Antecedentes: El manejo óptimo del neumotórax y hemotórax con toracostomía torácica ha sido ampliamente debatido durante la última década. Ya no cuestionamos la utilidad de los catéteres pigtail para el neumotórax y ahora nos preguntamos si es necesario colocar un catéter (REBEL EM) . También hemos avanzado hacia tubos torácicos más pequeños (28-32 Fr) para el tratamiento del hemotórax traumático. Sin embargo, nos hemos resistido a utilizar catéteres más pequeños en el hemotórax por temor a complicaciones y retención del hemotórax. Si bien hay datos limitados (Bauman 2018) sobre el uso de catéteres tipo pigtail de 14 Fr en lugar de tubos torácicos de gran calibre, se necesita investigación adicional para cambiar el paradigma del tratamiento.
Artículo : Kulvatunyou N et al. El catéter percutáneo pequeño (14 Fr) (P-CAT) versus el tubo torácico abierto grande (28-32 Fr) para el hemotórax traumático: un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatología. 2021;91(5):809-813. [PMID: 33843831]
Pregunta clínica : ¿Un catéter tipo pigtail de 14 Fr no es inferior a un tubo torácico de 28 a 32 Fr para el tratamiento del hemotórax traumático en pacientes hemodinámicamente estables?
Que hicieron:
- Diseño de ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico
- La asignación aleatoria se generó por computadora y se crearon tamaños de bloques de cuatro
- Los investigadores enviaron las tareas a cada centro participante electrónicamente en una carpeta oculta
- Los investigadores inscribieron pacientes desde julio de 2015 hasta septiembre de 2020.
- Los pacientes fueron asignados al azar a catéter pigtail (14 Fr) o tubo torácico (28-32 Fr).
Población:
- Criterios de inclusión: ≥18 años con hemotórax traumático (HTX) o hemoneumotórax (HPTX) que requiera drenaje.
- Criterio de exclusión:
-
- inestabilidad hemodinámica
- El catéter fue colocado en el quirófano.
- El paciente se negó a participar o los investigadores no pudieron obtener el consentimiento.
Intervención:
- Catéter tipo pigtail de 14 Fr
Control:
- Tubo torácico de gran calibre de 28 a 32 Fr
Resultados:
-
Resultado primario: tasa de fracaso del catéter de drenaje
- Hemotórax retenido que requiere intervención adicional que incluye un segundo catéter, trombólisis y cirugía de toracoscopia videoasistida.
-
Resultados secundarios:
- Salida a 30 min, 24 horas, 48 horas, 72 horas
- Total de días de tubo
- Complicaciones relacionadas con la inserción
- Días de ventilador
- Duración de la estancia en la UCI
- Duración de la estancia hospitalaria
- Experiencia de Percepción de Inserción (IPE)
Resultados:
- 222 pacientes examinados
-
120 pacientes inscritos
- 57 pacientes asignados al azar al brazo de coleta
- 63 pacientes asignados al azar al brazo de tubo torácico
- 1 paciente en el grupo de coleta fue excluido después de la inscripción porque el paciente tenía un derrame pleural
Fortalezas :
- Los investigadores hacen una pregunta clínicamente relevante
- El diseño del estudio aleatorizado aumenta la validez de los resultados
- Las características demográficas y basales de los pacientes parecen estar equilibradas en cada grupo
Limitaciones:
- Si bien se trata de un estudio multicéntrico, la mayoría de los pacientes se inscribieron en un sitio, lo que limita la generalización.
- Tanto los pacientes como los médicos tratantes no estaban cegados al brazo del estudio debido a las claras diferencias entre los catéteres.
- El resultado primario, la falla del tubo, si bien es clínicamente relevante, es un resultado orientado a la enfermedad.
- IPE no es una herramienta de evaluación validada externamente
- La población de estudio parece ser una muestra de conveniencia.
- La decisión de colocar un catéter quedó a criterio del médico tratante, por lo que es probable que exista algún sesgo de selección adicional.
- 7 de 102 pacientes excluidos de la elegibilidad fueron excluidos debido a la preferencia por el médico, lo que introduce un sesgo de selección significativo.
- No se incluye una definición objetiva de “inestabilidad hemodinámica” o “extremis” para los pacientes excluidos, lo que contribuye al sesgo de selección.
- El margen de no inferioridad del 15% es muy amplio.
- Las tasas de falla de los tubos fueron mucho más bajas de lo previsto
- El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un período prolongado de inscripción y los investigadores solo lograron inscribir a 60 pacientes en cada grupo, mientras que planeaban incluir 95.
- No se mencionaron criterios de parada predeterminados ni análisis intermedios.
Discusión:
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Evaluación del dolor
- La herramienta EIP utilizada por los investigadores, como casi todas las puntuaciones de dolor, es subjetiva y no ha sido validada externamente.
- Los investigadores no estandarizaron la dosis, cantidad o tipo de analgesia local y sistémica administrada y se nos brinda poca información sobre los analgésicos utilizados. Intuitivamente parece sensato que un tubo torácico de gran calibre colocado con una técnica quirúrgica sea más doloroso que un catéter tipo pigtail colocado sobre un alambre guía. Sin embargo, es posible que la diferencia en las puntuaciones del IPE sea el resultado de diferencias en la administración de analgésicos en pacientes tratados con catéteres pigtail.
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Ensayos de no inferioridad
- Los ensayos de no inferioridad, cubiertos aquí en REBEL EM , son útiles cuando el nuevo tratamiento ofrece una clara ventaja sobre el tratamiento estándar. Si bien la evidencia que respalda los catéteres pigtail en lugar de los tubos torácicos para el neumotórax es clara, queda por determinar si los pigtails son beneficiosos en el hemotórax. Además, el margen de no inferioridad es muy amplio. Cuanto más amplio sea el margen, más fácil será demostrar no inferioridad.
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Sesgo de selección
- No se menciona si los pacientes se inscribieron de forma consecutiva. No sabemos nada de los pacientes que posiblemente eran elegibles para la inclusión y no se inscribieron o si estos pacientes representan una cohorte típica de la población. Además, los cirujanos traumatólogos podían optar por colocar una TC en lugar de una PC y lo hicieron en >25% de los pacientes excluidos, lo que también contribuye al sesgo de selección.
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ECA truncados
- Los ensayos pueden finalizar anticipadamente por varias razones, entre las que se incluyen beneficios aparentes, daños o, en este caso, un período prolongado de inscripción. Los ECA truncados corren el riesgo de sobreestimar los resultados.
- Los investigadores estimaron una tasa de fracaso de aproximadamente el 30%, pero observaron una tasa mucho más baja del 11% y el 13%.
- La combinación de dificultades para inscribir pacientes y una tasa de fracaso inferior a la prevista hace que el estudio tenga poco poder estadístico.
Conclusión del autor: “En conclusión, en este estudio ECA de múltiples instituciones, encontramos que no hubo diferencias en términos de tasa de falla entre las PC de 14 Fr y los tubos torácicos de gran calibre (28–32 Fr) en su capacidad de drenar. HTX traumática. También descubrimos que los pacientes con PC informaron una mejor experiencia de inserción del tubo, lo que significa menos dolor y agonía que los pacientes con tubo torácico. Sugerimos que, si más instituciones consideraran adoptar PC para el drenaje de HTX en un entorno que no sea de emergencia e informaran sus experiencias institucionales, se podría obtener y compartir más conocimiento entre los médicos”.
Nuestra conclusión: Los datos presentados en este artículo se suman al creciente cuerpo de evidencia que respalda los catéteres más pequeños en lugar de los tubos torácicos de gran calibre para el tratamiento del hemotórax. Sin embargo, necesitamos ensayos multicéntricos más grandes antes de adoptar cambios radicales en nuestra práctica clínica.
Referencias:
- Kulvatunyou N, Bauman ZM, Zein Edine SB, et al. El catéter percutáneo pequeño (14 Fr) (P-CAT) versus el tubo torácico abierto grande (28-32 Fr) para el hemotórax traumático: un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatismos . 2021;91(5):809-813. PMID 33843831
- Bauman ZM, Kulvatunyou N, Joseph B, et al. Ensayo clínico aleatorizado de catéteres tipo pigtail de 14 French (14F) versus tubos torácicos de 28-32F en el tratamiento de pacientes con hemotórax y hemoneumotórax traumáticos. Cirugía Mundial J. 2021;45(3):880-886. PMID: 33415448
- Bauman ZM, Kulvatunyou N, Joseph B, et al. Un estudio prospectivo de 7 años de experiencia en el uso de catéteres percutáneos de coleta francesa de 14 para hemotórax/hemopneumotórax traumático en un centro de traumatología de nivel 1: el tamaño aún no importa. Cirugía Mundial J. 2018;42(1):107-113. PMID: 28795207
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- La guía para escépticos sobre medicina de emergencia: SGEM#355: Más grande no es mejor cuando se trata de tubos torácicos
- Blog de St Emelyn: ¿Podemos utilizar drenajes tipo pigtail más pequeños en el hemotórax traumático?
Revisión posterior por pares por : Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Hemotórax traumático: coleta versus tubo torácico apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .