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Rompiendo los principales mitos sobre el trauma
Esta actividad de CE está aprobada por la revista EMS World, una organización acreditada por la Junta Coordinadora de Educación Continua para Servicios Médicos de Emergencia (CECBEMS) por 1 CEU. Para realizar el examen CE que acompaña a este artículo, visite www.rapidce.com para realizar el examen y recibir inmediatamente su crédito CE. ¿Preguntas? Correo electrónico editor@EMSWorld.com .
Objetivos
- Identificar varias suposiciones preconcebidas sobre la atención y las intervenciones del paciente traumatizado.
- Identificar la evidencia clínica que refuta la evitación de las vías respiratorias nasofaríngeas en la atención de traumatología.
- Describir las limitaciones de la lidocaína en RSI, la hora dorada y las estrategias de extracción e inmovilización.
- Explicar las mejores prácticas actuales basadas en evidencia para el control de hemorragias y la estabilización de la columna vertebral del paciente.
Durante la última década, la atención prehospitalaria ha experimentado una transformación hacia una medicina basada en la evidencia. Los avances en la investigación han cambiado la forma en que los proveedores prehospitalarios realizan RCP, utilizan luces y sirenas y tratan a los pacientes que sufren ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Desafortunadamente, dado que la atención prehospitalaria se basó en la idea de aplicar buenas ideas que parecían de sentido común, algunas de las antiguas habilidades y prácticas realizadas en los servicios de urgencias médicas siguen basándose en poco más que la aceptación cultural y no en la medicina comprobada por investigaciones. La columna CE de este mes está dedicada a desacreditar dichos mitos sobre la atención del paciente traumatizado y a explicar las mejores prácticas reales para estos pacientes.
Mito #1: Nunca inserte vías nasales en pacientes con lesiones en la cabeza
El mito se explica: si bien la colocación de vías respiratorias nasales, tubos gástricos nasales e intubaciones nasales es común en la medicina de emergencia, las aulas de EMS han enseñado durante mucho tiempo que siempre que se sospecha una lesión en la cabeza, particularmente una fractura de la base del cráneo, es probable que colocar cualquier cosa en las fosas nasales violan el hueso blando de la placa cribiforme (cráneo) y penetran el cráneo, en lugar de colocarse en las vías respiratorias.
La evidencia
En 2005 se publicó una revisión exhaustiva sobre el uso y las indicaciones de las vías respiratorias nasofaríngeas . Esta revisión reconoció que se enseña ampliamente que las fracturas de cráneo son una contraindicación para la colocación de NPA; Continuó identificando sólo dos informes de casos, a partir de 2005, en toda la medicina publicada. Un informe se publicó en 1991 en Anesthesiology y el otro en el Journal of Trauma en 2000. 1 Estos autores concluyeron que colocar un NPA a través del cráneo es extremadamente raro y probablemente se asocia con una técnica inadecuada, así como con lesiones que ya tienen una morbilidad significativa y mortalidad.
Esta posición fue seguida por un informe de caso de 2006 y una carta en el Journal of Emergency Medicine de tres médicos de Londres. En su carta, estos médicos informaron de otro caso de NPA en el cráneo después de un traumatismo facial grave en un paciente cuyas vías respiratorias no podían controlarse debido a la mandíbula apretada. Los autores coincidieron en que la colocación de un NPA en el cráneo es extremadamente rara y muy probablemente se debe a técnicas de colocación deficientes. En su opinión, la gestión de las vías respiratorias debería tener prioridad sobre el riesgo de una consecuencia extremadamente rara. 2 Además, se recomienda la colocación de NPA para los proveedores militares prehospitalarios incluso en el caso de una lesión en la cabeza. David Steinbruner, MD, et al., identificaron que la posición militar es que la colocación adecuada del NPA para establecer una vía aérea permeable ofrece un beneficio significativamente mayor de un mejor manejo de las vías respiratorias que el riesgo relativamente pequeño de que el NPA pueda penetrar el cráneo. 3
Múltiples fuentes diferentes apoyan el uso de una colocación adecuada de las vías respiratorias nasales para pacientes con lesiones en la cabeza; La clave aquí es utilizar la técnica adecuada y detenerse cuando se encuentre resistencia y dirigir la vía aérea a lo largo de la base de la cavidad naval como se muestra en la Figura 1a . Dirigir cualquier dispositivo colocado por vía nasal hacia los ojos aumenta la probabilidad de complicaciones. Tenga en cuenta que estos artículos alientan el uso de vías respiratorias nasofaríngeas y no la intubación nasal o sondas nasogástricas en caso de lesión en la cabeza. Ambos dispositivos son más rígidos que el NPA y las sondas nasogástricas en particular pueden tener una mayor probabilidad de comprometer la base del cráneo.
La línea de fondo
La colocación de la vía aérea nasofaríngea se puede realizar de manera segura en pacientes con lesión en la cabeza cuando se necesita manejo de la vía aérea. El beneficio de establecer una vía respiratoria supera el riesgo increíblemente pequeño de que el NPA ingrese al cerebro.
Mito #2: La lidocaína en RSI previene el aumento de la PIC en el paciente con lesión en la cabeza
El mito se explica: se sabe que la manipulación laríngea y la intubación endotraqueal están asociadas con un aumento transitorio de la presión intracraneal (PIC), y se considera que los pacientes que sufren una lesión en la cabeza con una PIC elevada tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión cerebral secundaria. Dado que un aumento transitorio de la PIC podría disminuir las presiones de perfusión cerebral, se hacen todos los esfuerzos posibles para controlar la PIC. En teoría, la lidocaína previene este aumento transitorio de la PIC, lo que ayuda a prevenir una lesión cerebral secundaria. La evidencia de la lidocaína como medida preventiva apareció por primera vez en 1980, cuando Robert Bedford y otros publicaron su artículo, “La lidocaína previene el aumento de la PIC después de la intubación endotraqueal”, cuando monitorearon a 20 pacientes sometidos a neurocirugía electiva. Sus resultados mostraron que, si bien los pacientes que recibieron lidocaína experimentaron un aumento en la PIC, fue significativamente menor que en los pacientes que recibieron un placebo. En última instancia, estos resultados se extrapolaron para utilizar lidocaína como parte de la secuencia de medicación para la intubación, aunque este estudio no abordó esta cuestión en absoluto.
La evidencia
Dres. Mike Clancy y Neil Robinson revisaron toda la literatura disponible sobre el uso de lidocaína en RSI y publicaron sus hallazgos en 2001. Después de una revisión exhaustiva de la literatura, sólo encontraron seis artículos que abordaban la lidocaína y los cambios de presión intracraneal. Ningún artículo estudió la lidocaína durante la RSI. Estos autores concluyeron que no hay evidencia que respalde el uso de lidocaína como intervención clínica durante la RSI y recomendaron que su administración se limite a ensayos clínicos. 4
Aunque no hay evidencia que respalde el uso de lidocaína, ¿existe evidencia que sugiera que la lidocaína causa daño? Un artículo de 2012 en el American Journal of Emergency Medicine determinó que la lidocaína no tuvo impacto en la estabilidad hemodinámica de los pacientes que recibieron RSI luego de una lesión traumática y determinó que el medicamento era seguro de administrar durante la RSI. 5
Sin embargo, un problema potencial es que la administración de lidocaína depende del tiempo. Algunos autores sugieren que para tener algún beneficio potencial para el paciente que recibe RSI, la lidocaína debe administrarse al menos 2 minutos antes de la laringoscopia. 6 Esperar 2 minutos adicionales para intubar a un paciente con una lesión en la cabeza puede ser su mayor riesgo, ya que durante este tiempo los pacientes pueden permanecer hipóxicos, potencialmente aspirar y continuar luchando, lo que exacerba aún más el aumento de la PIC. La lidocaína también tiene un efecto dependiente de la dosis y demasiada lidocaína puede ser perjudicial. Si bien se producen cambios mínimos en la presión arterial cuando los pacientes reciben 1,5 mg/kg de lidocaína antes de la neurocirugía, se producen descensos significativos de la presión arterial cuando la dosis se aumenta a 2 mg/kg. 6
La línea de fondo
No se ha demostrado que la lidocaína prevenga un aumento de la PIC durante el RSI. Si bien es posible que no dañe directamente a los pacientes, su administración retrasa la finalización de la RSI, lo que pone al paciente en riesgo de sufrir hipoxia continua.
Mito n.º 3: los tableros son útiles
El mito se explica: Cada año, hasta 5 millones de pacientes son inmovilizados con un collarín cervical y un tablero utilizando las mismas técnicas que se han enseñado en las clases de EMS durante más de 30 años. Se utilizan tres pequeñas correas para asegurar el pecho y las caderas humanas a una tabla rígida plana y los bloques de cabeza evitan el movimiento de la cabeza. Esto, en teoría, tenía como objetivo evitar el movimiento del paciente y otras lesiones y reducir la morbilidad.
La evidencia
En cualquier población estudiada, la frecuencia de lesiones de la columna es baja. En pacientes con traumatismo multisistémico, las tasas de lesión de la columna vertebral oscilan entre el 2% y el 5%, mientras que la lesión de la médula ocurre en menos del 2% de los pacientes. En incidentes menores, como caídas y colisiones de vehículos motorizados con uso de sistemas de retención, las tasas son tan bajas como el 1,2%. 7 Por lo tanto, se entiende bien que la mayoría de las veces que los pacientes están inmovilizados no hay ninguna lesión real que la inmovilización esté teóricamente estabilizando.
Esta es una de las muchas razones por las que el libro de texto del curso ATLS del Colegio Americano de Cirujanos recomienda retirar a los pacientes del tablero lo más rápido posible.8 James Morrissey y sus colegas publicaron su artículo en 2014 demostrando que nuestro enfoque actual de inmovilización no ayuda a la población en general y proporcionaron evidencia de que limitar cualquier inmovilización de la columna a pacientes que no pueden pasar un examen de la columna y luego usar estrategias de inmovilización que eviten la tabla espinal larga, reduce las inmovilizaciones innecesarias y aumenta la comodidad del paciente. 7
Esta es una de las muchas razones por las que el libro de texto del curso ATLS del Colegio Americano de Cirujanos recomienda retirar a los pacientes del tablero lo más rápido posible.8 James Morrissey y sus colegas publicaron su artículo en 2014 demostrando que nuestro enfoque actual de inmovilización no ayuda a la población en general y proporcionaron evidencia de que limitar cualquier inmovilización de la columna a pacientes que no pueden pasar un examen de la columna y luego usar estrategias de inmovilización que eviten la tabla espinal larga, reduce las inmovilizaciones innecesarias y aumenta la comodidad del paciente. 7
Una de las revisiones más importantes sobre el uso del tablero fue el documento de posición conjunto de 2013 de la Asociación Nacional de Médicos de EMS y el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos, que afirmó que no existe ningún beneficio comprobado de la inmovilización rígida de la columna. Este artículo continúa discutiendo que la inmovilización puede causar dolor, agitación del paciente, compromiso respiratorio y disminución de la perfusión tisular donde la piel del paciente presiona contra la tabla, lo que potencialmente puede causar úlceras por presión. 9 También se sabe que en pacientes sanos, se ha demostrado que la inmovilización completa de la columna causa isquemia del tejido sacro capaz de producir una úlcera por presión dentro de los 30 minutos posteriores a la aplicación del longboard. 10 Además, la inmovilización provoca un aumento suficientemente significativo del dolor que los exámenes neurológicos se vuelven menos fiables cuando el paciente permanece inmovilizado. 11
En el mismo artículo, la NAEMSP identificó que los pacientes con traumatismo penetrante en la cabeza, el cuello y el torso sin déficit de columna no necesitan inmovilización y que la inmovilización en realidad causa un retraso en el transporte que puede ser lo suficientemente significativo como para aumentar la morbilidad y mortalidad del paciente. 9 Además, incluso cuando se realizan correctamente, los tableros no proporcionan ningún beneficio adicional. Cuando se compararon pacientes en dos grandes sistemas de traumatología (uno en Nuevo México, donde se produjo inmovilización prehospitalaria, y el otro en Malasia, donde no se produce inmovilización prehospitalaria), no hubo diferencias en la discapacidad neurológica entre los grupos de pacientes. Los autores determinaron que en las lesiones contusas de la columna, la inmovilización tiene poco o ningún beneficio en los resultados de los pacientes. 12
La línea de fondo
Los tableros no tienen ningún beneficio comprobado para el paciente traumatizado y pueden ser perjudiciales al comprometer las ventilaciones del paciente, poniéndolo en riesgo de sufrir úlceras por presión y retrasando el transporte a la atención definitiva. Dicho esto, la restricción del movimiento de la columna en pacientes traumatizados es una buena práctica.
Mito #4: Posición de Trendelenburg
El mito se explica: Durante la primera parte del siglo XX, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon sugirió que la posición de cabeza hacia abajo y piernas hacia arriba, iniciada por el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg, podría, en teoría, desplazar la sangre de las extremidades inferiores durante el shock hemorrágico para mejorar el retorno venoso al centro. circulación. La posición original de Trendelenburg tenía como objetivo permitir un campo de visión mejorado durante la cirugía abdominal al desplazar su contenido en dirección cefálica y nunca fue diseñada para cambios de presión arterial.
La evidencia
Las pautas de primeros auxilios de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2010 establecen claramente que todas las recomendaciones sobre el uso de la posición de Trendelenburg se extrapolan de estudios de expansión de volumen y no hay evidencia directa de su beneficio en el shock. 13 Actualmente, las pautas de la AHA recomiendan mantener a los pacientes en decúbito supino en lugar de tener las piernas elevadas.
Margo Halm completó una excelente revisión de los estudios que se han completado sobre la posición de Trendelenburg y publicó la revisión en un American Journal of Critical Care de 2012. Se han completado poco más de 20 estudios. Levantar las piernas de un paciente en shock hemorrágico devuelve efectivamente el 1,4% del volumen sanguíneo a la circulación central, lo que produce un aumento leve y transitorio del gasto cardíaco que dura entre 1 y 5 minutos. Tenga en cuenta que este aumento se produce en el gasto cardíaco; el efecto sobre la presión arterial es insignificante. Además, encontró que varios estudios demostraron que la posición de Trendelenburg en realidad disminuía el flujo sanguíneo cerebral, la saturación de oxígeno, el flujo sanguíneo de las extremidades superiores y la capacidad de reserva funcional de los pulmones. 14 Levantar las piernas y la pelvis del paciente puede hacer que el contenido abdominal se desplace y aumente la presión contra el diafragma y la vena cava inferior, limitando la capacidad de los pulmones para expandirse y ejerciendo una mayor presión sobre los barorreceptores dentro de la vena cava. Al comprimir los barorreceptores, se puede engañar al cuerpo haciéndole creer que el volumen de sangre es mayor y, como resultado, deprimir los esfuerzos compensatorios del cuerpo. 14
La línea de fondo
La evidencia demuestra que la posición de Trendelenburg no sólo no ayuda a los pacientes que experimentan shock hemorrágico, sino que en realidad puede ser perjudicial debido a sus efectos tanto en el sistema ventilatorio como en el circulatorio.
Mito #5: La extracción del paciente con el KED previene el movimiento de la columna
El mito se explica: después de colisiones importantes de vehículos motorizados, a los proveedores prehospitalarios se les enseña que el paciente debe permanecer quieto dentro del vehículo y permitir que rescatistas debidamente capacitados controlen sus movimientos para sacar al paciente de su vehículo y colocarlo en un tablero largo. A los proveedores prehospitalarios se les enseñan varias técnicas, que van desde la extracción rápida hasta la aplicación de un dispositivo de extracción Kendrick (KED). Literalmente nos enseñan que los pacientes pueden suicidarse si se mueven solos con una lesión en la columna no reconocida.
La evidencia
En 2009, Jeffery Shafer y Rosanne Naunheim se unieron para comparar las diferencias en el movimiento de la columna cuando los pacientes se retiran ellos mismos de un vehículo gravemente dañado en comparación con cuando el paciente se retira con la ayuda de profesionales prehospitalarios. Utilizando cámaras de seguimiento de movimiento y sensores estratégicamente colocados en sus pacientes voluntarios, estos autores realizaron cuatro pruebas: autoextracción con y sin collarín cervical, y extracción por parte de los rescatistas directamente sobre una tabla espinal larga y mediante KED. En cada prueba se registró el movimiento de la columna tanto para el cambio general de principio a fin como para el rango de movimiento.
La autoextracción sin collarín cervical produjo un cambio promedio de 8,7 grados de movimiento (desviación estándar 11,9⁰) en la columna cervical con un rango de movimiento superior a 31⁰; la aplicación de un collarín cervical redujo el cambio general a 1,4⁰ (DE 4⁰) con un rango de movimiento de 6,4⁰. La extracción estándar en un longboard produjo un promedio de 1⁰ (SD 4,5⁰); sin embargo, el rango de movimiento fue de 26,6⁰, y cuando se utilizó un KED para ayudar con la extracción, el cambio general medio del paciente fue de 2⁰ (DE 2,3⁰) con un rango de movimiento de 31,1⁰.
Con base en este estudio, los autores concluyeron que la manipulación del paciente para aplicarle un KED y deslizarlo sobre una tabla larga directamente desde un vehículo provoca más movimiento de la columna que la aplicación de un collarín cervical y permitir que el paciente se libere y camine hasta una camilla. 15 Jack Engsberg y sus colegas repitieron un estudio similar y lo publicaron en el Journal of Emergency Medicine en 2013. Estos investigadores encontraron que la aplicación de un KED durante el proceso de extracción causa más movimiento de la columna que la extracción asistida directamente sobre una tabla espinal y en comparación con una El paciente se libera solo después de aplicar un collarín cervical. dieciséis
La línea de fondo
El KED aumenta el movimiento de la columna vertebral durante el proceso de extracción; Es necesario considerar y explorar métodos alternativos de extracción.
Mito #6: Nunca retire el vendaje de una herida sangrante; Cuando sangre, ¡simplemente agregue más apósitos!
El mito se explica: todos los principales recursos de primeros auxilios dicen que se debe aplicar un vendaje sobre cualquier hemorragia incontrolada y, si se empapa de sangre, agregar más vendajes encima del original, pero no quitar el vendaje empapado de sangre. La afirmación es que retirar el vendaje original puede alterar los coágulos que se están formando y provocar que el paciente siga sangrando.
La evidencia
Para empezar a abordar este mito es importante comprender los conceptos básicos de la hemostasia, el proceso mediante el cual se forman los coágulos. Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo, el colágeno y los factores de von Willebrand (vWF) quedan expuestos y promueven que las plaquetas se adhieran a la superficie herida. A medida que se produce la agregación plaquetaria, se desarrolla un tapón que detiene el sangrado. La agregación plaquetaria se produce a lo largo del tejido humano. Una vez que se produce un tapón de plaquetas y se detiene la hemorragia, comienza a formarse una malla de fibrina que estabiliza el coágulo y lo fortalece.
Cuando se aplica un apósito a una herida, el objetivo es detener el sangrado. Esto se completa con éxito el 95% de las veces con presión directa bien dirigida directamente en el tejido lesionado. La clave para una presión directa bien dirigida es aplicar una presión adecuada en el tejido lesionado y en el vaso lesionado. Cuando se aplica presión generalmente alrededor de la herida, normalmente la presión es inadecuada para detener la hemorragia. La presión directa bien dirigida significa dirigir la presión directamente al tejido sangrante.
No existe ningún ensayo clínico que demuestre que retirar un apósito empapado de sangre provoque la eliminación del coágulo o que el proceso de coagulación comience de nuevo. Cuando se aplican apósitos grandes y voluminosos sobre los sitios de hemorragia, resulta muy difícil aplicar presión directa bien dirigida en la herida y, como resultado, se produce una presión más generalizada alrededor de la lesión. En este punto, el vendaje se convierte en una fuente para recolectar la sangre perdida y en realidad hace muy poco para controlar la hemorragia.
Los apósitos que rápidamente se saturan de sangre son una indicación de que no se ha aplicado la presión adecuada en el lugar del sangrado. Simplemente agregar más vendajes encima de la lesión hará poco más que absorber más sangre; no ayudará a controlar el sangrado ni favorecerá la formación de coágulos. Cuando un apósito se empape de sangre, retírelo y aplique una presión más dirigida con un apósito limpio.
En 2014, el Colegio Estadounidense de Cirujanos publicó un documento de posición sobre estrategias de manejo de hemorragias prehospitalarias. En este artículo identifican que es probable que una presión directa bien dirigida controle la hemorragia en la mayoría de los casos. Cuando la hemorragia no se puede controlar con presión directa bien dirigida, recomiendan que el siguiente paso sea la colocación de un torniquete para las lesiones en las extremidades. En los casos en que no se puede aplicar un torniquete, recomiendan agregar un agente hemostático al vendaje de presión. Los apósitos hemostáticos deben aplicarse directamente en la fuente del sangrado para que funcionen. 17
La línea de fondo
Si la presión directa inicial no logra controlar la hemorragia, retire el apósito y aplique presión directa bien dirigida sobre el lugar de la hemorragia. Cuando esto falla, se debe utilizar un torniquete o un agente hemostático.
Mito #7: Pulso radial significa una presión arterial sistólica de 80 mmHg; una carótida significa una presión arterial sistólica de al menos 60 mmHg
Este mito fue cuestionado en un artículo titulado “Precisión de las pautas de soporte vital avanzado en traumatismos para predecir la presión arterial sistólica usando pulsos carotídeos, femorales y radiales: estudio observacional” publicado en el British Medical Journal. Este artículo estudió a pacientes con traumatismos graves y evaluó su presión arterial cuando se perdieron los pulsos radial, luego femoral y luego carotídeo. Sin excepción, todos los pacientes perdieron primero los pulsos radial y luego femoral en secuencia antes de perder los pulsos carotídeos. Sin embargo, los valores reales de estos fueron bastante sorprendentes. El ochenta y tres por ciento de los pacientes con pulsos radiales tenían una presión arterial sistólica <80 66,4="" 72,5="" 83="" absent="" and="" blood="" carotid="" femoral="" tenía= "" media="" mmhg="" no="" de="" solo="" pacientes="" predicho="" presión="" presiones="" pulsos="" radial="" sistólica="" el="" con="">60 mmHg. 18 80>
En otro estudio en pacientes críticamente enfermos de la UCI donde se pueden medir simultáneamente las presiones arteriales radial y femoral, los investigadores encontraron que la presión arterial media (PAM) en la arteria radial proporcionaba en promedio un sesgo de 4,27 mmHg mayor que la femoral; sin embargo, casi un tercio de las mediciones encontraron un sesgo superior a 10 mmHg. Teniendo en cuenta que la PAM se calcula mediante la ecuación [(2 x diastólica)+sistólica]/3, este sesgo podría ser una diferencia en la presión arterial sistólica que es significativamente mayor.19 Los autores concluyeron que las lecturas periféricas se vuelven falsamente altas en pacientes críticamente enfermos porque de la liberación de catecolaminas que se produce cuando el cuerpo intenta compensar durante el shock. Esto impacta aún más el mito de la estimación de la presión arterial sistólica al sugerir que los pacientes con hemorragia aguda pueden tener una presión periférica falsamente elevada mientras el cuerpo intenta compensar su pérdida de sangre; es importante considerar que la presión central puede ser más baja de lo que sugieren las presiones sanguíneas periféricas.
La línea de fondo
El uso de la regla 80/70/60 para los pulsos periféricos sobreestima la presión arterial de un paciente con hemorragia y puede ponerlo en riesgo de retrasar la intervención. Obtenga presiones arteriales precisas. Sin embargo, aquí hay un componente clave de sentido común: si no puede sentir el pulso radial de su paciente, es probable que esté muy hipotenso y enfermo.
Mito #8: La hora dorada
El mito se explica: después de una lesión grave, los pacientes tienen una hora para llegar a un centro de atención definitiva antes de que sus posibilidades de muerte aumenten significativamente.
La evidencia
Craig Newgard, et al., publicaron un artículo que cuestiona la verdad de la hora dorada en la edición de enero de 2015 de Annals of Emergency Medicine. En su investigación evaluaron a pacientes traumatizados, 778 de los cuales estaban en shock, y 1239 pacientes con lesión cerebral traumática que acudieron a centros de traumatología de nivel I y II desde 81 sistemas EMS diferentes. Compararon la mortalidad de los pacientes a los 28 días y la puntuación ampliada de la Escala de Resultados de Glasgow a los 6 meses (para pacientes con lesión cerebral traumática). Los investigadores no encontraron ninguna sugerencia de que llegar a un centro de traumatología más de 60 minutos después de la lesión afectara los resultados a largo plazo. Este artículo respalda un artículo de Annals of Emergency Medicine de 2010 que revisó a más de 3600 pacientes traumatizados en estado de shock (el 22% de los cuales murió) y encontró que los tiempos extrahospitalarios más cortos no reducían el riesgo de muerte intrahospitalaria del paciente. Descubrieron que una mayor respuesta de los servicios de emergencias médicas, el lugar de los hechos, el transporte o el tiempo total de los servicios de emergencias médicas no aumentaban la mortalidad. 20
Un subgrupo resultó ser la excepción en Newgard, et al. Los pacientes que presentaron shock hemorrágico durante la atención prehospitalaria y requirieron intervención urgente en un centro de trauma tuvieron una mejor mortalidad a los 28 días cuando llegaron a un centro de trauma en 60 minutos. No se observó la misma mejora en los resultados en los pacientes con lesiones en la cabeza. 20
Estos dos artículos han salido desafiando la hora dorada desde que una revisión de la literatura realizada en 2001 no pudo encontrar evidencia clínica para la enseñanza del concepto. 21 Reconocer que la hora dorada no existe no significa que no haya sensibilidad temporal para la atención en un centro de traumatología. Pero sí significa que no existe un umbral definitivo de 60 minutos para disminuir la morbilidad o la mortalidad. Cuestionar este mito ayuda a impulsar la noción de que hay pacientes que solo tienen unos minutos para que los servicios de emergencias médicas les brinden atención traumatológica que les salve la vida.
En lugar de pensar en un punto de referencia mítico de 60 minutos, concéntrese en determinar si tiene o no las herramientas para estabilizar a un paciente y, si no las tiene, transportar al paciente de emergencia directamente a un centro de traumatología que pueda proporcionar dicha estabilización puede superar los riesgos. de transporte de emergencia, que incluyen lesiones adicionales al proveedor y al paciente en caso de una colisión automovilística.
El envío de pacientes que sufren una lesión traumática a un centro de traumatología dentro de los 60 minutos posteriores al incidente no mejora sus resultados, a menos que presenten un shock hemorrágico. El transporte seguro a un centro de traumatología es más importante que el transporte rápido.
Mito n.º 9: MAST mejora los resultados
El mito se explica: Introducidos por primera vez durante la Guerra de Vietnam, los pantalones militares antichoque (MAST) y las prendas neumáticas antichoque (PASG) siguen utilizándose en muchos sistemas EMS para el tratamiento agudo del shock hemorrágico grave y la estabilización de lesiones pélvicas sospechosas. fracturas. Desde su introducción debido a la guerra, los MAST han sido intervenciones prehospitalarias populares, aunque poco estudiadas. La teoría detrás de MAST es que su compresión de las extremidades inferiores distales y luego proximales (y del abdomen, si es necesario) aumenta el retorno venoso a la circulación central, lo que aumenta el gasto cardíaco.
La evidencia
Cuando todos los compartimentos del MAST se inflan a 90 mmHg, el gasto cardíaco aumenta. 21 Sin embargo, con el tiempo, el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y el retorno venoso vuelven a disminuir. No se observa ningún beneficio cuando los MAST se inflan con menos de 40 mmHg y, como máximo, hay un aumento del 5 % en el volumen sanguíneo central con la inflación completa. 22
Si bien algunos estudios han demostrado que la aplicación de MAST proporciona cierta capacidad para controlar una hemorragia que de otro modo no estaría controlada dentro de la región de aplicación de MAST (en las piernas o el abdomen), se observa el efecto opuesto cuando la ubicación de la hemorragia no está dentro de las áreas que MAST comprime. En estos modelos animales, el tiempo de supervivencia disminuyó de 60 a 10 a 18 minutos después de la aplicación de MAST. 22 La correlación con un ser humano sería que si un paciente experimenta un shock por un hemotórax, el MAST podría empeorar su hemorragia. Solo unos pocos estudios en pacientes humanos han evaluado el uso de MAST en el ámbito prehospitalario o en el departamento de emergencias para pacientes que experimentan shock hemorrágico descompensado. Dos de estos estudios no demostraron un aumento de la supervivencia con la aplicación de MAST y un ensayo prospectivo aleatorizado demostró un aumento del 6 % en la mortalidad con la aplicación. 22 En general, si bien hay casos selectos en los que MAST puede proporcionar control de hemorragias y aumentar las probabilidades de que un paciente sea admitido en el hospital, hay pocos o ningún dato que sugiera que mejoran los resultados de los pacientes. Esto se debe a que MAST no tiene ningún impacto sobre el flujo sanguíneo proximal a las arterias renales. 23 Finalmente, una revisión Cochrane determinó que los MAST no disminuyen la estadía hospitalaria o en la UCI de un paciente y no tienen ningún impacto en la morbilidad o mortalidad del paciente. 24
La línea de fondo
Es probable que MAST no tenga ningún beneficio para los pacientes con traumatismos, aunque hay información limitada sobre pacientes con tiempos de transporte prolongados y traumatismos en las extremidades inferiores y fracturas pélvicas. Dada la escasez de evidencia de algún beneficio adicional, las férulas de tracción y las fajas pélvicas parecen ser intervenciones mejor enfocadas para estas lesiones.
Resumen
La medicina basada en la evidencia cambiará continuamente el paradigma en el que se practica la medicina de emergencia. Hace quince años, los torniquetes eran un último recurso y, a menudo, se consideraban una forma garantizada de perder una extremidad; hoy son un estándar de oro en el control de hemorragias. Creer y haber practicado una medicina que luego aprendemos que es falsa no convierte a alguien en un mal proveedor, ni tampoco lo hace equivocado. Simplemente significa que la medicina de emergencia y los SEM seguirán desarrollándose como profesión, y nuestro conjunto de evidencia seguirá creciendo a medida que aprendamos más sobre la atención prehospitalaria.
Mientras nos preparamos para retirar MAST, tableros y lidocaína, y hacer realidad la hora dorada como un concepto en lugar de 60 minutos definitivos, es importante estar atentos a la próxima intervención que realmente ayudará a los pacientes durante su atención prehospitalaria.
Mientras nos preparamos para retirar MAST, tableros y lidocaína, y hacer realidad la hora dorada como un concepto en lugar de 60 minutos definitivos, es importante estar atentos a la próxima intervención que realmente ayudará a los pacientes durante su atención prehospitalaria.
Referencias
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Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, es educador, desarrollador de contenidos de aprendizaje electrónico y autor de numerosos artículos y capítulos de libros de texto. También es el coordinador de mejora del desempeño de Vitalink/Airlink en Wilmington, Carolina del Norte, e instructor principal de Wilderness Medical Associates. Contáctelo en kcollopy@colgatealumni.org .
Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, es el jefe residente de medicina de emergencia de la Universidad de California en San Francisco y ex paramédico de la ciudad de Nueva York durante 10 años. Contáctelo en sean.kivlehan@gmail.com .
Scott R. Snyder, BS, NREMT-P, es miembro de la facultad del Centro de capacitación en seguridad pública del Programa de atención de emergencia de Santa Rosa Junior College, CA. También es paramédico de AMR: Sonoma Life Support en Santa Rosa, CA. Correo electrónico scottrsnyder@me.com .
Objetivos
• Identificar varias suposiciones preconcebidas sobre la atención del trauma e intervenciones del paciente.
• Identificar la evidencia clínica refutando la omisión de las vías aéreas nasofaríngeas en la atención al trauma.
• Describir las limitaciones de la lidocaína en la secuencia de inducción rápida, la hora dorada y las estrategias de extracción e inmovilización.
• Explicar las mejores prácticas actuales basadas en la evidencia para el control de la hemorragia y la estabilización de la columna del paciente.
Durante la última década, la atención prehospitalaria ha experimentado una transformación hacia la medicina basada en evidencias. Los avances en la investigación atención han cambiado el cómo los proveedores de prehospitalaria realizan RCP, el manejo de los pacientes que sufren ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y el uso de luces y sirenas. Desafortunadamente, desde que la atención prehospitalaria fue fundada en el concepto de la aplicación de las buenas ideas que parecían ser del sentido común, algunas de las habilidades y prácticas realizadas en viejos servicios de emergencia médica permanecen basadas en poco más que la aceptación cultural en lugar. de la medicina y en la investigación probada. La columna de este mes de educación continua (EC) está dedicada a desacreditar esos mitos respecto a la atención del paciente de trauma y explicar las mejores prácticas reales para estos pacientes.
Mito #1:
Nunca insertar una cánula nasofaríngea en pacientes con traumatismo craneoencefálico
Explicación del mito: Mientras que la colocación de las cánulas nasofaríngeas, sondas nasogástricas e intubaciones por vía nasal son comunes en la medicina de emergencia, en los salones de clase para los servicios médicos de emergencia se ha enseñado por mucho tiempo que cuando se sospecha de un traumatismo craneoencefálico, sobre todo una fractura de base de cráneo, es probable que al colocar algo en las fosas nasales aquello entre a través del hueso blando de la lámina cribosa (cráneo) y penetre en el cráneo, en lugar de ser colocado en la vía aérea.
La evidencia
Una revisión exhaustiva sobre el uso y las indicaciones de las vías aéreas nasofaríngeas fue publicada en el 2005 en el Journal of Emergency Medicine . Esta revisión admitió ampliamente que se enseña que las fracturas de cráneo son una contraindicación para la colocación de cánulas nasofaríngeas; se identificaron sólo dos informes de casos, desde 2005, en toda la medicina publicada. Un informe fue publicado en 1991 en Anesthesiology , y el otro en el Journal of Trauma en 2000.1 Estos autores concluyeron que la colocación de una cánula nasofaríngea a través del cráneo es extremadamente rara y probablemente se asocia con una técnica inadecuada, así como con lesiones que ya cuentan con morbilidad y mortalidad significativas. Esta postura fue seguida por un caso reportado en 2006 y las cartas de tres médicos de Londres al Journal of Emergency Medicine . En su carta, los médicos informaron de otro caso de una cánula nasofaríngea en el cráneo después de un traumatismo facial grave en un paciente cuyas vías respiratorias no podrían haber sido manejadas de otro modo debido a una mandíbula apretada. Los autores coincidieron en que la colocación de una cánula nasofaríngea en el cráneo es extremadamente rara y muy probablemente a causa de una mala técnica de colocación. Fue su opinión que el manejo de la vía aérea debe prevalecer sobre el riesgo de una consecuencia extremadamente rara2. Además, la colocación de cánulas nasofaríngeas se recomienda entre los proveedores militares de atención prehospitalaria, incluso en el caso de traumatismo craneoencefálico. David Steinbruner (médico, junto con otros) Identificó que la postura militar de la colocación apropiada de una cánula nasofaríngea para establecer una vía aérea permeable ofrece significativamente mayor beneficio en el mejor manejo de la vía aérea que el riesgo relativamente pequeño de que la cánula pueda penetrar el cráneo3.
Diferentes y múltiples fuentes apoyan la colocación apropiada de la vía aérea nasal para los pacientes con lesiones en la cabeza. Aquí la clave está en el uso de una técnica adecuada, en detenerse cuando se encuentra resistencia y dirigir la cánula a lo largo de la base de la cavidad nasal como se muestra en la Figura 1a. Dirigir cualquier dispositivo nasal hacia arriba, hacia los ojos, aumenta la probabilidad de complicaciones. Tenga en cuenta que este artículo está encaminado al uso de las vías aéreas nasofaríngeas y no a la intubación nasal o colocación de sondas nasogástricas en lesiones de la cabeza. Estos dos últimos dispositivos son más rígidos que las cánulas nasofaríngeas y las sondas nasogástricas, en particular, pueden tener una mayor probabilidad de comprometer la base del cráneo.
El resultado final
La colocación de una vía aérea nasofaríngea se puede realizar con seguridad en pacientes con traumatismo craneoencefálico cuando es necesario el manejo de las vías respiratorias. El beneficio de establecer una vía aérea sobrepasa al increíblemente pequeño riesgo de que la cánula nasofaríngea penetre al cerebro.
Mito #2:
La lidocaína en la secuencia de inducción rápida previene el aumento de la presión intracraneal en el paciente con lesión cerebral.
Explicación del mito: es sabido que la manipulación de la laringe y la intubación endotraqueal se asocian con un aumento transitorio de la presión intracraneal (PIC), y los pacientes que tienen traumatismo craneoencefálico con aumento de la PIC se consideran con un mayor riesgo de lesión secundaria cerebral. Ya que un aumento transitorio de PIC podría disminuir la presión de perfusión cerebral, no se escatiman esfuerzos para controlar la presión intracraneal. En teoría, la lidocaína impide este aumento transitorio de la PIC, lo que ayuda a prevenir una lesión cerebral secundaria. En 1980 apareció la primera evidencia con respecto a la lidocaína como medida preventiva, cuando Robert Bedford, (médico, junto con otros), publicó su artículo, "La lidocaína previene el aumento de la PIC después de la intubación endotraqueal", cuando monitoreó a 20 pacientes que fueron sometidos a neurocirugía electiva. Sus resultados mostraron que mientras que los pacientes que recibieron lidocaína experimentaron un aumento de la PIC, fue significativamente menor que aquellos pacientes que recibieron un placebo. Por último, estos resultados se extrapolaron al uso de la lidocaína como parte de la secuencia de la medicación para la intubación, aunque este estudio no abordó esta cuestión en absoluto.
La evidencia
Los doctores Mike Clancy y Neil Robinson revisaron toda la literatura disponible sobre el uso de la lidocaína en la secuencia de inducción rápida y publicaron sus hallazgos en 2001. Después de una exhaustiva revisión de la literatura, sólo encontraron seis artículos que aludían a la lidocaína y los cambios de la presión intracraneal. No hay artículos de estudios sobre el uso de la lidocaína durante la secuencia de inducción rápida. Los autores concluyen que no hay evidencia para apoyar el uso de la lidocaína como una intervención clínica durante la secuencia de inducción rápida y recomiendan que su administración se limite a pruebas clínicas4.
Aunque no hay evidencia para sustentar el uso de la lidocaína, ¿hay evidencia que sugiere que la lidocaína causa daño? Un artículo que apareció en 2012 en el American Journal of Emergency Medicine procesa que la lidocaína no tuvo impacto en la estabilidad hemodinámica de los pacientes que reciben secuencia de inducción rápida después de una lesión traumática y dispositivos que la administración del fármaco era segura durante la secuencia. de inducción rápida5.
Sin embargo, un problema potencial es que la administración de lidocaína depende del tiempo. Algunos autores sugieren que para tener un posible beneficio para el paciente que recibe secuencia de inducción rápida, la lidocaína debe administrarse por lo menos 2 minutos antes de la laringoscopía6. Esperar un tiempo adicional de 2 minutos para intubar a un paciente con traumatismo craneoencefálico puede ser un riesgo mayor, ya que durante este tiempo los pacientes pueden permanecer en hipoxia, potencial broncoaspiración y en lucha continua, lo que agrava aún más el aumento de la PIC. . La lidocaína tiene su efecto en función de la dosis, por lo que demasiada lidocaína puede ser perjudicial. Mientras que se producían cambios en la presión arterial cuando los pacientes recibieron 1.5 mg/kg de lidocaína antes de la neurocirugía, se produjo una disminución significativa de la presión arterial cuando la dosis de lidocaína se aumenta a 2 mg/kg6.
resultado final
La lidocaína no ha demostrado prevenir un aumento de la PIC durante la secuencia de inducción rápida. Si bien no perjudica directamente a los pacientes, su administración retrasa la finalización de la secuencia de intubación, lo que pone al paciente en riesgo de una hipoxia continua.
Mito #3:
La férula espinal larga es útil
Explicación del mito: Cada año, al rededor de 5 millones de pacientes son inmovilizados con un collarín cervical y una férula espinal larga, utilizando las mismas técnicas que se han enseñado en los salones de clases a los servicios médicos de emergencia durante más de 30 años. . Se utilizan tres correas pequeñas para asegurar el tórax y pelvis humanas a una camilla rígida y bloques inmovilizadores de cráneo para limitar el movimiento de la cabeza. Esto, en teoría, estaba destinado a evitar el movimiento del paciente, una lesión mayor y reducir la morbilidad.
La evidencia
En cualquier población estudiada, la incidencia de lesiones de columna es baja. En pacientes con trauma multisistémico, las tasas de lesión de columna vertebral tienen un rango de entre 2% - 5%, mientras que la lesión de médula espinal se produce en menos del 2% de los pacientes. En incidentes menores, como caídas y colisiones de vehículos automotores con los sistemas de retención, las tasas son tan bajas como 1.2% a 0.7% Por lo tanto, se entiende bien que la mayor parte del tiempo los pacientes que se inmovilizan no tienen daño real que la inmovilización teóricamente se estabiliza.
Esta es una de las muchas razones por las que el American College of Surgeons hizo cambios en sus libros de texto del curso ATLS, recomendando ahora retirar a los pacientes de una camilla rígida tan rápido como sea posible8. James Morrissey y sus colegas demostraron en un artículo publicado en 2014 que nuestro enfoque actual de la inmovilización no ayuda a la población en general y proporcionaron pruebas de que limitando cualquier inmovilización de columna a los pacientes que no pueden pasar las pruebas de la columna vertebral. y usando después estrategias de inmovilización que eviten el uso de la férula espinal larga, disminuya las inmovilizaciones innecesarias y aumente la comodidad de los pacientes7.
Una de las revisiones más significativas sobre el uso de la férula espinal larga fue el artículo del 2013 de perspectiva conjunta de la Asociación Nacional de Médicos de servicios médicos de emergencia (NAEMSP por sus siglas en inglés) y el American College of Surgeons Committee on Trauma . (Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos) que afirmó que no hay beneficio comprobado de inmovilización rígida de la columna. En este artículo se discutió acerca de que la inmovilización puede causar dolor, la agitación del paciente, el compromiso respiratorio y la disminución de la perfusión tisular en las zonas de presión sobre la piel del paciente contra la camilla rígida puede potencialmente causar úlceras por presión9. También se sabe que, en pacientes sanos, la inmovilización de la columna completa puede causar isquemia tisular sacra, capaz de producir una úlcera por presión dentro de los siguientes 30 minutos de permanecer en aplicación10. Además, la inmovilización provoca un aumento bastante significativo del dolor por lo que los exámenes neurológicos se vuelven menos confiables cuando el paciente permanece inmovilizado11.
En el mismo artículo, la NAEMSP identificó que los pacientes con trauma penetrante en la cabeza, cuello y el torso sin déficit espinal, no necesitaban inmovilización y que la inmovilización en realidad provoca un retraso en el transporte que puede ser lo suficientemente importante como para aumentar. la morbilidad y mortalidad del paciente9. Además, la férula espinal larga no proporciona ningún beneficio adicional, incluso cuando se utiliza correctamente. Cuando los pacientes de dos grandes sistemas de trauma fueron comparados, uno en Nuevo México, donde se produjo la inmovilización prehospitalaria, y otro en Malasia, donde ninguna inmovilización prehospitalaria se practicó, no había diferencia en la discapacidad neurológica entre los grupos de pacientes. Los autores determinan que, en lesiones contundentes de la médula, la inmovilización tiene poco o ningún beneficio en los resultados de los pacientes12.
resultado final
Las camillas rígidas no tienen ningún beneficio comprobado para el paciente traumatizado y pueden ser perjudiciales al comprometer sus ventilaciones, poniéndolos en riesgo de úlceras por presión y retrasar el transporte a la atención definitiva. Dicho esto, la restricción de movimiento espinal en pacientes traumatizados sigue siendo una buena práctica.
Mito #4:
Posición de Trendelenburg
Explicación del mito: Durante la primera parte del siglo 20, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon recomendó colocar al paciente hasta lograr que la cabeza alcancea una posición más baja que las piernas, fue puesta en práctica por primera vez por el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg, en En teoría, esta posición podría desplazar la sangre desde las extremidades inferiores durante el shock hemorrágico para mejorar el retorno venoso a la circulación central. La posición de Trendelenburg originalmente fue pensada para permitir un mejor campo de visión durante la cirugía abdominal al desplazar su contenido en dirección cefálica y nunca fue diseñada para los cambios de la presión arterial.
La evidencia
Las guías de primeros auxilios del 2010 de la American Heart Association establecieron claramente que todas las recomendaciones sobre el uso de la posición de Trendelenburg son extrapoladas a partir de estudios de expansión del volumen y no hay evidencia directa de su beneficio en el estado de shock13. Actualmente, las directrices de la AHA recomiendan mantener a los pacientes en decúbito supino en lugar de mantener las piernas elevadas.
Margo Halm realizó una excelente revisión de los estudios que se han completado sobre la posición de Trendelenburg y publicó esta revisión en 2012 en el American Journal of Critical Care . Se han completado un poco más de 20 estudios. La elevación de las piernas en un paciente en estado de shock hemorrágico regresa efectivamente 1.4% del volumen sanguíneo a la circulación central, resultando en un y leve y transitorio aumento en el gasto cardíaco en todo caso de 1 a 5 minutos. Nota, este aumento es del gasto cardíaco; el efecto sobre la presión arterial es insignificante. Además, se encontró con varios estudios, los que demostraron que, en realidad la posición de Trendelenburg produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral, de la saturación de oxígeno, del flujo sanguíneo de las extremidades superiores y la capacidad funcional de reserva de los pulmones14. La elevación de las piernas y la pelvis del paciente puede causar movimiento del contenido abdominal y aumentar la presión contra el diafragma y la vena cava inferior, lo que limita la capacidad de los pulmones para expandirse y pone mayor presión sobre los barorreceptores dentro de la vena. cava. Al comprimir los barorreceptores del cuerpo, este puede ser en realidad engañado, interpretando que el volumen sanguíneo es más alto y como resultado disminuir los mecanismos compensatorios14.
resultado final
La evidencia demuestra que la posición de Trendelenburg no sólo no ayuda a los pacientes que sufren estado de shock hemorrágico, si no que en realidad, puede además, ser perjudicial debido a los efectos tanto ventilatorios como circulatorios.
Mito #5:
La liberación del paciente con dispositivo Kendrick (chaleco de extracción) previene el movimiento de la columna
Explicación del mito: Después de grandes colisiones de vehículos automotores, se les enseña a los proveedores prehospitalarios que un paciente debe permanecer inmóvil dentro del vehículo y permitir el control de los movimientos solo por los equipos de rescate debidamente capacitados para retirar al paciente del vehículo y ser colocado en una férula espinal larga. Los proveedores prehospitalarios son capacitados en varias técnicas, que van desde la extracción rápida, a la aplicación de un dispositivo Kendrick de liberación (chaleco de extracción). Estamos literalmente enseñando que los pacientes pueden perder la vida si se mueven por si mismos con una lesión de la columna no reconocida.
La evidencia
En 2009, Jeffery Shafer y Rosanne Naunheim se unieron para comparar las diferencias en el movimiento de columna vertebral cuando los pacientes se apartan de un vehículo gravemente dañado en comparación a cuando el paciente se retira con la asistencia de los profesionales prehospitalarios. Estos autores realizaron cuatro pruebas con el uso de cámaras de rastreo de movimiento y sensores colocados estratégicamente en sus pacientes voluntarios: la autoliberación con y sin un collarín cervical y la extracción por los rescatistas directamente en una férula espinal larga, y mediante el uso. de un chaleco de extracción. En cada prueba el movimiento de la columna vertebral se registró al mismo tiempo en conjunto con los cambios de principio a fin, así como el rango de movimientos.
La autoliberación sin collarín cervical produjo un cambio promedio de 8.7 grados de movimiento (desviación estándar 11.9 grados) en la columna cervical con un rango de movimiento sobre 31 grados; la aplicación de un collarín cervical reduce el cambio general a 1,4 grados (desviación estándar 4 grados) con un rango de movimiento de 6,4 grados. La extracción estándar en una camilla rígida produjo un promedio de 1 grado (desviación estándar 4.5 grados); Sin embargo, el rango de movimiento era 26.6 grados, y cuando se usó un chaleco de extracción para ayudar con la liberación, produjo en general un cambio en el paciente de 2 grados (desviación estándar 2.3 grados) ¡con un rango de movimiento de 31.1 grados!
Basados en este estudio, los autores concluyeron que la manipulación del paciente para aplicar un chaleco y deslizarlo sobre una férula espinal larga directamente desde un vehículo causa más movimiento de la columna vertebral que la colocación de un collarín cervical y permitiendo al paciente liberarse a sí mismo. y caminar hacia la camilla15. Un estudio similar fue repetido por Jack Engsberg y sus colegas, y fue publicado en Journal of Emergency Medicine en 2013. Estos investigadores encontraron que la aplicación de un chaleco durante el proceso de extracción causa más movimiento de la columna vertebral que la extracción asistida directamente sobre una tabla de inmovilización espinal y se compara con una auto-extracción del paciente después de colocarle un collarín cervical16.
resultado final
El dispositivo chaleco Kendrick aumenta el movimiento de columna vertebral durante el proceso de liberación; es necesario considerar y explorar métodos alternativos de liberación.
Mito #6:
Nunca retire un apósito de una herida sangrante; cuando sangra a través de éste ¡solo añada más apósitos!
Explicación del mito: Todos los principales recursos de primeros auxilios indican que se debe aplicar un apósito en cualquier hemorragia no controlada, y si éste se empapa de sangre, se deben agregar más apósitos sobre el original, pero no quitar el apósito empapado de sangre. El reclamo es que retirar el apósito original puede destruir los coágulos que se están formando, haciendo que el paciente vuelva a sangrar.
La evidencia
Para empezar a abordar este mito es importante entender los fundamentos de la hemostasia, el proceso a través del cual se forman los coágulos. Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo, el colágeno y los factores de Von Willebrand (vWF) están expuestos y promueven que las plaquetas se adhieran a la superficie de la herida. Como se produce la agregación plaquetaria, se desarrolla un tapón que detiene la hemorragia. La agregación de plaquetas se produce a lo largo de tejido humano. Una vez que un tapón de plaquetas se produce y la hemorragia se detiene, una malla de fibrina se empieza a formar lo que estabiliza el coágulo y lo fortalece.
Cuando se aplica un apósito sobre una herida, el objetivo es detener el sangrado. Esto se completa con éxito el 95% de las veces con presión aplicada directamente sobre el tejido lesionado. La clave para realizar presión directa es aplicar una presión adecuada en el tejido lesionado y en el vaso lesionado. Cuando la presión es generalmente aplicada alrededor de la herida es parcialmente una presión inadecuada para detener la hemorragia. Realizar presión directa significa dirigir la presión directamente en el tejido sangrante.
No hay algún ensayo clínico que demuestre que la eliminación de un vendaje empapado de sangre causará la eliminación de cóágulos o haga que el proceso de coagulación tenga que empezar de nuevo. Cuando se aplican vendajes grandes y voluminosos sobre los sitios de hemorragia se vuelve muy difícil aplicar presión directa sobre la herida y como resultado se produce más presión generalizada alrededor de la lesión. En este punto, el apósito se convierte en una fuente para la recolectar la sangre perdida y esto haciendo muy poco en realidad para controlar la hemorragia.
Los apósitos que rápidamente se saturan con sangre son una indicación de que no se ha aplicado la presión adecuada al sitio de la hemorragia. Simplemente agregue más apósitos en la parte superior de la lesión hará poco más que absorba más sangre; no ayudará a controlar la hemorragia o apoyar la formación de coágulos. Cuando un vendaje se empapa de sangre, debe retirarlo y aplicar presión mejor dirigida con un depósito limpio.
En 2014, el American College of Surgeons publicó un artículo acerca de su posición sobre las estrategias prehospitalarias del control de hemorragias. En este trabajo se identifica que la presión directa bien ejecutada es probable que controle la hemorragia en la mayoría de los casos. Cuando la hemorragia no se puede controlar con presión directa bien realizada, se recomienda que el siguiente paso sea la colocación de un torniquete para lesiones de las extremidades. En casos en los que un torniquete no se puede aplicar se puede recomendar agregar un agente hemostático a un vendaje de presión. Los apósitos hemostáticos deben aplicarse directamente a la fuente del sangrado con el fin de que funcionen17.
resultado final
Si la presión directa inicial falla para controlar la hemorragia, bastante el vendaje y aplique presión directa correctamente ubicada sobre la hemorragia. Cuando esto falle, se debe utilizar un torniquete o un agente hemostático.
Mito #7:
La presencia de pulso radial significa a una presión arterial sistólica de por lo menos 80 mmHg; el pulso carótido significa una presión arterial sistólica de al menos 60 mmHg
Explicación del mito: La regla 80/70/60 para puntos de pulso carotídeo, femoral y radial para predecir la presión arterial ha sido enseñada durante mucho tiempo tanto en la medicina prehospitalaria como en cursos de Soporte Vital Avanzado en Trauma. La teoría indica que la presencia de un pulso radial indica una presión arterial sistólica es de por lo menos 80 mmHg, ya continuación un pulso femoral y carótideo, indican presión sistólica de 70 mmHg y 60 mmHg respectivamente.
La evidencia
Este mito fue desafiado en un artículo titulado "La exactitud de las guías del Soporte Vital Avanzado en Trauma de la predicción de la presión arterial sistólica usando los pulsos carotideo, femoral y radial: Estudio observacional", publicado en el British Medical Journal . En este artículo se estudió a pacientes con trauma mayor y se evaluó su presión arterial cuando sus pulsos radiales, luego los pulsos femorales, carótidas se perdieron. Sin excepción, todos los pacientes perdieron en secuencia primero el radial y luego pulsos femorales y por último los pulsos carotídeos. Sin embargo, los valores reales de estos fueron bastante sorprendentes. El ochenta y tres por ciento de los pacientes con pulsos radiales tenían una presión arterial sistólica <80 66="" 72="" 83="" a="" an="" arterial="" ausencia="" carotideos=" " con="" de="" del="" femorales="" la="" lica="" los="" media="" mmhg="" n="" ning="" paciente="" pacientes ="" presi="" prevista="" pulso="" pulsos="" radial="" sist="" solo="" ten="" una="" y=""> 60 mmHg 18.80>
En otro estudio realizado a los pacientes de la UCI en estado crítico donde las presiones arteriales radiales y femorales se pueden medir de forma simultánea, los investigadores encontraron que la presión arterial media (PAM) en la arteria radial daba un sesgo promedio de 4.27 mmHg. alta que la femoral; Sin embargo, casi en un tercio de las mediciones se encontró un sesgo mayor de 10 mmHg. Teniendo en cuenta que la PAM se calcula por la ecuación [(2 x diastólica) + sistólica] / 3, este sesgo podría haber tenido una diferencia significativamente amplia en la presión arterial sistólica19. Los autores concluyeron que las lecturas periféricas se vuelven falsamente elevadas en los pacientes críticamente enfermos debido a la liberación de catecolaminas, que se producen durante el estado de shock cuando el cuerpo trata de compensarlo. Esto además afecta a la estimación de la presión arterial sistólica, el mito sugiere que los pacientes con hemorrágicas muy graves pueden tener una presión periférica falsamente elevada ya que el cuerpo trata de compensar la pérdida de sangre; Es importante tener en cuenta que la presión central puede ser inferior a lo que presión arterial periférica indica.
resultado final
Usar la regla 80/70/60 por pulsos periféricos sobreestima la presión arterial de un paciente con hemorragia y puede ponerlo en riesgo de una intervención tardía. Obtenga las presiones sanguíneas exactas. Hay un componente clave del sentido común aquí, sin embargo, si usted no puede sentir el pulso radial del paciente es probable que esté muy hipotenso y enfermo.
Mito #8:
La hora dorada
Explicación del mito: Después de una lesión importante, los pacientes tienen una hora para llegar a un centro de atención definitiva antes de que sus probabilidades de muerte se eleven significativamente.
La evidencia
Craig Newgard (y otros) publicó un trabajo en 2015 en Annals of Emergency Medicine desafiando la verdad de la hora dorada. En su investigación se evaluaron pacientes con traumatismos, 778 de los cuales tenían estado de shock, y 1,239 pacientes con lesión cerebral traumática que fueron presentados a nivel I y centros de trauma nivel II de 81 sistemas de servicios médicos de emergencia diferentes. Compararon la mortalidad de los pacientes a los 28 días y de 6 meses de resultados de la escala de coma de Glasgow, escala ampliada de trauma (para pacientes con lesión cerebral traumática). Los investigadores no encontraron ninguna sugerencia de que el llegar a un centro de trauma a más de 60 minutos después de una lesión impacte los resultados a largo plazo. Este trabajo apoya un artículo del 2010 en Annals of Emergency Medicine que revisó más de 3,600 pacientes de trauma en estado de shock, -de los cuales el 22% murieron- encontrándose a veces tan cerca como fuera del hospital, lo que no redujo el riesgo de muerte de un paciente en el hospital. Encontraron que un mayor tiempo de respuesta de los servicios médicos de emergencia, en la escena, el transporte o el tiempo total del servicio no aumentó la mortalidad20.
Un subgrupo demostró la excepción en Newgard (y otros). Los pacientes que presentaron shock hemorrágico durante la atención prehospitalaria y requirieron la intervención urgente en un centro de trauma, tuvieron mejor mortalidad a los 28 días cuando llegaron a un centro de trauma en los primeros 60 minutos. La misma mejora de resultados no se observa en pacientes con lesión cerebral20.
Estos dos artículos desafiaban la hora dorada ya que una revisión de la literatura 2001 no pudo encontrar ninguna evidencia clínica para la instrucción de este concepto21. Reconocer que la hora dorada no existe, no significa que no haya sensibilidad al tiempo en la atención hacia un centro de trauma. Pero sí significa en definitiva que no hay un umbral de 60 minutos para la disminución de la morbilidad o la mortalidad. Desafiar este mito ayuda a empujar la idea de que hay pacientes para los servicios médicos de emergencia que sólo tienen minutos para ser llevados al centro del trauma más cercano para que salven sus vidas.
En lugar de pensar en un mítico punto de referencia de 60 minutos, concéntremonos en determinar si usted tiene o no las herramientas para estabilizar al paciente, y si no, entonces transporte de manera inmediata al paciente directamente a un centro de trauma que pueda proporcionar dicha estabilización, los riesgos de un transporte urgente pueden ser mayores, incluso para los proveedores y una lesión mayor al paciente en el caso de una colisión vehicular.
resultado final
La entrega de pacientes que sufren de una lesión traumática en un centro de trauma dentro de los primeros 60 minutos de su incidente no mejora sus resultados, a menos que presenten estado de shock hemorrágico. El transporte seguro a un centro de trauma es más importante que el transporte rápido.
Mito #9:
El pantalón neumático anti shock (PNA) mejora los resultados
Explicación del mito: Presentado por primera vez durante la guerra de Vietnam, los pantalones antishock militares (MAST por sus siglas en inglés) y prendas anti shock neumáticas se siguen utilizando en muchos sistemas de servicios médicos de emergencia para el tratamiento del shock hemorrágico grave agudo. y la estabilización ante la sospecha de fractura de pelvis. Desde su introducción impulsada en la guerra, los PNA han sido populares, aunque sus intervenciones prehospitalarias han sido poco estudiadas. La teoría detrás del PNA es que su compresión de las extremidades inferiores de distal a proximal -y abdomen, si es necesario- aumenta el retorno venoso a la circulación central, lo que aumenta el gasto cardíaco.
La evidencia
Cuando todos los compartimentos del PNA se inflan a 90 mmHg, el gasto cardíaco aumenta21. Sin embargo, con el tiempo, el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y el retorno venoso, descienden una vez más. No se ven beneficios cuando el PNA se infla con menos de 40 mmHg, y como máximo hay un aumento del 5% en el volumen sanguíneo central al inflarlo por completo22.
Mientras que algunos estudios han demostrado que la aplicación del PNA proporciona alguna capacidad de controlar la hemorragia no controlable de otro modo en las regiones de su aplicación -en las piernas o el abdomen- se ha visto el efecto contrario cuando la ubicación de la hemorragia no está dentro de las áreas de compresión del PNA. En modelos animales el tiempo de supervivencia se redujo de 60 a 18 o 10 minutos después de la aplicación del PNA22. La compensación para un ser humano sería que, si un paciente está experimentando shock por hemotórax, el PNA podría empeorar su hemorragia.
Sólo unos pocos estudios han evaluado la colocación prehospitalaria del PNA en pacientes humanos que experimentan shock hemorrágico descompensado en servicios médicos de emergencia. Dos de estos estudios no demostraron un aumento de la supervivencia con la aplicación de PNA, y un ensayo prospectivo aleatorio demostró un aumento del 6% en la mortalidad con su aplicación22. En general, si hay instancias seleccionadas en las que el PNA puede proporcionar control de la hemorragia y aumentar las probabilidades de un paciente que ingresa al hospital, hay pocos o ningún dato que sugiera la mejora en los resultados del paciente. Esto se debe a que el PNA no tiene impacto alguno en el flujo sanguíneo proximal a las arterias renales23. Por último, una revisión de Cochrane Cuestiones que el uso de la PNA no disminuye la estancia hospitalaria del paciente o en la UCI, y no tienen ningún impacto en la morbilidad o mortalidad del paciente24.
resultado final
Probablemente el pantalón neumático anti shock no tiene ningún beneficio para los pacientes de trauma, aunque hay información limitada sobre pacientes con tiempos prolongados de transporte, trauma en las extremidades inferiores y fracturas de pelvis. Dada la escasez de evidencia de algún beneficio adicional, las férulas de tracción y los sujetadores pélvicos parecen ser las intervenciones más enfocadas para estas lesiones.
resumen
La medicina basada en la evidencia va a cambiar continuamente los paradigmas en los que se practica la medicina de emergencia. Hace quince años, los torniquetes fueron un último recurso ya menudo considerado una forma garantizada de perder una extremidad; hoy son un estándar de oro en el control de la hemorragia. Creer en algo, ponerlo en práctica, después enterarnos que es falso, en medicina, no hace a alguien un mal proveedor, ni quiere decir que esté equivocado. Simplemente significa que la medicina de emergencia y los servicios médicos de emergencia continúan desarrollándose como una profesión, y nuestro conjunto de evidencias seguirá creciendo a medida que aprendemos más sobre el cuidado prehospitalario.
Mientras nos preparamos para retirar el pantalón neumático anti shock, la férula espinal larga, la lidocaína, y entender a la hora dorada en definitiva más bien como un concepto de 60 minutos, es importante mantener un ojo crítico para la próxima intervención que realmente va a ayudar a los pacientes durante su atención prehospitalaria.
Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted ve errores o sugiere que quiere un cambio, favor de avisarnos por correo a editor@emsworld.com.
Traducido por Cristian Román. Cristian Román es originario de la Ciudad de México. Desde la escuela preparatoria se interesó en el ámbito de las emergencias y tiene más de 20 años de experiencia en los servicios médicos de urgencia. Ha trabajado como paramédico en varias empresas de ambulancias particulares y en Cruz Roja Mexicana, donde se graduó como Técnico en Urgencias Médicas Intermedio en la Sede Nacional. Es autor del libro de bolsillo "Atención prehospitalaria, guía de referencia del paramédico y del técnico en urgencias médicas" de la Editorial Trillas, actualmente trabaja como paramédico y rescatista en la Subdirección de Urgencias del Estado de México y como voluntario en el Heroico Cuerpo de Bomberos de Toluca, Estado de México.
Fuente: http://www.emsworld.com/article/12159552/revista-derribando-los-mximos-mitos-del-trauma
Nota: La posición (elevación de miembros inferiores en este caso, no es útil y al contrario causa problemas ventilatorios)
Posición de Trendelenburg: https://emssolutionsint.blogspot.com/2023/03/trendelenburg-position.html Solo un recordatorio para los profesionales de la salud de todo el mundo de que colocar a un paciente hipotenso boca abajo no es bueno para sus vías respiratorias, su respiración, su presión intracraneal (y por lo tanto su perfusión cerebral) y, por lo general, no ayuda a su presión arterial. por el Dr. Ramón Reyes, MD
Posición de Trendelenburg: https://emssolutionsint.blogspot.com/2023/03/posicion-de-trendelenburg.html Solo un recordatorio para los profesionales de la salud de todo el mundo de que coloque a un paciente hipotenso con la cabeza hacia abajo no es bueno para sus vías respiratorias, su respiración, su presión intracraneal (y, por lo tanto, su perfusión cerebral) y, por lo general, no ayuda a su presión arterial. por el Dr. Ramón Reyes, MD
