Antecedentes: La COVID-19 normalmente comienza como una enfermedad leve que progresa durante varios días. La mayoría de las intervenciones de tratamiento para COVID-19 se centran en pacientes hospitalizados que han superado esta enfermedad leve. Los anticuerpos monoclonales han sido muy promocionados en esta función para pacientes con alto riesgo de descompensación, pero no han cumplido con las expectativas y son prohibitivamente costosos y requieren muchos recursos. [ BLAZE-1 ] [ REGN-COV2 ]. Se necesitan urgentemente tratamientos eficaces y de fácil acceso para los pacientes con COVID-19 leve que no requieren hospitalización.
Muchos informes han mostrado una representación insuficiente de pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes hospitalizados con COVID-19. Una hipótesis es que esto puede deberse al uso de glucocorticoides inhalados en estos pacientes. Se ha demostrado que los glucocorticoides inhalados reducen las exacerbaciones tanto del asma como de la EPOC.
Artículo: Ramakrishnan S et al. Budesonida inhalada en el tratamiento de la enfermedad temprana por COVID-19: un ensayo controlado aleatorio. medRxiv Preprint 2021 [ El enlace está AQUÍ ]
Pregunta clínica: En pacientes adultos con COVID-19 leve que no requieren hospitalización, ¿la budesonida inhalada reduce las visitas de atención de urgencia relacionadas con la COVID-19, las evaluaciones del departamento de emergencias o las hospitalizaciones en comparación con la atención habitual sola?
Que hicieron:
- Esteroides en el ensayo COVID-19 (STOIC)
- Ensayo clínico de fase 2, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, en adultos dentro de los 7 días posteriores a la aparición de síntomas leves de COVID-19 realizado en el Reino Unido
- Pacientes aleatorizados para:
- Atención habitual sola (CU)
- Budesonida inhalada (BUD)
- 800ug oferta
- El ensayo se detuvo temprano después de una revisión estadística independiente
- La población por protocolo se definió como la población que recibió el tratamiento del estudio y tuvo al menos 1 día de observaciones del estudio.
- La población por intención de tratar se definió como todos los participantes que fueron asignados al azar a un brazo de estudio.
Resultados:
- Primario: visita de atención de urgencia relacionada con COVID-19, evaluación en el departamento de emergencias u hospitalización
-
Secundario:
- Tiempo autoinformado hasta la resolución de los síntomas
- Síntomas virales medidos mediante el Cuestionario sobre el resfriado común (CCQ) y el Cuestionario de resultados informados por el paciente sobre la gripe (FluPRO)
- Saturaciones de oxígeno en sangre.
- Temperatura corporal
- Carga de viales de SARS0CoV-2
Inclusión:
- Adultos ≥18 años
- Síntomas sugestivos de COVID-19
- Dentro de 7d
Exclusión:
- Alergia conocida o contraindicación a la medicación intervencionista.
- Uso reciente (dentro de los 7 días) de glucocorticoides inhalados o sistémicos
Resultados:
- 146 pacientes fueron aleatorizados
- 139 pacientes estaban en la población por protocolo
- El 94% de los pacientes tenían infección por COVID-19 confirmada mediante RT-PcR
- La duración media de los síntomas antes de la aleatorización fue de 3 días.
-
Según el protocolo Visita de atención de urgencia relacionada con COVID-19, evaluación del departamento de emergencias u hospitalización:
- CU: 10/69 (14,5%)
- BROTE: 1/70 (1,4%)
- Diferencia de proporción: 0,131; IC del 95%: 0,43 a 0,218; p = 0,004
- NNT = 8
- La recuperación clínica autoinformada fue 1 día más corta en el grupo de budesonida (mediana de 7 días frente a 8 días)
- Menos participantes asignados al azar a budesonida tuvieron síntomas persistentes a los 14 días (10 % frente a 30 %) y 28 días en comparación con la atención habitual sola
- La proporción media de días con fiebre documentada (≥37,5 °C) durante los primeros 14 días fue menor en el grupo de budesonida (2,1 % frente a 7,7 %)
- No hay diferencias en pacientes con sats de O2 ≤94% durante los primeros 14 días
Fortalezas:
- Estudia una cuestión importante sobre la opción de tratamiento extrahospitalario para pacientes con enfermedad leve de COVID-19
- AstraZeneca no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos y la decisión de publicarlo.
- Los grupos estaban bien equilibrados al inicio
- Los criterios de inclusión amplios aumentan la generalización
Limitaciones:
- Un estudio abierto con resultados subjetivos podría provocar sesgos en los resultados
- El ensayo detenido prematuramente con un tamaño de muestra pequeño podría provocar una sobreestimación del beneficio observado
- El análisis por protocolo sobreestimará lo que veríamos en la vida real.
- Debido a la paralización anticipada, vemos intervalos de confianza bastante amplios.
- El resultado compuesto de las visitas al departamento de atención de urgencia/emergencia y las hospitalizaciones no son resultados iguales
Discusión:
- El estudio requirió 199 pacientes en cada brazo para demostrar una reducción del 50 % en las visitas de atención de urgencia u hospitalizaciones.
- Aunque este no es un estudio trascendental, la budesonida inhalada es simple, segura, bien estudiada, ampliamente disponible y económica. Además, cualquier reducción en las visitas/hospitalizaciones al servicio de urgencias puede reducir la presión sobre los sistemas de atención médica.
- El costo de la budesonida es de aproximadamente $35 a $95 ( GoodRx )
Conclusión del autor: "La administración temprana de budesonida inhalada redujo la probabilidad de necesitar atención médica urgente y redujo el tiempo de recuperación después de una infección temprana por COVID-19".
Punto clínico para recordar: este pequeño ensayo abierto con resultados subjetivos que se detuvo temprano no proporciona evidencia de alta calidad sobre el uso de budesonida inhalada en pacientes adultos con COVID-19 en el ámbito ambulatorio. Las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones simplemente no son lo mismo y la combinación de estos dos resultados no nos aporta nada útil. La budesonida inhalada es prometedora ya que está fácilmente disponible, es económica y tiene un perfil bajo de efectos secundarios. Se deben realizar estudios adicionales para dilucidar su utilidad.
Referencias:
- Ramakrishnan S et al. Budesonida inhalada en el tratamiento de la enfermedad temprana por COVID-19: un ensayo controlado aleatorio. medRxiv Preprint 2021 [ El enlace está AQUÍ ]
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación El ensayo STOIC: budesonida inhalada en el tratamiento del COVID-19 temprano apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .