Antecedentes: la hiponatremia es una de las anomalías electrolíticas más comunes observadas en la práctica clínica. Una corrección insuficiente podría provocar edema cerebral, mientras que una corrección excesiva podría provocar un síndrome de desmielinización osmótica (ODS). La recomendación actual es utilizar solución salina hipertónica en bolos pequeños, fijos e intermitentes. Este enfoque evita una corrección parcial rápida del sodio sérico, limita el riesgo de sobrecorrección y no requiere cálculos complejos. Por otro lado, las infusiones lentas y continuas requieren cálculos complejos para ajustar las infusiones de solución salina hipertónica a una tasa de corrección a lo largo del tiempo basada en la tasa de corrección del sodio sérico. A pesar de estos hechos, existen ensayos limitados de alta calidad que han demostrado si la terapia de infusión continua lenta (SCI) es tan buena o segura como la terapia en bolo intermitente rápido (RIB).
Artículo: Baek SH et al. Riesgo de sobrecorrección en bolo intermitente rápido versus terapias de infusión continua lenta de solución salina hipertónica para pacientes con hiponatremia sintomática: ensayo clínico aleatorizado SALSA. JAMA Intern Med 2021. PMID: 33104189 [ Acceso en lectura por QxMD ]
Pregunta clínica: ¿Cuál es el riesgo de sobrecorrección con solución salina hipertónica (3%) en terapias de bolo intermitente rápido (RIB) versus terapias de infusión continua lenta (SCI) en pacientes con hiponatremia sintomática?
Que hicieron:
- Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, abierto y aleatorizado realizado en la República de Corea
- Solución salina hipertónica (3%) administrada durante 24 a 48 horas
- Nadio sérico medido cada 6 horas durante 2 días
- Tratamiento basado en la gravedad de los síntomas y los pacientes asignados al azar a:
Tratamiento de la costilla
Tratamiento de LME
Resultados:
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Primario: Incidencia de sobrecorrección en un período determinado.
- Definido como un aumento del nivel de sodio sérico superior a 12 mmol/L en 24 horas o 18 mmol/L en 48 horas.
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Secundario:
- Eficacia y seguridad de los enfoques de tratamiento.
- Si los síntomas persistieron a las 24 y 48 horas después del tratamiento con solución salina hipertónica
- Primera vez que se produce un aumento del sodio sérico de ≥5 mmol/l después del inicio del tratamiento.
- Tiempo desde el inicio del tratamiento hasta alcanzar un nivel de sodio sérico >130 mmol/L
- Incidencia de la tasa de corrección objetivo (definida como alcanzar un sodio sérico de 5 a 9 mmol/L en 24 horas y un sodio sérico de 10 a 17 mmol/L o ≥130 mmol/L en 48 horas)
- Hospital LOS
- Incidencia de tratamiento adicional
- Incidencia de SAO
- Cambio en GCS entre el pretratamiento y 2 y 48 horas después del tratamiento
Inclusión:
- Pacientes ≥18 años
- Síntomas de moderadamente graves a graves.
- Síntomas moderados definidos como náuseas, dolor de cabeza, somnolencia, debilidad general y malestar)
- Síntomas graves definidos como vómitos, estupor, convulsiones y coma (GCS ≤8)
- Sodio sérico corregido por glucosa de ≤125 mmol/L
Exclusión:
- Polidipsia primaria (osmolalidad de la orina ≤100 mOsm/kg)
- Embarazada o amamantando
- anuria
- Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg)
- PAM < 70 mmHg
- Enfermedad hepática (niveles de transaminasas >3 veces el LSN, cirrosis hepática descompensada conocida con ascitis o uso de diuréticos, encefalopatía hepática y várices)
- DM no controlada (HbA1c >9%)
- Antecedentes de cirugía cardíaca, IM, TV/FV sostenida, SCA, traumatismo cerebral, aumento de la PIC en los 3 meses anteriores a la aleatorización
- Pseudohiponatremia (osmolalidad sérica >275 mOsm/kg) SIN EMBARGO si osmolalidad sérica >275 mOsm/kg pero ≥BUN 30 mg/dL pts incluidos si osmolalidad sérica calculada <275 mOsm/kg
Resultados:
- 178 pacientes aleatorizados
- Edad media = 73,1 años
- sNa media = 118,2 mmol/L
- Causas más comunes de hiponatremia:
- Diuréticos tiazídicos: 29,8%
- SIADH: 29,2%
- Insuficiencia suprarrenal: 16,3%
- Solución salina hipertónica iniciada en el servicio de urgencias: 73,6% de los casos
- 175 pacientes (98,3%) recibieron solución salina hipertónica por vía intravenosa periférica.
-
Sobrecorrección de sodio (población ITT):
- costilla: 17,2%
- LIC: 24,2%
- Diferencia de riesgo absoluta: -6,9%; IC del 95%: -18,8% a 4,9%; p = 0,26
- Tratamiento adicional proporcionado:
- COSTILLA: 90,8%
- LM: 74,7%
- Diferencia de riesgo absoluta: 16,1%; IC del 95%: 5,3% a 26,9%; p = 0,005
- NNT = 6,2
- Incidencia del tratamiento rebajador:
- costilla: 41,4%
- LM: 57,1%
- Diferencia de riesgo absoluta: -15,8%; IC del 95%: -30,3% a -1,3%; p = 0,04
- NNT = 6,3
- No se observaron diferencias significativas entre grupos en:
- Síntomas a las 24 y 48 h del inicio del tratamiento.
- 1.ª vez con un aumento de sNa ≥5 mmol/L después del inicio del tratamiento
- Incidencia de la tasa de corrección objetivo
- Tiempo desde el inicio del tratamiento hasta alcanzar sNa > 130 mmol/L
- Hospital LOS
- Número de eventos de ODS
- No hubo diferencias entre los grupos en términos de eficacia para aumentar las concentraciones séricas de sodio ni mejorar los síntomas, PERO RIB mostró una mejor eficacia para lograr la tasa de corrección objetivo en 1 hora en comparación con SCI.
- Análisis ITT:
- costilla: 32,2%
- LIC: 17,6%
- Diferencia de riesgo absoluto 14,6%; IC del 95%: 2% – 27,2%; p = 0,02
- NNT = 6,8
- Análisis por protocolo:
- costilla: 29,2%
- LIC: 16,4%
- Diferencia de riesgo absoluta: 12,7%; IC del 95%: -0,8% a 26,2%; p = 0,07
- Todos los resultados fueron estadísticamente significativos para los análisis ITT y PP con la excepción de lograr la tasa de corrección objetivo dentro de 1 hora.
- Análisis ITT:
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante.
- Primer ECA prospectivo que compara la eficacia y seguridad de RIB versus SCI con solución salina hipertónica
- Los grupos tenían características iniciales similares
- La mayoría de los pacientes (81%) completaron el estudio.
- Se realizaron análisis de subgrupos que no mostraron heterogeneidad significativa en el efecto del tratamiento sobre los resultados primarios, secundarios y post hoc en subgrupos predefinidos.
Limitaciones:
- Los IC del 95% fueron amplios en cuanto a la incidencia de sobrecorrección, lo que podría reflejar la imprecisión del efecto real. Se necesitarían más estudios más amplios para confirmar esto.
- Se monitorizó el volumen de orina de los pacientes; sin embargo, la diferencia entre la diuresis de agua y solutos no fue posible debido a la imposibilidad de evaluar los electrolitos y la osmolalidad de la orina en el ensayo.
- Un número significativo de pacientes fueron excluidos debido a violaciones del protocolo. Estos abandonos ocurrieron al principio del período de prueba y disminuyeron gradualmente a medida que avanzaba el estudio.
- Ninguno de los resultados primarios o secundarios está centrado en el paciente. Se utilizó un resultado sustituto de la sobrecorrección de sodio como resultado primario con reducción del tratamiento cada vez que se producía una sobrecorrección. No hubo casos de ODS, el verdadero resultado de interés clínicamente relevante
- No hay ajustes para ninguno de los resultados secundarios, lo que significa que algunos de estos resultados podrían ser resultados falsos positivos.
- La secuencia de asignación no se ocultó a los coordinadores del estudio y podría haber influido en el reclutamiento
- Cambios en la matrícula de estudios por baja matrícula. Se incluyeron pacientes de piso haciendo de este un grupo heterogéneo que se encuentra en estudio.
- Los criterios de exclusión son bastante complicados. Por ejemplo, el criterio de osmolaridad hace que esto sea menos aplicable ya que muchos de nosotros no podemos obtener ese número rápidamente.
Discusión:
- No hubo diferencias significativas en la incidencia de sobrecorrección entre los 2 grupos, pero la terapia RIB es más simple que la SCI, mostró una menor incidencia de tratamiento de rebaja y tendió a tener una tasa de corrección objetivo más alta dentro de 1 hora en comparación con la SCI.
- Las concentraciones iniciales de sNa fueron similares (media 118,2 mmol/L) entre los grupos, pero las concentraciones de sNa 1 hora después del tratamiento fueron significativamente mayores en el grupo RIB (media 122,0 mmol/L frente a 120,1 mmol/L) y la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo. la tasa de corrección dentro de 1 hora tendió a ser mayor también en el grupo RIB
- En este ensayo, la ingesta concomitante de líquidos intravenosos y líquidos orales quedó a criterio del médico. Sin embargo, la cantidad de tratamientos concomitantes no fue significativamente diferente entre los grupos y, por lo tanto, no es probable que haya afectado los resultados.
- Un punto importante planteado por los autores es que el tratamiento de reducción se cumplió de manera más estricta en el contexto de un ensayo que lo que realmente sucede en la práctica clínica. En realidad, con un cumplimiento del protocolo menos estricto, el riesgo de sobrecorrección podría ser mucho mayor de lo que se informó.
Conclusión del autor: “Este ensayo clínico aleatorizado encontró que las terapias RIB y SIC con solución salina hipertónica para tratar la hiponatremia fueron efectivas y seguras, sin diferencias en el riesgo de sobrecorrección. Sin embargo, RIB tuvo una menor incidencia de tratamiento terapéutico de reducción y tendió a tener una mejor eficacia para lograr sNa en 1 hora que SCI. La RIB podría sugerirse como el tratamiento preferido de la hiponatremia sintomática, lo cual es consistente con las pautas de consenso actuales”.
Punto clínico para recordar: En este pequeño ECA, tanto la terapia RIB como la SCI fueron efectivas y seguras sin diferencias estadísticamente significativas en la sobrecorrección del sodio (una diferencia del 7% no fue estadísticamente significativa, pero esto podría ser un problema del estudio simplemente poca potencia). Sin embargo, la terapia RIB fue más efectiva para lograr la tasa de corrección objetivo en la primera hora después del inicio del tratamiento, no aumentó el riesgo de sobrecorrección y es fácil de usar (no se requieren cálculos) en comparación con la SCI. Hasta que se disponga de mejores pruebas, la terapia RIB es el tratamiento de elección en pacientes con hiponatremia sintomática.
Referencias:
- Baek SH et al. Riesgo de sobrecorrección en bolo intermitente rápido versus terapias de infusión continua lenta de solución salina hipertónica para pacientes con hiponatremia sintomática: ensayo clínico aleatorizado SALSA. JAMA Intern Med 2021. PMID: 33104189 [ Acceso en lectura por QxMD ]
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación El ensayo SALSA: hiponatremia sintomática y solución salina hipertónica apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
