Temas de atención post-ROSC

Antecedentes: Los pacientes posparo cardíaco se encuentran entre los grupos de pacientes más enfermos atendidos en el Departamento de Emergencias. Son difíciles de estudiar, lo que genera un sinfín de preguntas sobre cómo cuidarlos mejor. A continuación abordamos la evidencia disponible sobre cuatro de estas controversias: oxigenoterapia, manejo hemodinámico, cateterismo cardíaco y TC craneal. Reconocemos las limitaciones de los datos disponibles e intentamos ofrecer las mejores recomendaciones que podemos.

Terapia de oxigeno

Es importante evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia. La hiperoxia puede provocar vascoconstricción cerebral y producción de radicales libres.
La hiperoxia (PaO2 >300) en la primera gasometría en la UCI se asoció con una mayor mortalidad en comparación con la normoxia y la hipoxia (OR 1,8; IC del 95 %: 1,5 a 2,2) ( Kilgannon 2010 ).
Se descubrió que la titulación de oxígeno en el período prehospitalario posterior a la OHCA no era factible debido a la preocupación por la hipoxia; sin embargo, es factible titular el oxígeno de manera segura después de llegar al hospital. ( Joven 2014 )
Una revisión sistemática y un metanálisis de Wang et. Alabama. encontraron que la hiperoxia post-ROSC se asoció significativamente con la mortalidad hospitalaria (OR 1,4), pero no se asoció significativamente con un mal estado neurológico al alta hospitalaria. ( Wang 2014 )
En pocas palabras : apunte a una SpO2 del 92-95 %. Ajuste la fiO2 hasta la cantidad mínima requerida para lograr este objetivo, ya que la hiperoxia se ha asociado con peores resultados.

Manejo hemodinámico

Los pacientes post-ROSC suelen estar hipotensos debido a la etiología subyacente del paro cardíaco o secundaria a una lesión por isquemia-reperfusión.
Es probable que la presión arterial baje a medida que desaparece el efecto de las sustancias vasoactivas (más comúnmente epinefrina) administradas durante un paro cardíaco.
La American Heart Association (AHA) recomienda evitar y corregir inmediatamente la hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg, PAM <65 mmHg) durante la atención posterior a la reanimación (Clase IIb) ( Callaway 2015 ).
Un estudio retrospectivo mostró que los supervivientes de un paro cardíaco tenían PAM más altas en todos los momentos en comparación con los no supervivientes (este también es el caso entre los pacientes que requieren agentes vasoactivos), lo que sugiere que los pacientes pueden beneficiarse de una PAM objetivo más alta (>80 mm Hg. ) ( Beylin 2013 )
Hay un ECA en curso en Bélgica ( Ameloot 2017 ) para determinar si una PAM objetivo de 85 a 100 mm Hg en supervivientes comatosos de un paro cardíaco tiene mejores resultados en comparación con aquellos con una PAM objetivo > 65 mm Hg.
En pocas palabras: evitar la hipotensión es importante en pacientes que han sufrido un paro cardíaco. Aunque limitada, la evidencia disponible sugiere que un objetivo más alto de PAM puede mejorar la supervivencia.

Cateterización cardiaca

La enfermedad de las arterias coronarias es la causa más común de paro cardíaco. Sin embargo, sigue siendo difícil predecir qué pacientes se beneficiarán del cateterismo cardíaco después del ROSC.
La AHA recomienda una angiografía coronaria emergente de pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) con sospecha de etiología cardíaca del paro y elevación del ST en el ECG (Clase I). La angiografía coronaria de emergencia es razonable para pacientes adultos selectos (p. ej., eléctrica o hemodinámicamente inestables) que están en coma después de una OHCA de sospecha de origen cardíaco pero sin elevación del ST en el ECG (Clase IIa) ( Callaway 2015 ).
>25% de los pacientes sin STEMI en su ECG tienen una oclusión coronaria que requiere PCI ( Hollenbeck 2014 )
Los pacientes sometidos a ICP tras una parada de FV tienen una mortalidad reducida (OR 0,30). Sin embargo, se observó un mayor beneficio en pacientes más jóvenes ( Cronier 2011 ).
Una combinación de criterios de ECG (elevación del ST y/o depresión y/o BRI y/o QRS no específico) en pacientes posparo cardíaco fue 100% sensible y 45% específica para un diagnóstico final de IM ( Sideris 2011 )
Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios controlados no aleatorios encontraron que el cateterismo cardíaco se asoció con una mayor supervivencia (OR 2,77) y un aumento de la supervivencia con un buen resultado neurológico (OR 2,20) ( Camuglia 2014 ).
- Esta revisión no controló el patrón de ECG
- Un posible factor de confusión es que los pacientes a los que se les realizó una angiografía coronaria pueden haber recibido una atención más atenta.
Se ha descubierto que los pacientes post-paro de FV con elevación sin elevación del segmento ST en el ECG tienen mejores resultados si se realiza una angiografía coronaria (supervivencia del 65,6 % frente al 28,6 % también con mejores resultados neurológicos entre los supervivientes en el grupo de cateterismo) ( Hollenbeck 2014 )
Un algoritmo reciente aboga por tener en cuenta "factores desfavorables" que indican que es menos probable que el paciente se beneficie del cateterismo al decidir si se realiza una angiografía coronaria ( Rab 2015 ).
En pocas palabras: casi todos los STEMI deben acudir al laboratorio de cateterismo de inmediato. Considere seriamente el cateterismo en pacientes sin STEMI post-ROSC si los pacientes tenían un ritmo inicial desfibrilable, existe una alta sospecha de etiología coronaria o no se encuentra otra etiología de paro. Los pacientes que se someten a una angiografía coronaria parecen tener mejores resultados que los que no, pero esto puede ser el resultado de una atención más atenta/agresiva.

Algoritmo de cateterismo cardíaco (Rab 2015)

TC de cabeza sin contraste (NCHCT)

Las emergencias neurológicas son una causa común de OHCA ( 2,3-16%) ( Reynolds 2017 )
Hasta el 79% de las TC de cabeza realizadas en pacientes post-ROSC tuvieron anomalías ( Napoles 2009 )
- Las tomografías computarizadas provocaron cambios diagnósticos y terapéuticos en el 39% de los pacientes en los que se realizó
- Es probable que los porcentajes estén sesgados, ya que no está claro qué impulsó a los médicos a realizar una NCHCT o no realizarla.
La NCHCT provocó cambios en el tratamiento en hasta el 34% de los pacientes en los que se realizó ( Reynolds 2017 )
- Cambios en el manejo: clasificación a UCIN, consulta de neurocirugía, terapia hiperosmolar, reversión de la coagulopatía, terapia antiepiléptica profiláctica, interrupción del control específico de la temperatura, colocación de órdenes de no resucitar
- Sin embargo, solo 1 de cada 20 pacientes en quienes la TC cambió el manejo sobrevivió hasta el alta (paciente no neurológicamente intacto)
Conclusión: La NCHCT puede cambiar el tratamiento en pacientes posparo cardíaco, pero no está claro a qué pacientes se les debe realizar una NCHCT.

Llévate puntos a casa

La hiperoxia se asocia con peores resultados; apunte a una SpO2 del 92-95 % y reduzca la fiO2 lo antes posible.
Evitar y corregir la hipotensión. Considere un objetivo de PAM más alto, como 80 mm Hg.
Active el laboratorio de cateterismo para pacientes con STEMI, pacientes con un ritmo inicial desfibrilable o si sospecha una etiología cardíaca del paro.
La NCHCT puede cambiar el tratamiento en pacientes posparo cardíaco, pero no está claro qué pacientes deben someterse a una NCHCT

Publicación de invitado por

Alexandra Ortego
Departamento de Emergencias de Bellevue/NYU

Leer más:

Referencias:

Ameloot K et al. Presión arterial media de 65 mm Hg frente a 85-100 mm Hg en supervivientes comatosos después de un paro cardíaco: diseño racional y de estudio del ensayo posparo cardíaco Neuroprotect. Soy Corazón J 2017; 191: 91-98. PMID: 28888275
Beylin ME et al. Una presión arterial media más alta con o sin agentes vasoactivos se asocia con una mayor supervivencia y mejores resultados neurológicos en los supervivientes comatosos de un paro cardíaco. Medicina de Cuidados Intensivos 2013; 39(11): 1981-8. PMID: 23995983
Callaway CW et al. Parte 8: Atención posparo cardíaco. Actualización de las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2015 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2015; 132: S465-S482. PMID: 26472996
Camuglia AC et al. El cateterismo cardíaco se asocia con resultados superiores para los sobrevivientes de un paro cardíaco extrahospitalario: revisión y metanálisis. Reanimación 2014; 85(11): 1533-40. PMID: 25195073
Cronier P et al. Impacto de la intervención coronaria percutánea de rutina después de un paro cardíaco extrahospitalario por fibrilación ventricular. Cuidados críticos 2011; 15(3): R122. PMID: 21569361
Hollenbeck RD y cols. El cateterismo cardíaco temprano se asocia con una mejor supervivencia en supervivientes comatosos de un paro cardíaco sin STEMI. Reanimación 2014; 85(1): 88-95. PMID: 23927955
Kilgannon JH et al. Asociación entre hiperoxia arterial tras reanimación de un paro cardíaco y mortalidad hospitalaria. JAMA 2010; 303(21): 2165-71. PMID: 20516417
Milne, K. Es hora de hablar con un poco más nerd: Gestión de ROSC, parte 1. EM:RAP EMA 2017 Noviembre. http://www.emrap.org/episode/ema2017november/timetotalka
Nápoles, R et al. Tomografía computarizada craneal en el paciente reanimado con paro cardíaco. Am J Emerg Med 2009; 27(1): 63-7. PMID: 19041535
Rab T et al. Paro cardíaco: un algoritmo de tratamiento para procedimientos cardíacos invasivos emergentes en el paciente comatoso reanimado. JACC 2015; 66 (1): 62 – 73. PMID: 26139060
Reynolds A et al. Uso de TC craneal temprana después de un paro cardiopulmonar extrahospitalario. Reanimación 2017; 113: 124-127. PMID: 28057527
Sideris G et al. Valor del electrocardiograma post-reanimación en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio en pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria. Reanimación 2011; 82(9): 1148-53. PMID: 21632166
Wang CH et al. El efecto de la hiperoxia en la supervivencia después de un paro cardíaco en adultos: una revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales. Reanimación 2014; 85(9): 1142-8. PMID: 24892265
Joven P et al. Terapia hiperóxica o terapia normóxica después de un paro cardíaco extrahospitalario (CALIENTE O NO): un ensayo de viabilidad controlado aleatorio. Reanimación 2014; 85(12): 1686-91. PMID: 25261605

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami ) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Temas en la atención post-ROSC apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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