Antecedentes: La epistaxis es una queja común en el Departamento de Emergencias (SU), con más de 450 000 visitas por año y una incidencia de por vida del 60% ( Gifford 2008 , Pallin 2005 ). El tratamiento estándar de la epistaxis anterior consiste en mantener la presión, uso de vasoconstrictores locales, aplicación tópica de nitrato de plata y colocación de un taponamiento nasal anterior. Los pacientes de urgencias con epistaxis a menudo fracasan en el tratamiento conservador y terminan con tapones nasales anteriores que resultan incómodos. Esto es aún más común en el grupo de pacientes que toman agentes antiplaquetarios como aspirina o clopidogrel. Recientemente, se ha descrito el uso de ácido tranexámico tópico (TXA) en pacientes con epistaxis anterior con un tiempo más corto hasta el control de la epistaxis y una estancia más corta en el servicio de urgencias ( Zahed 2013 ). Sin embargo, estudios anteriores no se han centrado específicamente en pacientes que toman agentes antiplaquetarios.
Artículo:
Zahed R et al. Ácido tranexámico tópico comparado con taponamiento nasal anterior para el tratamiento de la epistaxis en pacientes que toman fármacos antiplaquetarios: ensayo controlado aleatorio. Acad Emerg Med 2017. PMID: 29125679
Pregunta clínica : ¿La aplicación de TXA tópico da como resultado una mayor proporción de pacientes con control de la epistaxis anterior a los 10 minutos en comparación con el taponamiento nasal anterior?
Población: Pacientes (no especificó adultos, pediatría o ambos, pero se asumió que eran adultos según el texto) que acudieron al servicio de urgencias de un único hospital universitario académico en Teherán, Irán, con epistaxis anterior aguda, nueva o recurrente en curso y que actualmente estaban tomando medicamentos antiplaquetarios (aspirina). , clopidogrel o ambos). Se incluyó a los pacientes si habían continuado la epistaxis después de 20 minutos de presión continua.
Intervención: compresa de algodón empapada en ácido tranexámico (TXA) (500 mg de TXA en 5 ml)
Control: Taponamiento nasal anterior con gasa de algodón empapada en epinefrina (1:100.000) y lidocaína (2%)
Resultados:
- (Primario): Proporción de pacientes en cada grupo con sangrado detenido a los 10 minutos
- (Secundario) : Tasa de resangrado a las 24 horas y a la semana, duración de la estancia en el servicio de urgencias (LOS), satisfacción del paciente
Diseño: ensayo prospectivo, aleatorizado, no ciego y de grupos paralelos.
Excluidos: pacientes con epistaxis traumática, uso actual de fármacos anticoagulantes, trastornos hemorrágicos hereditarios, trastornos plaquetarios hereditarios, INR > 1,5, shock, un vaso sangrante visible, antecedentes de enfermedad renal y falta de consentimiento.
Resultados primarios:
-
Pacientes inscritos
- n = 384 pacientes evaluados para determinar su elegibilidad
- n = 124 pacientes que fueron incluidos y aleatorizados
- Ningún paciente se perdió durante el seguimiento de los resultados primarios o secundarios.
Hallazgos críticos:
Fortalezas:
- Un estudio plantea una pregunta clínicamente relevante sobre el cese del sangrado en la epistaxis
- Los analistas de datos estaban cegados a la asignación.
- Se superó el tamaño de muestra objetivo (se necesitan 57 pacientes en cada brazo para lograr un poder del 80 % para detectar una diferencia del 25 % en el resultado primario)
- El seguimiento fue completo (no se perdieron pacientes)
Limitaciones:
- No está claro si el cese a los 10 minutos es clínicamente más importante que el cese en otro intervalo. Además, el taponamiento nasal puede tardar más en lograr la hemostasia según el mecanismo que hace que esta comparación en particular (resultado primario) sea injusta.
- Médicos y pacientes no cegados a la intervención. Los investigadores indican que el estudio no fue ciego porque los kits preparados en farmacia tenían diferentes cantidades de compresas de algodón y la consistencia, el color y el olor de los medicamentos utilizados para remojar podrían revelar a los grupos.
- Sangrado a las 24 horas y a la semana evaluado presencialmente o telefónicamente. Los autores no especifican cuántos evaluados por cada método. Puede introducir sesgo de recuerdo
- La mayoría de los pacientes toman aspirina únicamente (>80%). Aunque se incluyen pacientes que toman clopidogrel, es posible que los resultados no se apliquen tan bien a este grupo
Conclusiones de los autores:
“En nuestra población de estudio, el tratamiento de epistaxis con aplicación tópica de TXA resultó en un cese del sangrado más rápido, menos resangrado en 1 semana, estancia en urgencias más corta y mayor satisfacción del paciente en comparación con ANP. “
Nuestras conclusiones: El ATX tópico dio como resultado una tasa significativamente mayor de cese del sangrado de la epistaxis anterior dentro de los 10 minutos posteriores a la aplicación en comparación con el taponamiento nasal anterior en pacientes que toman agentes antiplaquetarios (principalmente aspirina). La estancia en urgencias y la satisfacción del paciente también fueron considerablemente mejores en el grupo de ATX, pero estos fueron resultados secundarios. Aunque este estudio es demasiado pequeño para comentar sobre la seguridad, no se han documentado efectos adversos graves de este enfoque en la literatura publicada.
Potencial para impactar la práctica actual: El uso de TXA tópico es indoloro, no invasivo y relativamente económico. Los proveedores deben considerar el uso de este abordaje en pacientes con epistaxis anterior en los que falla la presión directa antes de la colocación de un paquete anterior.
Conclusión: La aplicación de TXA tópico parece ser un enfoque rápido y afectivo para lograr la hemostasia en la epistaxis anterior. Los estudios futuros deberían analizar los resultados a más largo plazo y el uso en pacientes que toman anticoagulantes u otros agentes antiplaquetarios.
Referencias:
- Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otorrinolaringol Clin Norte Am. 2008;41:525-536. PMID: 18435996
- Pallin DJ et al. Epidemiología de la epistaxis en los departamentos de urgencias de EE. UU., 1992 a 2001. Ann Emerg Med. 2005;46:77-81. PMID: 15988431
- Zahed R et al. Un método nuevo y rápido para el tratamiento de la epistaxis utilizando una forma inyectable de ácido tranexámico por vía tópica: un ensayo controlado aleatorio. Am J Emerg Med 2013; 31: 1389-92. PMID: 23911102
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación TXA tópico en epistaxis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .