Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte de la serie de casos “Ultrasonido para ganar” (#US4TW). En esta serie de casos revisada por pares, nos centramos en casos clínicos reales en los que la ecografía de cabecera cambió el tratamiento o ayudó en el diagnóstico. En este caso, un hombre de 101 años se presenta después de haber sido encontrado con un estado mental alterado.
Presentación del caso
Un hombre de 101 años con antecedentes de hipertensión es llevado al Departamento de Emergencias (DE) en ambulancia después de que sus familiares lo encontraron en su casa. Los paramédicos obtuvieron una presión arterial inicial de 63/39, que mejoró a 114/68 después de un bolo de 1 litro de líquidos intravenosos. Al llegar al servicio de urgencias, está confundido y no puede proporcionar una historia confiable. El examen físico revela un anciano pálido y sudoroso sin signos evidentes de trauma. No hay masas palpables en el examen abdominal. Se queja únicamente de dolor de espalda mientras se realiza el examen físico.
Partes vitales
| PA | 89/68 mmHg |
| PAG | 86 latidos por minuto |
| RR | 20 respiraciones/min |
| O2 | 98% aire ambiente |
| t | 37,2ºC |
Diagnóstico diferencial
- Aneurisma aórtico abdominal
- El síndrome coronario agudo
- Disección aórtica
- Infección
- anormalidad metabólica
- Ataque
- Síncope
- Toxidrome/sobredosis
- Lesión traumática
Estudio inicial
Dado el amplio diagnóstico diferencial de un paciente anciano alterado e hipotenso sin antecedentes confiables, se le realizaron análisis de sangre y el médico de urgencias realizó una ecografía en el lugar de atención dada su inestabilidad hemodinámica y queja de dolor de espalda.
Ultrasonido en el punto de atención
Figura 1. La ecografía abdominal revela un gran aneurisma de aorta abdominal (AAA) de 8-9 cm.
Figura 2. El examen FAST revela líquido libre positivo sutil en la bolsa de Morrison.
Figura 3. Líquido libre (flecha azul) en la bolsa de Morrison.
La ecografía a pie de cama muestra un AAA grande (Fig. 1), definido como un diámetro superior a 3,0 cm, con líquido libre positivo en la bolsa de Morrison (Fig. 2, 3). Junto con los hallazgos clínicos, es altamente sospechoso de rotura de AAA. Es de destacar que un FAST aún puede ser negativo en el contexto de una rotura de AAA con hemorragia retroperitoneal.
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
La ecografía de la aorta en el lugar de atención es una de las habilidades esenciales y críticas que todo médico de urgencias debe tener. Tiene la utilidad de poder proporcionar un diagnóstico rápido y potencialmente salvador de vidas, especialmente en el paciente que es demasiado inestable para la tomografía computarizada (TC).
El examen implica el uso de una sonda curvilínea, cuya baja frecuencia suele ser necesaria para visualizar la aorta, especialmente en pacientes obesos. La aorta abdominal se encuentra anterior a la columna, lo que proporciona una referencia ecográfica conveniente que ayuda a identificar la aorta. En una orientación transversal, la columna aparece como un “signo de herradura” hiperecoico con sombra posterior (Fig. 4).
Figura 4. Aneurisma aórtico abdominal (AAA) grande, medido a 7,5 cm, se encuentra justo por delante de la columna, el “signo de herradura” (flecha azul) con sombra posterior.
Un examen completo de la aorta abdominal implica explorar en un plano transversal comenzando proximalmente desde el área subxifoidea al nivel de la arteria mesentérica superior (AMS) y hasta la bifurcación en las arterias ilíacas. Una medida superior a 3,0 cm, realizada de pared exterior a pared exterior, se considera aneurismática. Lo ideal es realizar tres mediciones (proximal, media y distal) a lo largo de la aorta abdominal, incluida una vista longitudinal (sagital).
Los errores comunes incluyen la incapacidad de visualizar adecuadamente la aorta debido al gas intestinal superpuesto y la medición incorrecta. El gas intestinal se puede expulsar suavemente aplicando una presión firme y constante con la sonda de ultrasonido. La medición de la aorta abdominal, como se mencionó anteriormente, debe realizarse “de pared externa a pared externa”, para evitar potencialmente medir una luz falsa de un AAA grande con un trombo intramural (Fig. 5).
Figura 5. Error potencial: medir una pseudoluz falsa (n.° 1: medición incorrecta) de un aneurisma aórtico abdominal grande con un coágulo intramural (n.° 2: medición correcta).
Disposición y conclusión del caso
Dados los hallazgos en la ecografía en el lugar de atención (un AAA grande con líquido libre en la bolsa de Morrison) en el entorno clínico adecuado, el paciente tenía un AAA roto hasta que se demostrara lo contrario. Se activó el protocolo de transfusión masiva y se consultó de urgencia a cirugía vascular.
Se tomó la decisión de obtener una tomografía computarizada (TC) inmediata para confirmar el diagnóstico, ya que se encontraba momentáneamente hemodinámicamente estable con reanimación agresiva. La TC confirmó los hallazgos de un AAA grande roto, como se ve a continuación (Fig. 6):
Figura 6. La TC revela un gran aneurisma de aorta abdominal que mide hasta 8,5 cm con evidencia de líquido intraperitoneal de alta densidad compatible con rotura del aneurisma de aorta abdominal.
Los equipos de cirugía vascular y medicina de emergencia mantuvieron una discusión colaborativa con la familia del paciente sobre su mal pronóstico y la probabilidad de que sobreviviera a la cirugía. La familia del paciente finalmente decidió brindarle únicamente cuidados reconfortantes.
La ecografía en el lugar de atención en este caso pudo identificar rápidamente el diagnóstico del paciente de rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA) y se consultó de urgencia a cirugía vascular. Desafortunadamente, debido a la alta mortalidad asociada con la rotura de un AAA y la avanzada edad del paciente, no sobrevivió. Sin embargo, esto no disminuye el papel fundamental de la ecografía a pie de cama en pacientes con riesgo de AAA.
Se estima que aproximadamente el 5% de la población mayor de 50 años tiene AAA, y la incidencia de esta enfermedad potencialmente mortal en los Estados Unidos ha aumentado en las últimas décadas.1 Sin embargo, a pesar de esto, más del 80% de los pacientes desconocen su enfermedad aneurismática. 2 Esto hace que el diagnóstico de rotura de AAA sea un desafío. Además, los síntomas de presentación de un AAA roto a menudo son inespecíficos y los pacientes a menudo no tendrán inestabilidad hemodinámica hasta que haya habido una progresión significativa de la enfermedad y una pérdida de sangre. Los diagnósticos erróneos más comunes incluyen cólico renal, diverticulitis aguda y hemorragia gastrointestinal.
Se ha estudiado el examen físico en pacientes con aneurismas aórticos y se ha demostrado que no es confiable; Se ha demostrado que la capacidad de palpar una masa pulsátil en el examen físico detecta sólo el 39% de todos los AAA.3 Además, también se ha demostrado que la 'tríada clásica' de rotura de AAA que a menudo se enseña y que consiste en dolor abdominal o en el flanco, masa abdominal palpable e hipotensión no es confiable y está presente en solo el 30-50% de los casos de rotura de AAA. . 2
La tasa de mortalidad por rotura de AAA es alta, aproximadamente del 90%, con más de 10 000 muertes al año en los Estados Unidos. 1,4 La utilidad de una modalidad de imágenes en el lugar de atención en tiempo real, como la ecografía, es vital para el diagnóstico rápido y se ha demostrado que reduce la mortalidad del 75 % al 35 %. 5
Si bien la TC se considera el estándar de oro para el diagnóstico de AAA, se ha demostrado que la ecografía de la aorta realizada por médicos de urgencias tiene un acuerdo general en comparación con las imágenes por TC leídas por radiología. Se han realizado varios estudios que demuestran que la ultrasonografía es precisa y se acerca al 100% de sensibilidad y especificidad [Tabla 1].
Cuando se realiza tempranamente en el estudio de un paciente con sospecha de rotura de AAA, como se hizo en este caso, la ecografía a pie de cama puede acelerar la consulta quirúrgica y la atención definitiva.
| Tamaño de la muestra | % Sensibilidad (IC 95%) | % Especificidad (IC 95%) | |
| Lanoix et al. 2000 | 21 | 100 | 94.1 |
| Kuhn et al. 2000 | 68 | 100 | 95,2 |
| Rowland et al. 2001 | 33 | 100 | 100 |
| Jones y cols. 2003 | 66 | 97,5 | 100 |
| Tayal et al. 2003 | 125 | 100 | 98 |
| Knaut et al. 2005 | 104 | 100 | 97 |
| Costantino et al. 2005 | 238 | 94 | 100 |
| Tabla 1. Resumen de sensibilidad y especificidad de la ecografía para detectar AAA. Adaptado de Rubano et al. 2013 . 6 | |||
Llévate puntos a casa
- Hay una prevalencia cada vez mayor de aneurismas aórticos abdominales (AAA) en los Estados Unidos en pacientes que desconocen su enfermedad aneurismática, y una rotura de AAA puede ser un diagnóstico difícil y difícil de alcanzar que se asocia con una alta tasa de mortalidad.
- La ecografía en el lugar de atención es la modalidad de imagen de elección en pacientes inestables con sospecha de AAA y puede acelerar la consulta quirúrgica y el tratamiento definitivo.
- Los médicos de urgencias pueden identificar correctamente el AAA (definido como >3 cm) en la ecografía de cabecera con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 100 %. 7
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