La verdadera prevalencia de la EP en pacientes con síncope en el servicio de urgencias

Antecedentes: el síncope, definido como una pérdida transitoria del conocimiento con recuperación completa, es una presentación común en el servicio de urgencias. Existen numerosas causas de síncope que van desde las relativamente benignas (p. ej., síncope vasovagal) hasta las potencialmente mortales (p. ej., arritmia, embarazo ectópico, disección aórtica). Entre los diagnósticos potencialmente mortales se encuentra la embolia pulmonar (EP). La EP es una causa común de muerte súbita, inesperada y no traumática y el síncope en el contexto de la EP presagia malos resultados a los 30 días ( Roncon 2018 ). Lo que no se sabe bien es con qué frecuencia las presentaciones de síncope en el servicio de urgencias son el resultado de una EP. Un estudio realizado en 2016 demostró una tasa de EP del 17,3% en la primera presentación de síncope en el servicio de urgencias, pero tuvo numerosos sesgos y limitaciones importantes ( Prandoni 2016 ). En última instancia, es poco probable que este estudio refleje la realidad de los casos de síncope en el servicio de urgencias y carece de validez externa. La incorporación de los datos del ensayo PESIT a la evaluación clínica conduciría a un profundo aumento en la evaluación de la EP sin agregar un beneficio significativo. Se necesitan datos clínicos adicionales que demuestren la verdadera prevalencia de EP en pacientes con síncope para confirmar estas sospechas.

Artículo: Thiruganasambandamoorthy V et al. Prevalencia de embolia pulmonar entre pacientes con síncope del servicio de urgencias: un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Ann Emerg Med 2019. PMID: 30691921

Pregunta clínica: ¿Cuál es la prevalencia de EP entre los pacientes del servicio de urgencias que presentan síncope?

Población: Pacientes combinados de dos estudios separados. El estudio canadiense inscribió a pacientes > 16 años de edad que presentaban síncope, mientras que el estudio estadounidense inscribió a pacientes > 60 años de edad que presentaban síncope o casi síncope.

Resultado primario: Identificación de EP dentro de los 30 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias (incluso en la presentación inicial)

Diseño: Estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico realizado en 17 SU en Canadá y Estados Unidos. Este estudio combinó datos de 2 estudios separados que buscaban identificar pacientes con causas graves de síncope.

Excluidos: " Pacientes que no experimentaron un verdadero síncope (pérdida prolongada del conocimiento >5 minutos, cambio en su estado mental desde el inicio después del síncope, o convulsiones o traumatismo craneoencefálico evidentes presenciados que causan pérdida del conocimiento)", aquellos que no pueden proporcionar una historia adecuada. debido a intoxicación por alcohol, uso de drogas ilícitas o barreras del idioma. Además, el estudio canadiense excluyó a los pacientes con casi síncope.

Resultados primarios:

• • 9374 pacientes inscritos prospectivamente en los dos estudios
    • Perdidas durante el seguimiento: 273 (2,9%)
    • Se retiraron del estudio: 10 (0,1%)
  • Matrícula de estudios canadienses: 5415 (59,6%)
  • Inscripción en estudios de EE. UU.: 3676 (4,4%)
  • Investigados por EP en la presentación inicial: 547 (6,0%)

Hallazgos críticos:

• Condición subyacente grave identificada o muerte a los 30 días.
  • 9,6% (874/9091)
    • Arritmias: 5,9%
    • Infarto de miocardio: 1,3%
    • Cardiopatía estructural grave: 0,9%
    • Disección aórtica: < 0,1%
    • Hemorragia subaracnoidea: 0,1%
    • Intervención de procedimiento cardíaco: 3,3%
  • PE a los 30 días (resultado primario): 0,6% (56/9091)
    

• EP que provocó la muerte: 4/9091 (0,04%)
• Pacientes ingresados ​​con EP
  • El 39,1% de los pacientes de la cohorte fueron admitidos.
  • El 1,2% de estos pacientes fueron diagnosticados de EP

Fortalezas:

• Los autores hacen una pregunta clínicamente importante al investigar más a fondo los resultados del muy discutido estudio PESIT.
• El estudio es multinacional y multicéntrico y contiene pacientes de una amplia gama de edades.
• Este es el estudio prospectivo más grande hasta la fecha con seguimiento sistemático de pacientes que acuden al servicio de urgencias con síncope.
• Asistentes de investigación capacitados identificaron a los pacientes potencialmente elegibles con una queja sugestiva de síncope que no eran elegibles o que no fueron evaluados mediante la revisión de todas las visitas al servicio de urgencias durante el período del estudio.
• La prevalencia de EP fue similar en ambas cohortes (< 1%)
• El seguimiento fue excelente y el 97 % de los pacientes registraron resultados a los 30 días.
• La inscripción fue consecutiva.
• El diagnóstico de EP se considera clínicamente relevante y la causa probable del síncope índice. El comité de adjudicación estaba cegado a todos los datos del estudio, excepto a los resultados del estudio.
• Las investigaciones de EP quedaron a discreción del proveedor (enfoque pragmático. También puede considerarse una limitación (sesgo de verificación))
• El seguimiento del estudio canadiense se realizó con una entrevista telefónica estructurada, así como con la revisión de los registros médicos de todos los hospitales locales, los registros de defunción en Ontario y la revisión de una base de datos administrativa de salud.
• El seguimiento del estudio de EE. UU. se realizó con una entrevista telefónica estructurada de 30 días y se revisaron los registros hospitalarios en hospitales fuera del sitio del estudio cuando las visitas se identificaron mediante la entrevista.
• Se realizó una revisión independiente de un subconjunto de casos en el estudio de EE. UU. y se encontró que la sensibilidad para la identificación de resultados clínicos graves era del 100 % y la confiabilidad entre evaluadores era alta (kappa = 0,8).

Limitaciones:

• Los criterios de diseño e inclusión de los dos estudios combinados no fueron los mismos (ver discusión a continuación)
• No se evaluó a todos los pacientes que se presentaron para detectar EP, por lo que la tasa de EP puede (y probablemente sea) mayor de lo que se informa.
• Los resultados de la prueba del dímero D estuvieron disponibles sólo para la cohorte canadiense
• Los resultados de la prueba de dímero D se ajustaron al punto de corte local convencional de 500 ng/ml y no ajustaron este punto de corte según la edad del paciente.
• Un pequeño número de pacientes con cáncer (383/9091 ~ 4,2%) hace difícil sacar conclusiones en esta población de pacientes.
• No se recopilaron factores de riesgo específicos de embolia pulmonar, como inmovilización o cirugía reciente, por lo que es imposible decidir qué factores fueron más útiles para generar un subgrupo de alto riesgo.
• Aunque la PE se consideró clínicamente relevante, no se registró la ubicación de la PE
• Es imposible saber si la EP diagnosticada después de la visita inicial al servicio de urgencias/hospitalización estuvo presente durante la visita inicial o fueron eventos que se desarrollaron después del alta (es decir, es posible que no se hayan pasado por alto diagnósticos).
• El sistema de seguimiento (entrevista telefónica) estuvo sujeto a sesgo de recuerdo

Discusión:

• Este artículo es el primer conjunto de datos de alta calidad publicado desde el ensayo PESIT y demuestra lo que la mayoría de los médicos de urgencias ya sabían: los datos del ensayo PESIT fueron un valor atípico extremo.
• Esta es una publicación inusual ya que combina datos de estudios que se realizaron por el mismo motivo pero con diferentes poblaciones incluidas. Los autores afirman explícitamente que el motivo para combinar los datos fue "ayudar a contextualizar los hallazgos del ensayo italiano de embolismo pulmonar en síncope (PESIT)".
• Los dos estudios combinados fueron bastante diferentes. Los autores afirman: “Los dos estudios diferían en tres aspectos importantes. Primero, el estudio canadiense inscribió a cualquier paciente adulto (16 años) que presentara síncope, mientras que el estudio estadounidense inscribió sólo a pacientes mayores (60 años) con síncope. En segundo lugar, el estudio canadiense excluyó a los pacientes con presíncope o casi síncope (sensación inminente de desmayo con pérdida del conocimiento), mientras que el estudio estadounidense incluyó a estos pacientes. En tercer lugar, el estudio canadiense recopiló datos sobre la historia del síncope, mientras que el estudio estadounidense recopiló sólo la historia del síncope en el último año. Preespecificamos análisis de subgrupos por país, edad y síncope verdadero (excluidos los pacientes con presíncope) para probar la validez de la combinación de datos”.
• No se evaluó a todos los pacientes del estudio para detectar EP, ya que esto no sería ni pragmático ni ético. Sin embargo, el estudio planteó una pregunta más importante que si había una EP o no: preguntó: ¿existe una EP clínicamente importante?
• A pesar de una población de pacientes de mayor edad (edad media 66 años), la prevalencia de EP fue <1 % y consistente cuando se evaluó en el análisis de subgrupos.

Conclusiones de los autores: “La prevalencia de embolia pulmonar es muy baja entre los pacientes del servicio de urgencias con síncope, incluidos los hospitalizados después de un síncope. Aunque una embolia pulmonar subyacente puede causar síncope, los médicos deben tener cuidado con las investigaciones indiscriminadas de embolia pulmonar”.

Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con los autores. La EP es un diagnóstico poco común entre los pacientes con síncope verdadero (es decir, pérdida del conocimiento que luego regresa al estado inicial). La investigación de la EP en pacientes con síncope debe guiarse por la historia y el físico del paciente y no convertirse en rutina en ausencia de síntomas, signos o factores de riesgo.

Potencial para impactar la práctica actual: este estudio entierra aún más los hallazgos del estudio PESIT. Varios médicos han realizado críticas exhaustivas de este estudio, pero este conjunto de datos plantea la idea de que 1 de cada 6 pacientes que presentan síncope tiene un EP en reposo.

En pocas palabras: la EP puede causar síncope y los pacientes con EP que tienen síncope o casi síncope tienen un mayor riesgo de sufrir malos resultados. La EP debe investigarse como causa de síncope cuando la presentación presenta signos y síntomas de EP, pero no debe ser una parte rutinaria de la evaluación del síncope.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• EM Nerd: El caso del espectador incidental continúa
• REBEL EM: El ensayo PESIT: ¿Todos los pacientes con un síncope por primera vez necesitan un estudio de embolia pulmonar?
• Core EM: Episodio 73 – PE en el estudio del síncope

Referencias:

1. Roncón L et al. Impacto del síncope y el presíncope en la mortalidad a corto plazo en pacientes con embolia pulmonar aguda. Eur J Intern Med 2018; 54: 27-33. PMID: 29655808
2. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Prevalencia de embolia pulmonar entre pacientes hospitalizados por síncope. N Inglés J Med. 2016;375(16):1524-1531. PMID: 27797317

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación La verdadera prevalencia de la EP en pacientes con síncope en el servicio de urgencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .