Información de contexto:
La hipotensión aguda se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Las infusiones continuas de vasopresores han sido anteriormente la base del tratamiento. Sin embargo, los vasopresores de dosis push (PDP) administrados periféricamente están comenzando a administrarse con mayor frecuencia para el tratamiento de la hipotensión aguda. 1-4 Las PDP, fenilefrina y epinefrina, producen vasoconstricción y aumento de la contractilidad cardíaca. Pueden estar asociados con efectos secundarios como bradicardia refleja, disminución del volumen sistólico de fenilefrina, taquicardia e hipertensión asociada con epinefrina. Los autores de este ensayo intentaron describir la PDP y evaluar la eficacia y seguridad del uso de la PDP en el tratamiento de la hipotensión. La literatura anterior se centró principalmente en la seguridad y los errores de medicación y, aunque este estudio hizo lo mismo, también evaluó variables asociadas con la respuesta del PDP.
Artículo: Singer S, et al. La seguridad y eficacia de los vasopresores en dosis push en adultos críticamente enfermos. Soy J Emerg Med. 5 de septiembre de 2022. PMID: 36108346
Pregunta clínica:
¿Cuál es la eficacia y seguridad de los vasopresores de dosis push administrados periféricamente para el tratamiento de la hipotensión aguda?
Que hicieron:
- Estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico realizado en un único centro médico académico
- Las cohortes se analizaron según la respuesta del PDP (respondedores versus no respondedores)
- Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar los predictores de respuesta a los PDP.
- Los pacientes fueron identificados mediante una consulta de base de datos informática de farmacia.
- Se analizó la administración de PDP en el contexto de hipotensión aguda. Se evaluó la práctica clínica, el resultado, la duración de la estancia hospitalaria, la seguridad y la eficacia de la fenilefrina y la epinefrina administradas periféricamente mediante una dosis push.
- Epinefrina: 10 ug/ml, jeringa de 10 ml
- Fenilefrina: 100 ug/ml, jeringa de 10 ml
- Dosis en bolo de fenilefrina de 100 a 200 ug y epinefrina de 10 a 20 ug administradas cada 2 a 5 minutos según la orden del proveedor
Criterios de inclusión:
- Adultos mayores de 18 años
- Recibió al menos una dosis en bolo de jeringas precargadas de fenilefrina o epinefrina
Criterio de exclusión:
- Pacientes de quirófano
- Pacientes con cualquiera de los siguientes:
- priapismo
- Epistaxis
- Falta de signos vitales dentro de 1 hora de la dosis de PDP
- Se excluyeron los que recibieron epinefrina (Epi) y fenilefrina (PE).
Resultados:
Primario
- Eficacia, definida como un aumento de la presión arterial sistólica del 25% después de la administración de PDP
- Respondedor: los episodios que lograron un aumento > 25 % en la PAS se clasificaron como respondedores.
- No respondedores: los episodios que lograron un aumento <25 % en la PAS se clasificaron como respondedores.
Seguridad
- HTA (PA>180/110) en 1 hora PDP
- Bradicardia dentro de 1 hora de fenilefrina
- Taquicardia (aumento >30% en la FC desde el inicio dentro de 1 hora de la epi)
Resultados adicionales
- Delta de PAS/PAD 1 hora pre/post
- Requisito de un aumento de dosis de soporte vasopresor continuo dentro de las 4 horas posteriores a la administración de PDP
- Paro cardíaco dentro de 1 hora de PDP
- Duración de la estancia en UCI/hospital
- En la mortalidad hospitalaria
- Extravasación
- Eventos adversos graves como:
- Administración de atropina para la bradicardia dentro de la primera hora de fenilefrina
- Hipertensión que requiere un antihipertensivo dentro de 1 hora de epinefrina
Resultados:
- En el análisis final se incluyeron 1.727 pacientes (n = 2.183 episodios de PDP).
- 3175 pacientes evaluados para su inclusión, sin embargo, 1348 fueron excluidos debido a que el PDP se administró en el quirófano como principal motivo de exclusión.
- Dosis mediana de fenilefrina = 400 mcg (rango de 200 a 888 mcg) y epinefrina = 50 mcg (rango de 20 a 100 mcg)
- El resultado primario se logró en el 71,8% (102) pacientes del grupo epi y en el 55,9% (1140) pacientes del grupo fenilefrina.
Resultados críticos:
- Los odds ratios en el cuadro anterior se aplican a los que responden a la feniladrenalina, los siguientes valores se aplican a los que no responden
- Recepción de bolos de cristaloides: OR 0,0639; IC del 95%: 0,432 a 0,946
- Recepción de eritrocitos: OR 0,303; IC del 95%: 0,099 a 0,935
- Los pacientes que respondieron a la feniladrenalina recibieron con mayor frecuencia pRBC, bolos de cristaloides y sedación.
- No se produjeron eventos adversos graves en la cohorte de epinefrina.
- Historia de ICC asociada con respuesta a la epinefrina (OR 11,889, IC 95% 1,030 – 137,257)
- Ninguna cohorte tuvo extravasación adversa que requiriera fentolamina o terbutalina.
Fortalezas:
- El estudio más grande que evalúa el uso de PDP en pacientes de urgencias y en aquellos admitidos en múltiples UCI
- Todas las definiciones del estudio fueron elegidas a priori.
- Se evaluó más que solo errores de seguridad y medicación al evaluar también las variables que predicen la respuesta del PDP
- Se utilizaron una variedad de pruebas estadísticas como Chi cuadrado para variables categóricas y prueba U de Mann-Whitney o Wilcoxin Rank para variables continuas.
- El uso de PDP se evaluó en una variedad de entornos fuera del quirófano
- Se evaluó la presencia de disfunción cardíaca y se recopiló si se sabía que afectaba la hemodinámica.
- Resultados primarios bien definidos, efectos adversos y "episodio" de la administración de PDP
- Se utilizaron herramientas de decisión clínica bien aceptadas y validadas (es decir, APACHE II y Charlson Comorbidity)
Limitaciones:
- Inicialmente se evaluó a 3175 pacientes para su inclusión, pero se excluyeron 1348 debido a que el PDP se administró en el quirófano.
- Diseño retrospectivo: incapaz de controlar muchos posibles factores de confusión
- Encontraron una asociación entre los bolos de líquidos y la falta de respuesta a la fenilefrina; no pudieron evaluar el estado de los líquidos del paciente debido a limitaciones de documentación en la HCE.
- Falta de documentación disponible debido al frágil estado hemodinámico del paciente.
- Incapacidad para determinar la aparición de arritmias ventriculares relacionadas con la administración de PDP
- Tamaño de muestra pequeño de la cohorte de epinefrina
- En esta institución, no se permite la preparación/dilución de PDP al lado de la cama. En otras palabras, se trataba de jeringas prefabricadas y no mezcladas al lado de la cama. Desde el punto de vista de la seguridad, esto es algo fantástico, pero también podría ser la razón por la que vemos tan pocos eventos adversos.
Discusión:
- Hay un “empujón” reciente para utilizar “presores de dosis push” como corrección de la hipotensión aguda en una variedad de escenarios clínicos. Este estudio eligió un tema relevante para analizar que podría influir en el manejo agudo en el servicio de urgencias y tiene un tamaño de muestra de pacientes bastante mayor para hacerlo.
- La fenilefrina y la epinefrina son dos de los vasopresores más comunes y es necesario realizar más estudios para analizar los efectos a largo plazo de los dos.
- El diseño retrospectivo de este estudio omitió la evaluación de las arritmias ventriculares relacionadas con la administración de dosis presoras, ya que dependían de la información del EMR. Los agonistas adrenérgicos ciertamente tienen el potencial de afectar las secuelas simpáticas y los eventos adversos. Se necesitan más estudios para evaluar la prevalencia de la arritmia cardíaca.
- En general, el 56% de los pacientes que recibieron fenilefrina y el 70% de los pacientes que recibieron epinefrina lograron un aumento del 25% en la PAS. Ambos agentes mejoraron la PAS, la PAD y la PAM. Se esperaba un aumento en las métricas, sin embargo, vale la pena señalar que la epinefrina parece más efectiva……..
- No tan rápido... el 15,5% en el grupo de fenilefrina y el 27,5% en el grupo epi recibieron infusiones continuas de vasopresores dentro de los 50 minutos previos a la PDP y el 46,3% en el grupo de fenilefrina y el 74,6% en el grupo epi recibieron infusiones continuas de vasopresores dentro de los 60 minutos posteriores a la administración de PDP ….ambos favorecerían que la epi parezca más efectiva
- La administración de bolos de cristaloides y eritrocitos se asoció con una falta de respuesta a la fenilefrina. Esto podría indicar que es posible que la hipotensión se haya controlado adecuadamente con la expansión de la precarga. Otro estudio mostró resultados similares: >30 ml/kg de líquidos antes de la administración de fenilefrina recibieron menos dosis acumuladas de fenilefrina. 5, 6 Estos hallazgos resaltan la importancia de una adecuada expansión de la precarga en el tratamiento de la hipotensión aguda.
- La administración de cualquier sedante fue predictiva de la respuesta a la fenilefrina. Esto podría resultar útil en RSI, donde con frecuencia se utilizan sedantes antes de la intubación. El mecanismo de la hipotensión periintubación es multifactorial e incluye vasoplejía, pérdida del tono adrenérgico, empeoramiento de la acidosis debido a la apnea y reducción del retorno venoso después del inicio de la ventilación con presión positiva.
- Las concentraciones de epinefrina diluidas al lado de la cama mostraron menos eventos hemodinámicos. Esto resalta la importancia de las jeringas PDP prefabricadas y
- etiquetado, almacenamiento y educación del personal adecuados para las PDP.
- La baja tasa de eventos adversos que ocurrió en este estudio debería enfatizar la importancia de las jeringas prefabricadas para PDP, el etiquetado y almacenamiento adecuados y la educación del personal al usar PDP.
- La baja tasa de eventos adversos que ocurrió en este estudio debería enfatizar la importancia de las jeringas prefabricadas para PDP, el etiquetado y almacenamiento adecuados y la educación del personal al usar PDP.
- Se debe tener precaución al utilizar PDP en pacientes con disfunción cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva. Por último, las diluciones de epinefrina a pie de cama tuvieron menos eficacia, lo que resalta la importancia de las jeringas prefabricadas, el etiquetado y el almacenamiento adecuados y la educación del personal sobre las PDP.
- Con respecto al papel del PDP en pacientes con disfunción cardíaca e ICC, este estudio no encontró diferencias en la respuesta a ninguno de los agentes en pacientes con disfunción cardíaca. Curiosamente, los antecedentes de ICC se asociaron con una respuesta positiva a la epinefrina. Desafortunadamente, debido al pequeño tamaño de la muestra de la cohorte de epinefrina, se justifican más estudios para determinar los efectos de la disfunción cardíaca en la respuesta de la PDP.
- Se debe tener precaución al utilizar PDP en pacientes con disfunción cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva. Por último, las diluciones de epinefrina a pie de cama tuvieron menos eficacia, lo que resalta la importancia de las jeringas prefabricadas, el etiquetado y el almacenamiento adecuados y la educación del personal sobre las PDP.
- Con respecto al papel del PDP en pacientes con disfunción cardíaca e ICC, este estudio no encontró diferencias en la respuesta a ninguno de los agentes en pacientes con disfunción cardíaca. Curiosamente, los antecedentes de ICC se asociaron con una respuesta positiva a la epinefrina. Desafortunadamente, debido al pequeño tamaño de la muestra de la cohorte de epinefrina, se justifican más estudios para determinar los efectos de la disfunción cardíaca en la respuesta de la PDP.
Conclusiones del autor:
Este estudio demuestra que la fenilefrina y la epinefrina PDP son seguras y eficaces en el tratamiento del período de hipotensión aguda.
Nuestra conclusión:
Aunque no se pueden sacar conclusiones definitivas sobre la mortalidad y los resultados clínicos, este estudio retrospectivo demuestra el uso seguro y eficaz de la PDP en el período de hipotensión aguda sin efectos adversos graves.
Potencial para impactar la práctica actual:
Se deben tomar iniciativas a nivel institucional para desarrollar sesiones de educación en servicio, políticas y procedimientos para la administración segura de PDP en el período de hipotensión aguda. Si las jeringas prefabricadas no son económicamente viables, la creación de estos medicamentos debe ser realizada por un farmacéutico exclusivo del departamento de emergencias.
Conclusión clínica:
La hipotensión aguda debe tratarse de forma urgente para disminuir la morbilidad y la mortalidad. Los vasopresores de dosis push son una opción válida para conectar al paciente con vasopresores continuos. Además, este estudio enfatiza la importancia de las jeringas prefabricadas, el etiquetado, el almacenamiento y la educación del personal adecuados para las PDP.
Referencias:
- Cantante S, et al. La seguridad y eficacia de los vasopresores en dosis push en adultos críticamente enfermos. Soy J Emerg Med. 2022 2022 5 de septiembre. PMID: 36108346
- Cole JB, et al. Errores humanos y eventos hemodinámicos adversos relacionados con los “presores de dosis push” en el departamento de emergencias. J Med Toxicol. Publicación electrónica del 3 de julio de 2019. PMID: 31270748
- Maheshwari K, et al. La relación entre la hipotensión de la UCI y la mortalidad y morbilidad hospitalaria en pacientes sépticos. Medicina de Cuidados Intensivos. 2018;44(6):857–67. PMID: 29872882
- Jones AE, et al. La hipotensión del departamento de emergencias predice la mortalidad hospitalaria repentina e inesperada: un estudio de cohorte prospectivo. Pecho. 2006;130(4):941–6. PMID: 17035422
- Grite JG, et al. Hipotensión y shock no traumáticos en el servicio de urgencias y en el ámbito prehospitalario, prevalencia, etiología y mortalidad: una revisión sistemática. Más uno. 2015;10(3):e0119331. PMID: 25789927
- Schwartz MB y col. El impacto del uso de fenilefrina en dosis push en la expansión posterior de la precarga en el entorno de urgencias. Soy J Emerg Med. 2016; PMID: 27720568
Publicación invitada por:
Courney Knieriem, MD
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Centro médico comunitario RWJBH, Toms River, Nueva Jersey
Courtneyknieriem.md@rutgers.edu
Mark Ramzy, DO
Intensivista de Atención en Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos
Profesor clínico asistente de medicina de emergencia
Centro médico comunitario RWJBH, Toms River, Nueva Jersey
Gorjeo: @MRamzyDO
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- EMCrit: Actualización de presiones de dosis push
- EMDOCS: Presiones de dosis push: una actualización para 2019
- Capítulo de Alabama del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (alacep.org)
Publicación revisada por pares : Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación La seguridad y eficacia de los vasopresores de dosis push en adultos críticamente enfermos apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .