Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” ( #US4TW ) Serie de casos. En esta serie de casos revisada por pares, nos centramos en casos clínicos reales en los que la ecografía de cabecera cambió el tratamiento o ayudó en el diagnóstico. En este caso, un hombre de 55 años presenta dolor torácico de inicio agudo.
Presentación del caso
Un hombre de 55 años ingresa al Departamento de Emergencias quejándose de dolor en el lado izquierdo del pecho. Informa que paseó a su perro afuera 1 hora antes de llegar al servicio de urgencias cuando desarrolló un dolor opresivo en el pecho de aparición repentina. Su historial médico incluye hipertensión e hiperlipidemia, pero niega antecedentes conocidos de enfermedad de las arterias coronarias. Tomó aspirina y la nitroglicerina de su esposa sin alivio. Reconoce dificultad para respirar asociada. Al examen físico se observa a un hombre de mediana edad, sudoroso y con sobrepeso. Sus ruidos cardíacos son regulares, sin soplos, y sus pulmones están limpios a la auscultación bilateral. Las extremidades están calientes, sin edema.
Partes vitales
PA 115/75 mmHg
P 76 lpm
RR 23 respiraciones/min
O2 97% de saturación en aire ambiente
T 97,4F
Diagnóstico diferencial
- El síndrome coronario agudo
- Disección aórtica
- Neumotórax
- Embolia pulmonar
Ante los preocupantes síntomas del paciente, el médico de urgencias realizó un ecocardiograma junto a la cama mientras esperaba un electrocardiograma.
Ultrasonido en el punto de atención
Figura 1. Vista del eje corto paraesternal (PSSA) que revela segmentos septal y anterior hipocinéticos
Figura 2. Identificación de áreas del ventrículo izquierdo (VI), “SALPI”: Septal (S), Anterior (A), Lateral (L), Posterior (P), Inferior (I). También se ve el ventrículo derecho (VD)
Figura 3. Electrocardiograma (EKG) en relación con el infarto de miocardio con elevación del segmento ST anterior (STEMI)
Los síntomas del paciente, junto con el electrocardiograma y el ecocardiograma correlativo a pie de cama, eran preocupantes de un infarto de miocardio agudo y se activó el laboratorio de cateterismo cardíaco.
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
La capacidad de identificar anomalías regionales del movimiento de la pared (RWMA) en la ecocardiografía se considera una habilidad avanzada pero importante que debe tener un médico de urgencias. Para obtener más información sobre la orientación adecuada de la sonda y varias vistas cardíacas, consulte un Ultrasound for the Win anterior. Caso .
Podría decirse que la vista más útil para identificar RWMA es la vista de eje corto paraesternal, con el marcador de sonda orientado hacia la cadera derecha del paciente, lo que produce una imagen que atraviesa el ventrículo izquierdo (VI) en su eje corto (Figura 4). En este clip se ve una contracción concéntrica normal y un engrosamiento muscular adecuado en todas las regiones del ventrículo izquierdo.
Figura 4. Vista normal del eje corto paraesternal (PSSA) del corazón
Usando la vista PSSA, las regiones del ventrículo izquierdo se pueden identificar usando el mnemotécnico “ SALPI ” (Figura 2). Las RWMA se identifican visualizando áreas de hipocinesia o acinesia. Más específicamente, observar qué tan bien se espesa el músculo cardíaco durante la sístole es útil para identificar anomalías en el movimiento de la pared. Una vez que se identifican las RWMA, generalmente se pueden atribuir a la isquemia de uno o varios vasos coronarios (Figura 4, Tabla 1). En las imágenes obtenidas en este caso, las porciones septal y anterior son hipocinéticas y se correlacionan con la isquemia de la arteria descendente anterior izquierda (LAD).
Figura 5. Correlación generalizada de las regiones de la pared del ventrículo izquierdo con los vasos coronarios; Descendente anterior izquierda (LAD), circunfleja (Cx) y arteria coronaria derecha (RCA)
Tabla 1. Correlación de la anomalía del movimiento de la pared regional con la isquemia de un vaso coronario
| Región del ventrículo izquierdo | Vaso coronario |
| Pulpa; Anterior; Apéndice | Descendente anterior izquierda (LAD) |
| Lateral | Circunfleja (Cx) |
| Inferior | Arteria coronaria derecha (RCA) |
Disposición y conclusión del caso
El paciente fue llevado de emergencia al laboratorio de cateterismo cardíaco, donde se encontró que tenía una oclusión aguda completa de la DA proximal . Su troponina I finalmente volvió, elevada a 0,16 ng/ml. Se sometió con éxito a una trombectomía y se le colocó un stent y estuvo en observación en el hospital durante 72 horas. ¡Desde entonces ha sido dado de alta y se encuentra bien!
Más de 5 millones de personas acuden a los servicios de urgencias con dolor en el pecho 1 y es importante poder estratificar el riesgo de estos pacientes e identificar aquellos con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, este diagnóstico sigue siendo una tarea difícil, que requiere mucho tiempo y recursos, con una alta morbilidad y mortalidad potenciales.
Si bien el electrocardiograma (EKG) en este caso fue diagnóstico de un STEMI, este no suele ser el caso de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con síndrome coronario agudo. Si bien un electrocardiograma es la herramienta de detección más utilizada, sólo es diagnóstico en una minoría de los casos. 2 De hecho, el ECG inicial es diagnóstico para predecir eventos cardíacos, incluido el infarto agudo de miocardio y/o la revascularización, en sólo el 40 % de los pacientes, mientras que la sensibilidad del eco es mucho mayor, del 90 %1 . La razón detrás de esto radica en el concepto de que los electrocardiógrafos son apropiados para identificar el infarto , mientras que un eco puede identificar isquemia sin infarto , ya que la necrosis no es necesaria para causar anomalías en el movimiento de la pared.
No se puede subestimar la utilidad de una ecografía para identificar anomalías regionales del movimiento de la pared; Los estudios han encontrado que los RWMA se encuentran en el 90-100% de los pacientes con un infarto transmural y en el 86% de los pacientes con infarto de miocardio sin onda Q.2 Sin embargo, la utilidad de la ecografía a pie de cama radica no sólo en identificar casos de SCA, sino también en identificar pacientes con bajo riesgo de SCA. Una ecografía normal realizada durante el dolor torácico activo es un fuerte predictor de una etiología no isquémica.3 Además, en el ecocardiograma pueden ser evidentes causas alternativas de dolor torácico, como taponamiento cardíaco o embolia pulmonar.
Los médicos de urgencias tienen la oportunidad única de realizar un ecocardiograma junto a la cama inmediatamente después de la presentación del paciente. En un entorno agudo donde “el tiempo es músculo”, enviar a un paciente para que un cardiólogo o técnico le realice una ecografía puede no ser una opción viable. Un estudio de Kerwin et al. descubrió que después de un breve video de capacitación, los médicos de emergencia pueden identificar RWMA con un 87% de precisión.4 La capacidad de realizar una ecografía a pie de cama, junto con el escenario clínico y otras pruebas de diagnóstico, permite a los médicos de urgencias identificar rápidamente a los pacientes con un electrocardiograma no diagnóstico que pueden beneficiarse de la activación urgente del laboratorio de cateterismo. Es importante señalar que se ha demostrado que las RWMA son el primer signo clínicamente evidente de isquemia cardíaca aguda, antes que el electrocardiograma e incluso el dolor torácico. 5
Existen advertencias para identificar RWMA en eco; es decir, pacientes con lesiones previas/antiguas, que obtienen vistas cardíacas adecuadas y pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa existente. Sin embargo, en estos casos, los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir SCA y probablemente se beneficiarían de investigaciones adicionales.
En resumen, en pacientes con preocupación por SCA y un ECG no diagnóstico, una ecografía a pie de cama realizada por el médico de urgencias puede ser una herramienta de diagnóstico útil que puede utilizarse para complementar el escenario clínico.
Llévate puntos a casa
- La ecocardiografía a pie de cama puede ser una herramienta de diagnóstico complementaria útil para estratificar el riesgo de los pacientes que acuden al Departamento de Emergencias con dolor en el pecho.
- Las anomalías regionales del movimiento de la pared en la ecografía son el signo clínicamente evidente más temprano de isquemia y son más sensibles para predecir eventos cardíacos que los cambios del ECG y la aparición de dolor torácico.
- Las advertencias sobre la ecografía a pie de cama para identificar anomalías del movimiento de la pared regional incluyen infartos previos y proyecciones cardíacas inadecuadas.
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