Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” ( #US4TW ) Serie de casos. En esta serie de casos, nos centramos en un caso clínico real en el que la ecografía en el punto de atención cambió la gestión de la atención de un paciente o ayudó en el diagnóstico. En este caso, un hombre de 46 años con antecedentes de abuso de alcohol presenta dolor abdominal difuso.
Presentación del caso
Un hombre de 46 años acude al Departamento de Emergencias (DE) para evaluación de dolor abdominal generalizado intenso. Su historial médico incluye enfermedad de úlcera péptica (PUD) y abuso de alcohol. Refiere dolor abdominal epigástrico sordo durante 2 días, que empeora de forma aguda y se vuelve más difuso antes de llegar al servicio de urgencias. Reconoce que bebe más y toma altas dosis de AINE en un intento de "aliviar el dolor". Tiene náuseas y anorexia asociadas, pero niega vómitos o cambios en las deposiciones. Niega cualquier antecedente de traumatismo o antecedentes de cirugías abdominales previas. Por lo demás, su revisión de los sistemas no es contributiva.
Partes vitales
- PA 96/55 mmHg
- P 118 lpm
- RR 25 respiraciones/min
- O2 96% aire ambiente
- T 36,2 C
Diagnóstico diferencial
- Aneurisma aórtico abdominal (AAA)
- Colecistitis aguda
- Gastritis
- Pancreatitis
- Enfermedad de úlcera péptica (PUD)
- víscera perforada
- Cólico renal
- Obstrucción del intestino delgado
En el examen físico, se examina a un hombre de mediana edad que parece sentir un dolor intenso, acurrucado en la camilla y agarrándose el abdomen. Parece pálido y sudoroso. A la auscultación su corazón está taquicárdico sin soplos y los pulmones están limpios bilateralmente. Su examen abdominal revela dolor difuso a la palpación con defensa.
Dada la preocupación por un paciente gravemente enfermo con dolor abdominal generalizado intenso, se realiza una ecografía en el lugar de atención mientras se realizan investigaciones que incluyen pruebas de laboratorio y un bolo de solución salina normal y analgesia. Con el paciente en decúbito supino, se visualiza una aorta abdominal de diámetro normal sin aneurisma. Sin embargo, en la vista del cuadrante superior derecho visualiza lo siguiente:
Ultrasonido en el punto de atención
Figura 1. Vista del cuadrante superior derecho con el paciente en decúbito supino, que revela líquido libre ecogénico (sucio).
Figura 2. Líquido libre de suciedad (flecha) en la bolsa de Morison entre el hígado (L) y el riñón derecho (K).
Figura 3. Vista del cuadrante superior derecho con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, que revela un "realce del signo de la franja peritoneal" (EPSS) y artefactos de reverberación indicativos de neumoperitoneo.
Figura 4. EPSS y artefactos de reverberación (*) indicativos de neumoperitoneo. También se visualiza el hígado (L).
Ante la preocupación por el neumoperitoneo debido a una víscera perforada, se inicia una reanimación intensiva con líquidos y antibióticos de amplio espectro y se consulta de urgencia a un cirujano general.
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
Las imágenes ecográficas del cuadrante superior derecho en el punto de atención revelan los hallazgos ecográficos clásicos del neumoperitoneo. Aunque se utiliza la sonda curvilínea, también se puede utilizar la sonda lineal que puede aumentar la sensibilidad para detectar neumoperitoneo dada su mayor resolución. 1 Tenga en cuenta que el líquido libre visualizado en la bolsa de Morison parece ecogénico con restos [Fig. 1, figura 2]. Este "líquido libre de suciedad" a menudo se puede encontrar con una víscera perforada.
El fenómeno cambiante
Las imágenes de este caso resaltan la utilidad de aprovechar la posición del paciente en los estudios de ultrasonido a pie de cama para mejorar la precisión del diagnóstico. La Figura 1 muestra una vista del cuadrante superior derecho con el paciente en decúbito supino, lo que revela líquido libre en la bolsa de Morison. Cuando se coloca al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo [Fig. 3], se examina el área entre el lóbulo hepático izquierdo y la pared abdominal en busca de aire extraluminal, que seguirá hasta el área menos dependiente ("antidependiente"). Esto se conoce como el "fenómeno de cambio". 2,3
Artefactos de reverberación
La clave para identificar el neumoperitoneo con ultrasonido es la identificación de artefactos que son indicativos de aire y encontrarlos donde normalmente no debería haber aire. Quienes estén familiarizados con la ecografía pulmonar recordarán las “líneas A”, que son artefactos de reverberación que se producen en la interfaz distinta entre el tejido blando y el aire. Este artefacto aparece como líneas horizontales equidistantes, hiperecoicas y brillantes [Fig. 3, figura 4]. Además de colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, se ha descrito una 'maniobra de tijera' como una forma de aumentar la precisión diagnóstica del neumoperitoneo con ecografía. 4 Se realiza aplicando presión alterna y liberación suave (mientras se mantiene el contacto con la superficie de la piel) en la pared abdominal con la sonda lineal. La presión firme de la sonda de ultrasonido desplaza el aire libre, lo que da como resultado una ausencia de artefactos de reverberación, mientras que la liberación suave de la sonda revela la presencia de artefactos de reverberación del aire libre. 4
Realce del signo de la franja peritoneal (EPSS)
El 'Signo de Realce de la Banda Peritoneal' (EPSS)* es un hallazgo ecográfico confiable y preciso en el diagnóstico del neumoperitoneo. La presencia de pequeñas burbujas de aire libre, además del desajuste acústico en la interfaz entre el tejido blando y el aire, produce una franja peritoneal hiperecoica brillante [Fig. 3, figura 4]. 5,6 Se ha encontrado que el realce del signo de la raya peritoneal tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99% para el diagnóstico de neumoperitoneo 5 .
*No debe confundirse con la separación septal del punto E, utilizada para estimar la fracción de eyección cardíaca como se describe en un caso anterior #US4TW .
Trampa
El principal error al buscar neumoperitoneo con ecografía es malinterpretar el aire intraluminal (es decir, aire normal dentro del intestino) como aire extraluminal (es decir, aire anormal fuera del intestino). Una forma de evitar esto es escanear a su paciente en el cuadrante superior derecho, donde hay ausencia de intestino. El uso del "fenómeno de cambio" descrito anteriormente también puede ayudar a evitar este problema.
Disposición y conclusión del caso
Después de una intensiva reanimación con líquidos y antibióticos intravenosos, el paciente se encontraba estable para la tomografía computarizada (TC) del abdomen, en espera de la consulta quirúrgica. La tomografía computarizada reveló:
“Una cantidad moderada de aire y líquido intraperitoneal libre acorde con la perforación de víscera hueca. Hay una vía de aire lineal que atraviesa la pared anterior del antro gástrico, lo que probablemente indica una úlcera gástrica perforada”.
Figura 5. TC que revela aire libre intraperitoneal y líquido diagnóstico de una perforación de víscera hueca, probablemente por una úlcera gástrica perforada.
El paciente fue llevado de urgencia al quirófano, donde se confirmó y reparó una úlcera gástrica perforada. Después de una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos, el paciente ha sido dado de alta en condición estable y se encuentra bien.
La víscera perforada es una causa potencialmente mortal de dolor abdominal que requiere un diagnóstico rápido y una consulta quirúrgica. El neumoperitoneo es una verdadera emergencia quirúrgica que requiere intervención quirúrgica hasta en el 90% de los pacientes. 6 Si bien el traumatismo cerrado comprende alrededor del 3-15% de los casos de lesiones de vísceras huecas, se pasa por alto en el 20-50% de los casos. 7 Si bien la TC se considera el estándar de oro para el diagnóstico de víscera perforada, los pacientes a menudo están demasiado enfermos y son demasiado inestables para la TC. Las radiografías simples en posición vertical y/o en decúbito lateral izquierdo han sido la modalidad de imagen inicial tradicional de elección; sin embargo, el cumplimiento del paciente puede dificultar la obtención del estudio. Además, se ha demostrado que las radiografías revelan aire libre debajo del diafragma en sólo el 40-50% de los pacientes con una lesión confirmada de víscera hueca. 2,7
La ecografía en el lugar de atención es una herramienta ampliamente utilizada por los médicos de urgencias para ayudar a dilucidar un diagnóstico en pacientes que presentan dolor abdominal indiferenciado. Se ha demostrado que la ecografía es una modalidad de imagen muy eficaz para diagnosticar el neumoperitoneo con una mayor sensibilidad en comparación con la radiografía [Tabla 1].
| Característica de prueba | Ultrasonido | Radiografía simple |
| Sensibilidad | 93% | 79% |
| Especificidad | 64% | 64% |
| Valor predictivo positivo | 97% | 96% |
| Exactitud | 90% | 77% |
Tabla 1. Comparación de las características de las pruebas entre ecografía y radiografía simple en el diagnóstico de neumoperitoneo. 8
De hecho, con la ecografía se puede identificar tan solo 1 ml de aire libre. 7 Por lo tanto, si bien el diagnóstico de neumoperitoneo no es una utilización "central" de la ecografía para los médicos de urgencias, es importante que estemos familiarizados con los hallazgos clásicos descritos anteriormente. La integración de los hallazgos del neumoperitoneo en un estudio de ultrasonido en el lugar de atención puede acelerar la atención al paciente y la consulta quirúrgica, mejorando así el tiempo hasta el tratamiento quirúrgico y potencialmente mejorando los resultados del paciente.
Llévate puntos a casa
- La víscera perforada es una causa potencialmente mortal de dolor abdominal que requiere un diagnóstico rápido y una consulta quirúrgica.
- La ecografía en el lugar de atención proporciona una mayor sensibilidad y precisión diagnóstica para diagnosticar el neumoperitoneo en comparación con la radiografía simple 8 con los beneficios adicionales de poder realizarse más rápidamente y con un mejor cumplimiento por parte del paciente.
- Los signos ecográficos clave del neumoperitoneo incluyen:
- Realce del signo de la raya peritoneal.
- Artefactos de reverberación
- Fenómeno cambiante
- Tenga cuidado con el peligro de confundir el aire intraluminal con el aire extraluminal.
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El post ¡Ultrasonido para ganar! – 46M con dolor abdominal difuso #US4TW apareció por primera vez en ALiEM .