El dolor musculoesquelético es una presentación común en el servicio de urgencias y los proveedores de emergencia a menudo pueden tratarlo solo con AINE. 1 Por otro lado, cuando los pacientes presentan pequeñas áreas localizadas de espasmo muscular intenso llamadas puntos gatillo , los AINE no son suficientes. Sin embargo, una inyección en el punto gatillo (TPI) es una forma segura y fácil de tratar la causa subyacente del dolor en el punto gatillo y solo requiere equipo básico que ya está disponible en la mayoría de los servicios de urgencias.
Puntos gatillo y síndrome de dolor miofascial
Los puntos gatillo son el sello distintivo del síndrome de dolor miofascial (MPS), una afección poco reconocida que se caracteriza por dolor musculoesquelético que empeora con el movimiento, tiene un componente de dolor referido o regional e involucra puntos gatillo palpables. 2,3 Estas áreas focales de espasmo muscular hiperirritable pueden sentirse como bandas tensas, nódulos o “nudos” dentro del músculo esquelético. Los puntos gatillo son extremadamente sensibles y la palpación debe reproducir completamente el dolor del paciente. Las etiologías comunes incluyen microtraumatismos repetitivos, trastornos musculoesqueléticos crónicos y lesión miofascial aguda. 4
Una anamnesis y un examen físico completos son fundamentales en el diagnóstico, ya que no existe una modalidad de imagen validada ni pruebas de diagnóstico que detecten de manera confiable la presencia de puntos gatillo. 5,6 Identificar un punto desencadenante discreto requiere una comunicación clara con los pacientes durante el examen. Aunque un grupo de músculos lesionado puede tener espasmos y dolor globales, un punto gatillo discreto será significativamente más doloroso en un área localizada pequeña en comparación con el tejido circundante.
Evidencia de inyecciones en puntos gatillo
Un TPI es la estrategia de manejo ideal cuando se intenta tratar espasmos musculares focales e hiperirritados como puntos gatillo. La mayoría de los analgésicos sistémicos, incluidos los AINE, los relajantes musculares y los opioides, sólo proporcionan un alivio del dolor subóptimo. 3 Las intervenciones no farmacológicas como la fisioterapia, la estimulación nerviosa, la acupuntura y la terapia de manipulación osteopática pueden proporcionar analgesia a corto plazo, pero estas intervenciones son difíciles de realizar en el servicio de urgencias y carecen de estudios de eficacia a largo plazo. 6–8
En el entorno de cuidados intensivos, la punción seca o un TPI es un enfoque más práctico para controlar MPS y puntos gatillo, y está dentro del alcance de los médicos de urgencias. La intervención implica la inyección de anestésico local y trata la causa fundamental del dolor mediante la inactivación mecánica del espasmo. El anestésico local sólo sirve para bloquear las molestias de la manipulación muscular con una aguja; en comparación con los TPI, los pacientes que reciben punción seca sola han mostrado una mayor intensidad y mayor duración del dolor posterior a la inyección. 9 Se han estudiado otras sustancias inyectables, incluida la lidocaína con esteroides, la toxina botulínica y la solución salina normal; sin embargo, no han demostrado ningún beneficio analgésico significativo sobre el anestésico local solo. 9-18
Dibujo de la Dra. Anisha Malhotra
Materiales y técnica
Los TPI requieren el siguiente equipo:
- Aguja de calibre 22 o 25 con jeringa
- 1-2 ml de anestésico local (lidocaína al 1-2% o bupivacaína al 0,25-0,5%)
- hisopo con alcohol
- Apósito adhesivo
Es importante asegurarse de que la aguja sea lo suficientemente larga para penetrar el punto gatillo. Por lo general, será suficiente una longitud de 1,5 pulgadas o más; sin embargo, es posible que se requiera una aguja más larga (~2,5 pulgadas) si el punto gatillo se encuentra profundamente dentro de un músculo. 7,19,20
Pasos:
- Limpie el área alrededor del punto gatillo con alcohol.
- “Pellizca” o inmoviliza el punto gatillo con tu mano no dominante.
- Inserte la aguja en un ángulo de 30 grados, lo suficientemente profundo como para enganchar el punto gatillo. Los pacientes pueden experimentar una respuesta de contracción cuando la aguja entra en el punto gatillo. Esto es patognomónico de la presencia de un punto gatillo, pero no es necesario para su identificación.
- Retire lentamente la aguja casi por completo fuera de la piel antes de redirigirla a otro cuadrante. Mueva la aguja en dirección NORTE, SUR, ESTE y OESTE 1 o 2 veces para asegurarse de que se hayan inactivado todas las áreas de espasmo.
- Antes de retirar la aguja, aspire suavemente y luego infiltre 1-2 ml de anestésico local en el centro del espasmo.
- Aplicar curita.
El paciente debería tener una mejoría significativa del dolor tras la reevaluación. Si no hay mejoría, no se recomienda una segunda inyección. A los pacientes dados de alta se les debe indicar que estiren el músculo afectado y permanezcan activos, pero eviten el uso excesivo del grupo de músculos inyectados durante aproximadamente 72 horas. 19
Contraindicaciones, complicaciones y documentación
Las contraindicaciones de los TPI incluyen celulitis suprayacente en el lugar de inyección deseado y alergia al anestésico local.
Se debe tener precaución al inyectar sobre los ápices de los pulmones o alrededor de los espacios intercostales. Además, es imperativo retirar la aguja casi por completo del tejido antes de redirigirla para evitar un hematoma o romper la aguja. 19
Por último, un TPI es un procedimiento facturable, con códigos CPT específicos, y puede realizarlo cualquier proveedor autorizado. El reembolso requiere documentación de:
- punción seca
- Infiltración de anestésico local.
- La presencia de un "punto gatillo" o "espasmo muscular local" en el examen físico
La línea de fondo
Las inyecciones en puntos gatillo son una forma segura y eficaz de tratar el dolor miofascial y sus puntos gatillo asociados en el servicio de urgencias. En la mayoría de los casos, el dolor se resuelve o mejora significativamente con poco o ningún analgésico adicional. El procedimiento es rápido y fácil de realizar, requiere equipo mínimo y debe ser parte de una estrategia de ahorro de opioides para el dolor musculoesquelético focal.
Información del autor
La publicación Inyección en puntos gatillo para el dolor musculoesquelético en el servicio de urgencias apareció por primera vez en ALiEM .