A menudo, en el entorno prehospitalario, la naloxona es administrada por un servicio de emergencias médicas (o posiblemente por un transeúnte) para revertir la depresión respiratoria y del SNC por una presunta sobredosis de opioides. Entonces el paciente se despierta y no es raro que rechace el transporte al hospital. La pregunta es: ¿Es seguro 'tratar y liberar'? O, mejor dicho, cuál es el riesgo de muerte asociado a esta práctica. 
A menudo, en el entorno prehospitalario, la naloxona es administrada por un servicio de emergencias médicas (o posiblemente por un transeúnte) para revertir la depresión respiratoria y del SNC por una presunta sobredosis de opioides. Entonces el paciente se despierta y no es raro que rechace el transporte al hospital. La pregunta es: ¿Es seguro 'tratar y liberar'? O, mejor dicho, cuál es el riesgo de muerte asociado a esta práctica.
Última actualización: 2 de enero de 2019
Lo que se sabe
La gente de The EMJClub Emergency Medicine Podcast (Dr. Brian Cohn, @emjclub ) publicó un análisis de este tema en 2014 con el experto en toxicología Dr. Evan Schwarz ( @TheSchwarziee ). Identificaron 4 estudios que analizaron esta pregunta exacta. 1–4 Los estudios variaron en metodología, pero todos encontraron resultados similares: el riesgo de muerte por toxicidad recurrente de opioides después de la administración de naloxona fue bajo, oscilando entre 0 y 0,13%.
Descargo de responsabilidad: Estos datos no deben cambiar la práctica y solo pretenden ser una revisión de la literatura disponible con un análisis de sus conclusiones y limitaciones. Estamos discutiendo sólo un aspecto de esta cuestión compleja y multifacética.
Estudios prehospitalarios de EE. UU.
La estrategia general empleada fue la revisión retrospectiva de los historiales médicos forenses y prehospitalarios en busca de casos de muerte después de la negativa de transporte. Los estudios estadounidenses se realizaron en las ciudades de San Antonio, TX y San Diego, CA. 1,2 La ventaja aquí es que los sistemas EMS son similares a los de otras partes del país. La desventaja es que no tenemos bases de datos centralizadas en la mayoría de los estados y, por lo tanto, se podría pasar por alto a los pacientes si se presentaran en otros condados dentro del estado. No se documentaron muertes en ninguno de los estudios.
Un estudio prehospitalario de 2016, publicado en Prehospital Emergency Care , también evaluó el riesgo de la administración de naloxona con el posterior rechazo de la atención. 5 Los autores realizaron una revisión retrospectiva de todos los encuentros con pacientes por parte del Departamento de Bomberos de Los Ángeles entre el 1 de julio de 2011 y el 31 de diciembre de 2013. Se revisaron los registros del forense para determinar si un paciente con el mismo nombre o uno similar había muerto dentro de las 24 horas. 30 días o 6 meses desde el encuentro inicial con el EMS. De los 205 sujetos identificados, uno (0,49%) murió dentro de las 24 horas posteriores al encuentro inicial con el SEM. La causa de la muerte fue enfermedad de las arterias coronarias y consumo de heroína. Dos sujetos adicionales murieron dentro de los 30 días, pero la causa de la muerte fue desconocida o no estuvo relacionada en ambos casos. Este estudio tuvo como objetivo reevaluar los datos anteriores a la luz de los tiempos actuales, pero solo capturó a los pacientes hasta finales de 2013. Aunque encontraron una tasa baja de muerte en 205 pacientes, es posible que sus criterios de inclusión hayan pasado por alto la toxicidad recurrente.
Estudios prehospitalarios fuera de EE. UU.
Rudolph y cols. publicado sobre su experiencia en Dinamarca. 3 EMS es un poco diferente en el sentido de que los médicos están presentes en el campo para evaluar al paciente y tomar decisiones de transporte. Además, existe una base de datos central, lo que significa que probablemente no se pasaría por alto a los pacientes si se presentaban en otro lugar. En este estudio, también incluyeron registros del centro de intoxicaciones. Se identificó que tres pacientes de 2.241 (0,13%) tenían toxicidad de rebote por opioides que probablemente provocó la muerte. Un estudio similar en Helsinki no encontró eventos potencialmente mortales durante un período de seguimiento de 12 horas en 71 pacientes que rechazaron el transporte después de naloxona. 4
Punto clave : Todos los estudios prehospitalarios fueron retrospectivos y es posible que no hayan detectado pacientes, en particular toxicidad recurrente que no provocó la muerte. Siempre es más seguro que los pacientes sean transportados al servicio de urgencias para su evaluación.
Estudios del Departamento de Emergencias
- Watson y cols. adoptó un enfoque diferente. 6 Utilizando una estrategia de revisión de historias clínicas, su objetivo fue determinar la frecuencia de la recurrencia de la toxicidad de los opioides después de una respuesta inicial a la naloxona en pacientes adultos secuenciales con urgencias. Los autores encontraron que hasta el 45% tenía toxicidad recurrente. A pesar de ser un estudio realizado en urgencias, los resultados son difíciles de interpretar. Sólo 2 de los pacientes con recurrencia tuvieron depresión respiratoria documentada y ninguno recibió más naloxona. La mayoría de los pacientes sufrieron sobredosis de opioides orales, en lugar de heroína. Una conclusión que probablemente sea aplicable: la recurrencia fue más frecuente con los opioides de acción prolongada, aunque también ocurrió con los opioides de acción corta, como la heroína y la codeína.
- Un estudio observacional prospectivo evaluó si el juicio clínico y/o una regla de predicción clínica de seis componentes 7 aplicada 1 hora después de la administración prehospitalaria de naloxona ante una sospecha de sobredosis de opioides podía predecir qué pacientes no tendrían un evento adverso en las primeras 24 horas. 8 En 538 pacientes, la sensibilidad fue del 84,1% (intervalo de confianza [IC] del 95% = 76,2%-92,1%), la especificidad fue del 62,1% (IC del 95% = 57,6%-66,5%) y el valor predictivo negativo fue del 95,6% (95 % IC = 93,3%–97,9%). Es importante destacar que sólo un paciente con una evaluación normal de 1 hora recibió posteriormente naloxona adicional después de una presunta sobredosis de heroína. Es posible que el breve período de seguimiento no detecte todos los eventos adversos que ocurrieron.
¿Qué pasa con el fentanilo?
Vancouver, Columbia Británica, está lidiando con una gran cantidad de fentanilo no farmacéutico. De hecho, hasta el 86% de las muestras de heroína dan positivo en fentanilo. Entonces, un grupo de un hospital universitario del centro de la ciudad estudió la seguridad de un breve protocolo de observación en el servicio de urgencias en pacientes con presunta sobredosis de fentanilo durante un período de 4 meses. 9 Se basó en un protocolo de reglas de decisión clínica desarrollado en 2000 para la sobredosis de heroína. 7 Es importante destacar que este estudio retrospectivo incluyó solo pacientes con sobredosis no complicada de fentanilo. El resultado primario a priori fue el número de pacientes que fueron admitidos en la visita inicial al servicio de urgencias o que murieron dentro de las 24 horas. Hubo 1.009 sobredosis en 827 pacientes durante el período del estudio. 476 (47,1%) recibieron naloxona en el campo y EMS administró naloxona a 546 (57,1%) pacientes. En el servicio de urgencias, 16 pacientes recibieron naloxona adicional. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 173 minutos y el 90% de los pacientes fueron dados de alta en 380 minutos. Un paciente ingresó y otro falleció después del alta dentro de las 24 horas. Según estos datos, parece que la mayoría de los pacientes con sobredosis de fentanilo no complicada pueden ser dados de alta después de una breve observación (3-4 horas). Era poco probable que los pacientes con signos vitales de clasificación normales necesitaran naloxona en el servicio de urgencias.
Aplicación a la práctica clínica del servicio de urgencias
- Si un paciente acude al servicio de urgencias después de recibir naloxona prehospitalaria por toxicidad de opioides, vale la pena observarlo durante al menos una hora (más tiempo dependiendo de la situación). Asegúrese de que una vez que la naloxona haya desaparecido, no tenga toxicidad recurrente por opioides. En dos de los estudios del SU, pocos pacientes requirieron más naloxona, pero hubo una tasa más alta de toxicidad recurrente en comparación con los estudios prehospitalarios. El resultado primario en los estudios prehospitalarios fue la muerte. Podemos monitorear más de cerca en el servicio de urgencias y podemos proporcionar recursos que incluyen derivaciones por abuso de sustancias y naloxona para llevar a casa. El estudio de urgencias de 2018 que intentaba validar una regla de predicción clínica de 2000 encontró que en pacientes con una regla de predicción clínica normal a 1 hora, solo uno requería naloxona adicional.
- El opioide más común en los estudios anteriores fue la heroína. Una dosis única de naloxona suele ser suficiente para revertir la heroína con una amenaza limitada de toxicidad recurrente. Sin embargo, la epidemia de opioides ha cambiado, de modo que la heroína es sólo una parte del problema actual . Los medicamentos recetados, el fentanilo y otros opioides pueden tener una acción más prolongada que la duración del efecto de la naloxona, de 45 a 60 minutos. Los adulterantes también desempeñan un papel, como lo destaca el reciente informe de los CDC sobre el aumento de muertes relacionadas con el fentanilo (y ahora el carfentanilo). El estudio de Vancouver de 2018 ciertamente arrojó algo de luz sobre qué esperar después de una sobredosis de fentanilo, y generalmente son suficientes entre 3 y 4 horas de observación. 9 ¿Pero qué pasa con el carfentanilo?
- El podcast de medicina de emergencia de EMJClub resume muy bien los datos prehospitalarios:
"La mayor parte de estos datos respaldan la estrategia de 'tratar y liberar' adoptada por muchos sistemas EMS, con la salvedad de que dicha estrategia se emplee en pacientes seleccionados que hayan regresado a sus valores iniciales con signos vitales estables y sean capaces de comprender los riesgos asociados con descarga en el campo. Si los pacientes desean ir al servicio de urgencias, aún se debe alentar esto, ya que los pacientes podrían ser evaluados para detectar enfermedades infecciosas relacionadas con las drogas, así como recibir información sobre el tratamiento de adicciones y otros servicios sociales. Transportar al paciente contra su voluntad y retenerlo en el servicio de urgencias probablemente sea innecesario y no parece estar respaldado por la evidencia disponible. Sin embargo, si el paciente tomó un opioide de acción prolongada como la metadona, puede ser prudente advertirle específicamente sobre los posibles riesgos asociados con estos agentes, ya que los estudios no analizaron específicamente la seguridad de una estrategia de "tratar y liberar" en pacientes expuestos a opioides de acción prolongada”.
Línea de fondo
- Probablemente no deberíamos revocar la práctica general de observación en el servicio de urgencias durante 4 a 6 horas. Sin embargo, los datos sugieren que si un paciente rechaza el transporte en el lugar de los hechos o quiere retirarse en contra del consejo médico después de recibir naloxona, tiene un riesgo bajo de muerte y un riesgo bajo de eventos adversos si transcurre más de 1 hora después de recibir naloxona. con un examen normal.
- Los estudios anteriores a 2016 son anteriores a cuando el fentanilo, el carfentanilo, etc. eran una gran parte del panorama. Por lo tanto, esos estudios probablemente incluyeron predominantemente heroína y opioides orales y no necesariamente toman en cuenta los adulterantes nuevos y más peligrosos.
Actualizaciones posteriores a la publicación
- 25 de agosto de 2016: el título original de esta publicación era 'Tratar y liberar después de la naloxona: ¿es seguro?' Si bien el uso de la palabra "seguro" es consistente con la terminología utilizada en los estudios, el resultado primario en la mayoría de ellos fue en realidad la muerte. Como señaló el Dr. Jeff Lapoint en Twitter, la falta de muerte no equivale a seguridad. Por lo tanto, se modificó el título para que coincida más claramente con lo estudiado.
- 25 de agosto de 2016: el Dr. Jeff Lapoint brindó un punto importante en su comentario a continuación. Es decir, la naloxona en sí misma no es benigna. Los riesgos asociados con la administración incluyen efectos pulmonares retardados y abstinencia precipitada de opioides. Ambas condiciones potencialmente justifican una observación minuciosa y argumentan en contra de la estrategia de tratamiento y liberación.
- 17 de noviembre de 2016: una revisión de 2016 llegó a las mismas conclusiones que nuestra publicación de ALiEM. 10 Específicamente para la sobredosis de heroína, “en ausencia de cointoxicantes y de un mayor uso de opioides, el riesgo de muerte por rebote de toxicidad de opioides es muy bajo”. Los autores continúan diciendo: "Para aquellos pacientes tratados en el servicio de urgencias por sobredosis de opioides, un período de observación de una hora es suficiente si deambulan como de costumbre, tienen signos vitales normales y una escala de coma de Glasgow de 15".
- Mayo de 2018: estudio agregado de observación de sobredosis de fentanilo en el servicio de urgencias. 9
- Enero de 2019: observación hospitalaria agregada tras la reversión (HORA) con naloxona: un estudio prospectivo de validación de reglas de predicción clínica. 8
Información del autor
La publicación 'Tratar y liberar' después de la naloxona: ¿cuál es el riesgo de muerte? apareció por primera vez en ALiEM .
