Ultrasonido para ganar! 18M con lesión aguda de hombro #US4TW

Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” ( #US4TW ) Serie de casos, donde la ecografía de cabecera cambió el manejo o ayudó en un diagnóstico. En este caso, un hombre de 18 años presenta dolor agudo en el hombro después de una lesión.

Objetivos de aprendizaje

1. Enumere el diagnóstico diferencial de un paciente que presenta dolor de hombro.
2. Analice la función de la ecografía en el punto de atención del hombro (POCUS) y cómo realizar correctamente la exploración mediante un abordaje posterior.
3. Analice la prevalencia, el enfoque diagnóstico, los hallazgos ecográficos, el tratamiento en el servicio de urgencias y la disposición de una subluxación del hombro.
4. Discuta la literatura reciente sobre POCUS de hombro y su utilidad y valor en el servicio de urgencias, particularmente en las luxaciones de hombro.

Presentación del caso

Un hombre de 18 años sin antecedentes médicos acude al servicio de urgencias con dolor de inicio agudo en el hombro izquierdo que se produjo justo antes de su llegada. El paciente estuvo involucrado en un altercado físico en el que le tiraron del brazo izquierdo. Sintió un "pop" seguido de dolor en el hombro. El paciente informa que le volvieron a tirar del brazo por segunda vez, lo que empeoró aún más el dolor. Se queja de un rango de movimiento (ROM) persistente, limitado y doloroso del hombro izquierdo. No tiene antecedentes de dislocaciones previas del hombro, fracturas u otras lesiones musculoesqueléticas.

En el examen físico, el hombro izquierdo del paciente tiene un ROM activo limitado debido al dolor, pero es capaz de realizar una abducción de más de 90 grados y una rotación interna y externa de la articulación afectada. Hay dolor a la palpación de la cara anterolateral del hombro izquierdo, pero no hay enrojecimiento, hinchazón significativa ni deformidades obvias.

Partes vitales

• PA 110/65 mmHg
• FC 85 lpm
• RR 20 respiraciones/min
• SpO2 95% en aire ambiente
• Temperatura 36,4⁰C

Diagnóstico diferencial

• Dislocación del hombro
• Derrame de la articulación glenohumeral (GHJ)
• Subluxación de hombro/inestabilidad GHJ
• Lesión de la articulación acromioclavicular (AC)
• Esguince/distensión de hombro
• Fractura de húmero proximal
• Fractura de clavícula
• fractura escapular
• Desgarro del manguito rotador
• Lesiones del tendón del bíceps o tríceps

Nuestro enfoque clínico

En el examen físico, hubo una baja sospecha clínica de luxación del hombro, dado el decente ROM del paciente. La presentación clínica sugirió un esguince de hombro versus un desgarro parcial de los músculos del manguito rotador versus inestabilidad o subluxación del GHJ, que puede ser secundaria a lo anterior.

Si bien una radiografía sería la modalidad de imagen inicial habitual de elección en un paciente que acude al servicio de urgencias con una lesión musculoesquelética, puede haber retrasos en la obtención de imágenes dependiendo del volumen de pacientes, el personal y los recursos. Ante esto, se realizó un POCUS del hombro junto a la cama mediante un abordaje posterior para descartar rápidamente una luxación del hombro y agilizar la atención del paciente.

Diagnóstico: subluxación del hombro

• También conocida como luxación parcial del hombro o de la articulación glenohumeral, o inestabilidad de la articulación glenohumeral.
• Ocurre cuando la cabeza humeral se desliza parcialmente (o se “disloca”) dentro y fuera de su lugar con rango de movimiento en la GHJ. Generalmente se asocia con traumatismo en el hombro y lesión de los ligamentos del hombro. También puede ocurrir en ausencia de traumatismo, en cuyo caso típicamente se asocia con inestabilidad congénita de la GHJ.
• El papel del médico de urgencias implica descartar una luxación del hombro, fracturas concomitantes o lesiones neurovasculares. Por lo general, no se requiere ningún intento de reducción (a menos que el diagnóstico no sea seguro y exista preocupación por una dislocación real), y el paciente puede ser dado de alta a casa con un cabestrillo o inmovilizador para el hombro, así como un plan de analgesia, como antiinflamatorios. .
• Cualquier paciente con subluxación de hombro debe ser remitido a un seguimiento ortopédico ambulatorio, ya que probablemente necesitará más imágenes y evaluaciones para opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para el tratamiento definitivo.

POCUS de hombro: el abordaje posterior

• Colóquese detrás del paciente con el ecógrafo colocado delante del paciente.
• Localice la columna escapular con palpación.
• Usando la sonda curvilínea, colóquela encima de la columna escapular en un plano transversal con el marcador de orientación de la sonda apuntando hacia la izquierda del paciente (Fig. 4). Identifique la columna escapular como una línea hiperecoica con sombra posterior. Obsérvese el deltoides y el músculo infraespinoso por encima de la columna escapular.
• Deslice la sonda lateralmente a lo largo de la columna escapular, hacia el GHJ. Comenzará a ver la fosa glenoidea (que puede ser difícil de visualizar en un hombro no dislocado) seguida de la cabeza humeral, vista como una estructura hiperecoica redonda con sombra posterior (Fig. 5).
  • Para optimizar su imagen, debe colocar la fosa glenoidea y el GHJ en el centro de la pantalla. Verá la columna escapular en una mitad de la pantalla y la cabeza humeral en la otra mitad. Le recomendamos ajustar la profundidad para una visualización óptima del GHJ.
  • Recuerde que si está escaneando el hombro izquierdo del paciente (como en el caso presentado – Figs. 1, 2), verá la cabeza humeral en el lado izquierdo de la pantalla y la columna escapular en el lado derecho, y viceversa si está escaneando el hombro derecho (Figs. 4, 5).
  • Con un abordaje posterior, se identifica una luxación anterior cuando la cabeza humeral se desplaza hacia abajo en la pantalla (es decir, alejándose de la sonda) (Fig. 6). Se identifica una dislocación posterior cuando la cabeza humeral se desplaza hacia la parte superior de la pantalla (es decir, hacia la sonda).

Consejos POCUS para hombros

1. Haga que el paciente rote lentamente el hombro interna y externamente para identificar más fácilmente la cabeza humeral (Fig. 7). Esto será especialmente útil para ayudar a identificar estructuras en pacientes con más musculatura y/o un hábito corporal más grande.
2. Si tiene alguna duda y/o no está convencido de que los hallazgos sean normales o no, escanee el hombro no afectado y compare ambos lados.
3. Con el mismo abordaje posterior mencionado anteriormente, puede realizar una inyección de lidocaína GHJ guiada por ultrasonido. ¡Recuerde que este procedimiento debe ser estéril! Prepare la piel con clorhexidina, use guantes esterilizados, gel esterilizado y funda para sonda. Probablemente necesitará una aguja espinal para llegar al GHJ. Inyecte de 15 a 20 cc de lidocaína al 1% en el GHJ. La realización de anestesia intraarticular se ha descrito como un enfoque eficaz previo a la reducción para la analgesia sin diferencias significativas en las tasas de reducción exitosa o el dolor durante o después de la reducción; menos efectos adversos; y disminuir la duración total de la estancia en el servicio de urgencias [1].
4. En el caso de luxaciones de hombro, obtenga una radiografía posterior a la reducción (particularmente si no se realizó la radiografía previa a la reducción) para evaluar si hay fracturas concomitantes y confirmar la reducción. Sin embargo, volver a escanear el hombro inmediatamente después de la reducción no solo confirmará la reducción en tiempo real, sino que también minimizará los retrasos si el hombro no se redujo con éxito y será necesario volver a intentar la reducción. Este enfoque será más valioso al realizar un procedimiento de sedación, ya que es posible volver a intentar la reducción mientras el paciente todavía está sedado. El procedimiento de sedación en un servicio de urgencias ocupado es un procedimiento que consume mucho tiempo y recursos, y realizar un POCUS posterior a la reducción es una excelente manera de maximizar la eficiencia en la utilización de los recursos del servicio de urgencias.

Revisión de la literatura POCUS sobre el hombro

POCUS es una forma rápida y muy precisa de diagnosticar luxaciones y subluxaciones del hombro y, al mismo tiempo, minimizar la duración de la estancia en el servicio de urgencias.

• Secko et al [2] – Estudio de 65 pacientes que demostró una sensibilidad y especificidad del 100% (IC 95% 87-100%) y 100% (IC 95% 87-100%), respectivamente, para el diagnóstico de luxaciones de hombro. . El “tiempo desde la clasificación hasta el diagnóstico mediante POCUS” fue de 19 segundos sorprendentes en comparación con los 43 minutos del “tiempo desde la clasificación hasta el diagnóstico mediante rayos X”. Es de destacar que las imágenes de este estudio fueron obtenidas únicamente por médicos capacitados en ecografía.
• Gottlieb et al [3] – Metaanálisis de 306 dislocaciones. POCUS fue 99,1% sensible (IC 95% 84,9-100%) y 99,9% específico (IC 95% 88,9-100%) para el diagnóstico.

¡Cuanto antes intentes la reducción, mayores serán tus posibilidades de éxito!

• Kanji et al [4] – Se encontró que el tiempo desde la “lesión hasta el primer intento de reducción” y la “llegada al servicio de urgencias hasta el primer intento de reducción” eran predictores independientes de una mayor tasa de fracaso de la reducción (OR=1,07, IC del 95%: 1,02-1,13). ; OR=1,19, IC 95% 1,05-1,34). Cada intervalo de 10 minutos aumentó las probabilidades de un intento fallido de reducción en un 7% y un 19%, respectivamente, para cada grupo.

Disposición y conclusión del caso: subluxación glenohumeral

Al paciente se le colocó un cabestrillo para el hombro y se le dio el alta a casa con instrucciones de tomar ibuprofeno según fuera necesario para el dolor. Se le indicó que descansara el hombro durante los siguientes días y realizara un seguimiento con su médico de atención primaria para considerar la fisioterapia para ejercicios de fortalecimiento del hombro. Por último, fue remitido para seguimiento ortopédico ambulatorio, ya que podría necesitar más imágenes (es decir, tomografía computarizada o resonancia magnética del hombro) y una posible intervención quirúrgica, si los síntomas persisten.

Llévate puntos a casa

• Hombro POCUS es una herramienta valiosa que forma parte del arsenal médico de urgencias para abordar el diagnóstico, el tratamiento de urgencias y la disposición oportuna de las lesiones de hombro.
• La subluxación del hombro es una lesión musculoesquelética que puede evaluarse de forma fiable con POCUS. El manejo del DE consiste en descartar fracturas y luxaciones, manejo del dolor, restricción del movimiento del hombro con cabestrillos o inmovilizadores, educación del paciente y derivación ambulatoria adecuada a ortopedia o fisioterapia.
• La literatura publicada recientemente ilustró los beneficios y la eficacia del POCUS de hombro para diagnosticar de manera confiable las dislocaciones del hombro, ayudar en las inyecciones intraarticulares de GHJ y confirmar las reducciones en tiempo real.

Editado por el Dr. Jeffrey Shih , editor de la serie Ultrasound For The Win (US4TW)

 

Referencias

1. Wakai A, O'Sullivan R, McCabe A. Lignocaína intraarticular versus analgesia intravenosa con o sin sedación para la reducción manual de la luxación anterior aguda del hombro en adultos. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2011;(4):CD004919. Publicado el 13 de abril de 2011. doi:10.1002/14651858.CD004919.pub2. PMID: 21491392
2. Secko MA, Reardon L, Gottlieb M, et al. Ultrasonografía musculoesquelética para diagnosticar hombros dislocados: una cohorte prospectiva. Ann Emerg Med. 2020;76(2):119-128. doi:10.1016/j.annemergmed.2020.01.008. PMID: 32111508
3. Gottlieb M, Holladay D, Peksa GD. Ultrasonido en el lugar de atención para el diagnóstico de luxación de hombro: una revisión sistemática y un metanálisis. Soy J Emerg Med. 2019;37(4):757-761. doi:10.1016/j.ajem.2019.02.024. PMID: 30797607
4. Kanji A, Atkinson P, Fraser J, Lewis D, Benjamin S. Los retrasos en el intento de reducción inicial se asocian con mayores tasas de fracaso en la luxación anterior del hombro: un análisis retrospectivo de los factores que afectan el fracaso de la reducción. Emerg Med J. 2016;33(2):130-133. doi:10.1136/emermed-2015-204746. PMID: 26113487

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