Antecedentes: El uso de ácido tranexámico (TXA), un medicamento antifibronlítico, ciertamente se ha vuelto popular para numerosas indicaciones (es decir, traumatismos, hemorragia uterina, epistaxis). Los pacientes con hemoptisis frecuentemente acuden a los servicios de urgencias y, como proveedor de atención médica de urgencias, no puedo proporcionar las terapias definitivas de embolización de la arteria bronquial y broncoscopia para estos pacientes en muchas de las instituciones en las que trabajo. Y, por supuesto, no es como si pudiera señalar el sangrado. No existe ningún tratamiento médico realmente eficaz para la hemoptisis, aparte de los antibióticos para la infección. A menudo me encuentro indefenso con estos pacientes, ya que todo lo que puedo hacer es transferirlos a instituciones más grandes donde se puedan realizar terapias definitivas. Bueno, espera... Resulta que el TXA inhalado puede ser una opción para reducir el sangrado en pacientes con hemoptisis. Hasta ahora, la evidencia de esto sólo proviene de pequeñas series de casos. No se han realizado estudios prospectivos que evalúen la eficacia de los ATX nebulizados como tratamiento inhalado para la hemoptisis. Ciertamente he usado este tratamiento para el sangrado post-amigdalectomía y en ocasiones lo he usado para la hemoptisis, con gran éxito, pero sería bueno ver alguna evidencia que respalde esta práctica.
Que hicieron:
- Ensayo controlado aleatorio prospectivo, doble ciego, controlado con placebo que evalúa la eficacia del TXA nebulizado (500 mg/5 ml tres veces al día) frente a placebo (5 ml de solución salina normal al 0,9%) para el tratamiento de la hemoptisis no masiva
Resultados:
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Primario:
- Tasa de resolución completa de la hemoptisis durante los primeros 5 días desde el ingreso
- Diferencia en el volumen diario de sangre expectorada.
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Secundario:
- Tasa de broncoscopia intervencionista
- Tasa de embolización angiográfica
- Tasa de cirugía
- LOS hospitalarios medios
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Resultado de seguridad:
- Tasa de efectos secundarios
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Resultados del seguimiento (30 días y 1 año):
- Mortalidad
- Tasa de recurrencia de hemoptisis.
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años) ingresados con hemoptisis en las 24 horas previas
Exclusión:
- Hemoptisis masiva (sangre expectorada >200 ml/24 h)
- inestabilidad hemodinámica
- inestabilidad respiratoria
- El embarazo
- Insuficiencia renal (nivel de Cr > 3 mg/dL o necesidad de TRR)
- Insuficiencia hepática (bilirrubina >2 mg/dl o AST > 3 veces el límite superior de lo normal)
- Coagulopatía (INR > 2)
- Hipersensibilidad conocida al TXA
- Tratamiento con TXA previo al cribado
Resultados:
- 47 pacientes aleatorizados
- 25 pacientes recibieron TXA nebulizado
- 22 pacientes recibieron solución salina normal nebulizada
- El 36 % (9 puntos) y el 41 % (9 puntos) tuvieron cáncer de pulmón en el grupo de TXA y en el grupo de placebo, respectivamente.
- >50% de los pacientes fueron tratados con anticoagulantes o antiplaquetarios de forma ambulatoria
- La cantidad de sangre expectorada se redujo significativamente el día 2 de ingreso (≈50 cc/24 h frente a 15 cc/24 h)
- Sin efectos secundarios en ninguno de los grupos, incluido el broncoespasmo.
Fortalezas:
- 1er ECA prospectivo para evaluar la eficacia del ATX nebulizado en pacientes con hemoptisis
- Tanto el tratamiento como el placebo se prepararon en la farmacia y se suministraron al departamento pulmonar en viales idénticos sin marcar, para permitir el cegamiento del equipo tratante y de los pacientes.
- Los pacientes recogieron sangre expectorada en tazas medidoras diariamente durante el ensayo para medir la cantidad de sangrado, en lugar de cuantificar subjetivamente la cantidad de sangrado.
- Los pacientes estaban equilibrados en cuanto a las características clínicas iniciales y las causas de hemoptisis.
Limitaciones:
- Inestabilidad hemodinámica y respiratoria no claramente definida
- Se excluyeron los pacientes con hemoptisis masiva (>200 cc/24 h).
- Un pequeño número de pacientes no permite una evaluación específica del ATX nebulizado en diferentes subpoblaciones de hemoptisis (es decir, terapia anticoagulante)
Exacto, no se proporciona el tiempo hasta la resolución, por lo que no está claro si los pacientes se resolvieron temprano (es decir, minutos – horas) o tarde (es decir, horas a días), por lo que no queda claro si esto sería aplicable en situaciones de emergencia.
¿Cómo se produce realmente el TXA nebulizado?
Discusión:
- El estudio requirió que 60 pacientes tuvieran significación estadística y no lo alcanzó con 47 pacientes aleatorizados. Esto se debió a un análisis interno que mostró la superioridad percibida del TXA inhalado frente al placebo después del reclutamiento exitoso de 47 pacientes.
- La principal ventaja del ATX inhalado frente al ATX sistémico en la hemoptisis es un inicio de acción más rápido en el lugar del sangrado.
Conclusión del autor: "Las inhalaciones de TA se pueden utilizar de forma segura y eficaz para controlar la hemorragia en pacientes con hemoptisis no masiva".
Punto clínico para recordar: aunque este fue un estudio pequeño, las ventajas del TXA inhalado frente al placebo en pacientes con hemoptisis no masiva (<200 ml/24 horas) incluyeron una resolución más rápida de la hemoptisis, una estancia hospitalaria más corta, menos procedimientos invasivos y, aunque no estadísticamente, Es significativo, una tendencia hacia una mejora de la mortalidad a los 30 días. Finalmente, es importante señalar que no está claro si esto sería relevante en situaciones emergentes, ya que los resultados fueron la resolución de los síntomas en días; aunque la resolución de los síntomas en minutos u horas podría ser posible, no se estudió en este ensayo.
Referencias:
- Varita O et al. Ácido tranexámico inhalado para el tratamiento de la hemoptisis: un ensayo controlado aleatorio. PECHO 2018. PMID: 30321510
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- Raniah Aljadeed en EMPharmD: Un soplo de aire fresco: TXA nebulizado para la hemoptisis
- Justin Morgenstern en First10EM: Hemoptisis TXA nebulizada (Wand 2018)
Publicación revisada por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación TXA para todos: TXA inhalado para la hemoptisis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .