicina paliativa/geriatría), Susan Block, MD ( medicina paliativa/psiquiatría), Erin Clarkson, MD (medicina paliativa), Esme Finlay, MD (medicina paliativa) y Joshua Lakin, MD (medicina paliativa).
Tabla 1: Versión 03/04/2020 v2, creada por Kei Ouchi, MD, MPH y Naomi George, MD
Referencias
- Ouchi K, Jambaulikar GD, Hohmann S, et al. Pronóstico después de la intubación en el departamento de emergencias para informar la toma de decisiones compartida. J Am Geriatr Soc. 2018;66(7):1377-1381. PMID: 29542117
- Smith AK, McCarthy E, Weber E, et al. La mitad de los estadounidenses mayores atendidos en el departamento de emergencias en el último mes de vida; la mayoría ingresa en el hospital y muchos mueren allí. Asuntos de salud (Millwood). 2012;31(6):1277-1285. PMID: 22665840
- Platts-Mills TF, Richmond NL, LeFebvre EM, et al. Disponibilidad de documentación de planificación anticipada de la atención para pacientes mayores del departamento de emergencias: un estudio transversal. J Palliat Med. 2017;20(1):74-78. PMID: 27622294
- Ferrante LE, Pisani MA, Murphy TE, Gahbauer EA, Leo-Summers LS, Gill TM. Trayectorias funcionales entre personas mayores antes y después de una enfermedad crítica. Médico Interno JAMA. 2015;175(4):523-529. PMID: 25665067
- Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNeilly M, McIntyre L, Tulsky JA. Factores considerados importantes al final de la vida por los pacientes, familiares, médicos y otros proveedores de atención. JAMA. 2000;284(19):2476-2482. PMID 11074777
- Rubin EB, Buehler AE, Halpern SD. Estados peores que la muerte entre pacientes hospitalizados con enfermedades graves. Médico Interno JAMA. 2016;176(10):1557-1559. PMID: 27479808
- Rubin EB, Buehler A, Halpern SD. La voluntad de los pacientes gravemente enfermos de cambiar el tiempo de supervivencia para evitar una alta intensidad del tratamiento al final de la vida. Médico Interno JAMA. 2020. PMID: 32250436
- Guías rápidas de Vital Talk. https://www.vitaltalk.org/resources/quick-guides/ . Consultado el 11 de abril de 2020.
- Habilidades de comunicación. https://www.capc.org/training/communication-skills/ . Consultado el 14 de abril de 2020.
Información del autor
La publicación La guía rápida de conversación sobre el estado del código para adultos mayores gravemente enfermos con insuficiencia respiratoria aguda apareció por primera vez en ALiEM .
