El ensayo VEINART: BVB frente a ABG

Antecedentes: A los pacientes que acuden al servicio de urgencias con frecuencia se les realizan varias intervenciones en su evaluación y tratamiento. Las extracciones de sangre, en su mayor parte, son venosas. Sin embargo, ocasionalmente se utiliza un muestreo arterial para medir el estado ácido-base, PaO2, PaCO2, lactato, etc. Este es un procedimiento doloroso para los pacientes y puede resultar difícil de realizar por parte del personal. Aunque son poco frecuentes, los ABG pueden causar daños en forma de espasmo de la arteria radial, infarto y/o aneurismas. En pacientes no hipoxémicos, los BVB son menos dolorosos y se ha demostrado que tienen resultados similares en comparación con los ABG [2][3][4][5].

Artículo: Chauvin A et al. Reducción del dolor mediante el uso de gases en sangre venosa en lugar de gases en sangre arterial (VEINART): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. EMJ 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]

Pregunta clínica: En pacientes no hipoxémicos (pulsioximetría >95% con aire ambiente), ¿el dolor máximo durante la toma de muestras es menor con VBG o ABG?

Que hicieron:

• Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, abierto, aleatorizado en 4 urgencias francesas durante un período de 4 semanas
• Adultos no hipoxémicos, cuyos médicos deseaban un análisis de gases en sangre para ayudar a guiar la atención
• Aleatorizado a muestreo arterial versus venoso

Resultados:

• Primario: dolor máximo durante el muestreo utilizando una escala analógica visual (EVA) en una escala de 0 a 100
• Secundario:
  • Facilidad de muestreo según la calificación de la enfermera que extrae la sangre.
    • Fácil
    • Moderadamente fácil
    • Difícil
    • Muy dificil
  • Satisfacción del médico con respecto a la utilidad de los datos bioquímicos.
    • De nada
    • Parcialmente satisfecho
    • Satisfecho
    • Muy Satisfecho

Inclusión:

• Se necesita un análisis de gases en sangre según la decisión del médico
• Saturación percutánea de O2 >95% en aire ambiente
• Edad ≥18 años
• GCS de 15

Exclusión:

• Pacientes bajo protección legal
• No se puede recibir información
• Sin seguro de seguridad social
• Se negó a participar 

Resultados:

• 113 pacientes incluidos
  • La sospecha de acidosis metabólica fue el principal motivo de análisis de gases en sangre.
  • El 75% de los pacientes no recibió analgésicos antes del muestreo (ninguno tuvo aplicación de crema anestésica)
  • Ninguno de los proveedores utilizó ultrasonido para el muestreo.
• Dolor máximo medio (resultado primario):
  • ABG: 40,5 mm +/- 24,9 mm
  • VGB: 22,6 mm +/- 20,2 mm
  • Diferencia absoluta: 17,9 mm (IC del 95 %: 9,6 a 26,3; p<0,0001)

• La facilidad para tomar muestras de sangre es mayor con VBG que con ABG (p = 0,02)
  • Éxito en ^{el 1er} intento: VBG 91 % frente a ABG 80 %
  • La toma de muestras de sangre se evaluó como fácil: VBG 69 % frente a ABG 44 %
  • Toma de muestras de sangre evaluada como difícil: VBG 3 % frente a ABG 15 %
• La utilidad de los resultados no difirió (p = 0,25)
  • Satisfacción del médico con la utilidad de la información satisfactoria o muy satisfactoria: VBG 95% vs ABG 97% 

Fortalezas:

• Hace una pregunta clínicamente importante.
• ^Primer ensayo clínico aleatorizado que evalúa el dolor experimentado por los pacientes con ABG versus VBG en el servicio de urgencias
• Ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado
• A los pacientes se les preguntó su puntuación de dolor VAS dentro de los 3 minutos posteriores a la extracción de sangre para reducir el sesgo de recuerdo.
• Casi todos los pacientes recibieron la intervención asignada (1 paciente no la recibió en el grupo ABG)
• No se perdió ningún paciente durante el seguimiento.
• Se realizaron dos análisis de sensibilidad post hoc para tener en cuenta el grupo correspondiente en el que se utilizó la técnica de muestreo de sangre real y el desequilibrio inicial a pesar de la aleatorización.

 Limitaciones:

• Los pacientes estaban desequilibrados al inicio del estudio con respecto a la edad, el historial médico y las hipótesis de diagnóstico que motivaron la toma de muestras de sangre.
• El diámetro de la aguja de punción arterial fue de 22G para ABG y varió para VBG entre 20 y 25G. Las agujas de calibre más pequeño causarán menos dolor que las agujas de calibre más grande.
• Las evaluaciones de resultados no fueron ciegas, lo que podría sesgar los resultados del médico (esto no debería sesgar los resultados de los pacientes)
• 64 pacientes no obtuvieron su consentimiento de 177 pacientes elegibles. Se trata más de una muestra de conveniencia que de una muestra consecutiva.
• En este estudio no se registraron años de experiencia profesional y comodidad con los procedimientos.
• Los pacientes no fueron tratados por igual. El 25 % recibió analgesia antes del muestreo, pero esta no era una práctica estándar.
• Las escalas de dolor VAS son una escala subjetiva de dolor y pueden diferir entre pacientes.

Discusión:

• Una diferencia clínicamente relevante se estableció en una EVA de al menos 20 mm y una DE de la diferencia de 28 mm. Sin embargo, los autores sólo encontraron una diferencia del 18% entre los grupos. Como el estudio no tenía realmente el poder suficiente para detectar esta pequeña diferencia, esto podría ser ruido estadístico y se necesitaría un estudio mucho más amplio para delinear esto.
• La determinación del lactato venoso periférico no puede sustituirse en todos los casos por la determinación del lactato arterial. La concordancia entre los valores de VBG y ABG puede disminuir cuando el lactato venoso es ≥2 mmol/L. Esto puede resultar en una mayor diferencia de acuerdo entre muestras. Sin embargo, un nivel normal de lactato en la sangre venosa descarta un aumento de las concentraciones de lactato arterial.

Conclusión del autor: “La gasometría venosa es menos dolorosa para los pacientes que la gasometría arterial en pacientes no hipoxémicos. La gasometría venosa debería reemplazar la gasometría arterial en este contexto”.

Punto clínico para recordar: en pacientes no hipoxémicos que requieren una evaluación ácido-base:

• La VBG es menos dolorosa para los pacientes en comparación con la ABG
• La BVB es más fácil para el equipo de atención médica en comparación con la ABG
• VBG proporciona información útil similar a ABG para los médicos con respecto a las decisiones de tratamiento.

Referencias:

1. Chauvin A et al. Reducción del dolor mediante el uso de gases en sangre venosa en lugar de gases en sangre arterial (VEINART): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. EMJ 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
2. Kelly AM y cols. Artículo de revisión: ¿Puede el análisis de gases en sangre venosa reemplazar el arterial en la atención médica de emergencia? Emerg Med Australas 2010. PMID: 21143397
3. Razi E et al. Correlación de las mediciones de gases en sangre arterial con los valores de gases en sangre venosa en pacientes con ventilación mecánica. Tanaffos 2012. PMID: 25191435
4. McCanny P y cols. Gases en sangre venosa versus arterial en la evaluación de pacientes que presentan una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AJEM 2012. PMID: 21908141
5. Zeserson E et al. Correlación de los gases en sangre venosa y la oximetría de pulso con los gases en sangre arterial en el paciente críticamente enfermo indiferenciado. J Medicina de Cuidados Intensivos 2018. PMID: 27283009

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación El ensayo VEINART: VBG vs ABG apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .