Validación de la puntuación canadiense de riesgo de síncope

Información previa: La presentación de un paciente con síncope al Departamento de Emergencias (DE) puede representar un desafío para los médicos, ya que la identificación de una afección subyacente grave es la prioridad. A menudo, la causa original del síncope es difícil de determinar en el servicio de urgencias y, en última instancia, resulta en una hospitalización innecesaria. De todos los pacientes con síncope evaluados en el servicio de urgencias, entre el 3% y el 5% de ellos tendrán una afección grave después del traslado al servicio de urgencias. ¹ Además, la literatura ha demostrado que los ingresos hospitalarios por síncope se asociaron con una baja mortalidad o necesidad de procedimientos. ² Los médicos de urgencias también tienen la tarea de determinar qué pacientes pueden considerarse de riesgo bajo, medio y alto de sufrir un desenlace grave. Se han desarrollado varias herramientas de estratificación de riesgo para ayudar con la identificación de estos pacientes; sin embargo, muchas de estas herramientas no están validadas y son muy complejas, por lo que no se utilizan clínicamente. La puntuación canadiense de riesgo de síncope (CSRS) se encuentra entre estas herramientas de decisión, aunque aún no se ha validado. Los autores de este artículo intentaron realizar un estudio prospectivo multicéntrico basado en el servicio de urgencias para validar esta herramienta y defender su uso superior sobre algunas de las otras herramientas de estratificación de riesgos que existen actualmente.

Pregunta clínica:

• ¿Es la CSRS una herramienta clínica válida para predecir resultados graves a 30 días que no son evidentes durante la evaluación inicial de pacientes con síncope en el servicio de urgencias?

Que hicieron:

• Estudio prospectivo de validación de cohortes en 9 grandes SU de Canadá desde marzo de 2014 hasta abril de 2018
• Se examinó a todos los pacientes consecutivos del servicio de urgencias para su inscripción en el estudio antes y después de la publicación del CSRS.
• Después de la publicación de la CSRS, los asistentes y residentes del servicio de urgencias recibieron capacitación sobre el protocolo del estudio con una sesión didáctica de 1 hora para inscribir a pacientes con síncope verdadero y registrar los predictores de la CSRS.
• Los asistentes de investigación capacitados en el protocolo del estudio revisaron todas las visitas al servicio de urgencias durante el período del estudio para identificar a los pacientes elegibles que tal vez no hayan sido inscritos.
• Se implementó el siguiente enfoque de varios pasos para determinar los resultados a 30 días:
  • Primero, una revisión estructurada de todos los registros médicos disponibles relacionados con el índice y las visitas posteriores al servicio de urgencias.
  • En segundo lugar, un seguimiento telefónico programado inmediatamente después de 30 días.
  • En tercer lugar, revisaron los registros sanitarios administrativos para visitas posteriores, investigaciones ambulatorias u hospitalizaciones en todos los hospitales locales para adultos en cuatro provincias.
  • Finalmente, se buscaron registros coincidentes en la base de datos del forense provincial de pacientes sin información de seguimiento de 30 días.
• Dos médicos de urgencias cegados adjudicaron cada resultado grave, incluido el momento y el momento de la atención en que se produjo el resultado. Un tercer médico resolvió cualquier desacuerdo entre los dos.

Criterios de inclusión:

• Pacientes del departamento de emergencias ≥16 años de edad
• Presentado al servicio de urgencias dentro de las 24 horas posteriores al episodio de síncope, independientemente de si fueron dados de alta u hospitalizados.

Criterio de exclusión:

• LOC prolongada (> 5 minutos)
• Convulsión evidente y presenciada
• Cambios en el estado mental desde el inicio
• Traumatismo craneoencefálico que causa LOC
• Traumatismo mayor
• No se puede obtener el historial (es decir, barrera del idioma, intoxicación por alcohol o drogas)
• Condición subyacente grave identificada durante la evaluación inicial del servicio de urgencias

Resultados:

Primario:

• Resultados graves a 30 días que se clasificaron en dos subgrupos:
• Condiciones arrítmicas graves:
  • Cualquier arritmia grave
  • Intervención para tratar arritmias como la inserción de marcapasos/desfibrilador o cardioversión
  • Cualquier muerte por causa desconocida.
• Condiciones graves no arrítmicas:
  • Infarto de miocardio
  • Cardiopatía estructural grave
  • Disección aórtica
  • Embolia pulmonar
  • Hipertensión pulmonar grave
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Cualquier condición grave que cause síncope.

Resultados:

• Se inscribieron 4.131 pacientes con síncope. Después de que se excluyeron 160 (3,9%) con enfermedades graves y 152 (3,7%) se perdieron durante el seguimiento, se incluyó un total de 3819 pacientes en el análisis final.
• 139 pacientes (3,6%) experimentaron resultados graves a los 30 días
• 107 (2,8%) experimentaron resultados arrítmicos, incluidos 9 que murieron por una causa desconocida
• 32 (0,3%) experimentaron resultados no arrítmicos
• Un total de 13 (0,3%) pacientes murieron dentro de los 30 días y se identificaron las siguientes causas de muerte para los siguientes cuatro pacientes:
  • Shock cardiogénico: 1 paciente
  • Choque séptico: 1 paciente
  • Arritmia ventricular: 2 pacientes
• De los 4030 pacientes:
  • A 114 (3,0%) les faltaban ECG
  • A 1.566 (41,0%) no se les midió la troponina.

Resultados críticos:

• En este estudio de validación, 3 (0,3%) de 1631 pacientes con riesgo muy bajo y 9 (0,7%) con riesgo bajo experimentaron resultados graves a los 30 días.
• Aproximadamente el 20 % y el 50 % de los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo experimentaron resultados graves a los 30 días, respectivamente
• De los 99 pacientes en los grupos de riesgo medio, alto y muy alto que experimentaron resultados arrítmicos graves, 89 (89,9%) de ellos fueron identificados dentro de los 15 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias.
• Se identificó a los 13 pacientes con arritmia ventricular dentro de los 9 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias.
• Ninguno de los 12 pacientes de los grupos de muy bajo y bajo riesgo murió
• Con una puntuación umbral de -1, incluidos 2145 de 3819 pacientes, la CSRS se realizó con una sensibilidad del 97,8 % (IC del 95 %, 93,8 – 99,6 %) y una especificidad del 44,3 % (IC del 95 %, 42,7 – 45,9 %) .

Tabla y gráfico de [1]

Fortalezas:

• Gran cantidad de pacientes del estudio que involucran múltiples sitios en varias provincias diferentes
• Muestreo consecutivo que analiza todas las visitas de toda la población del servicio de urgencias para evitar sesgos en la selección de pacientes.
• Tenía un tercer médico para resolver los desacuerdos entre los dos médicos de urgencias ciegos designados para juzgar cada resultado grave.
• Se utilizó un enfoque bien pensado de varios pasos para determinar los resultados en 30 días.
• Sólo 152 (3,7%) de 4.131 pacientes se perdieron durante el seguimiento. Esta pequeña cantidad probablemente se debió a su enfoque exhaustivo de seguimiento como se describe anteriormente.
• Los autores asumieron que las muertes por causa desconocida se debieron a arritmia, lo que muy probablemente sobreestima el riesgo de CSRS.
• Se intentó reducir el sesgo y evitar que los médicos tomen decisiones de disposición basadas en la puntuación de riesgo al no incluir el riesgo estimado de resultados graves asociados con cada nivel de puntuación del estudio de derivación en el formulario de recopilación de datos.
• Se realizó un análisis de sensibilidad para detectar valores faltantes de troponina dado un gran número
• El tamaño de la muestra del estudio cumplió con las recomendaciones para estudios de validación de herramientas de predicción (es decir, un mínimo de 100 eventos y un mínimo de 100 no eventos).
• Por último, este estudio de validación cumplió con los requisitos de presentación de informes de varias organizaciones y la capacidad del CSRS para estratificar el riesgo de los pacientes sigue las recomendaciones de varias sociedades médicas profesionales nacionales.

Limitaciones:

• El 20% de los pacientes potencialmente elegibles no fueron incluidos. Los autores especulan que se debe a que tenían un riesgo muy bajo y fueron dados de alta rápidamente antes de la evaluación o que el médico del servicio de urgencias estaba demasiado ocupado para completar el formulario de recopilación de datos.
• El número de pacientes con puntuaciones más altas fue menor, lo que hace que los resultados de la CSRS sean menos confiables en estos rangos de puntuación.
• Aunque no figura en el formulario de recopilación de datos, la puntuación CSRS provocó un aumento de las hospitalizaciones y de que los pacientes recibieran una monitorización circular. Los autores no encontraron aumentos similares en el estudio ambulatorio de estos pacientes.
• Los autores especulan que el gran número de pacientes a los que les faltaban ECG y más del 50% de los pacientes a los que nunca se les ordenaron troponinas tenían un riesgo menor y es poco probable que hayan influido en los resultados del estudio al subestimar el riesgo real a corto plazo. Sin los datos, no hay forma de saberlo con seguridad.
• Todos los centros de este estudio eran SU académicos, por lo que se desconoce la precisión de la CSRS en entornos no académicos.
• De los 5.133 pacientes con síncope potencialmente elegibles, 1.002 fueron excluidos porque no se les realizó
• Esta validez externa y generalización pueden ser limitadas ya que este estudio de validación se limitó a sitios canadienses con un sistema de atención médica universal que captura de manera confiable todos los centros de atención médica hospitalarios. Además, algunos de estos sitios también formaron parte de la fase de derivación.

Discusión:

• En este estudio multicéntrico prospectivo, la mortalidad grave a corto plazo por síncope en el servicio de urgencias fue muy baja y similar a los hallazgos informados anteriormente. ^3,4
• Los autores reconocen que tres cuartas partes de los pacientes en este estudio de validación fueron designados como de muy bajo o bajo riesgo, y nuevamente menos del 1% experimentó un resultado grave. Por lo tanto, suponiendo que estos pacientes reciban instrucciones muy claras sobre síntomas específicos y precauciones de retorno, el alta con seguimiento ambulatorio por parte de su médico de atención primaria puede ser un plan de tratamiento razonable.
• A diferencia de otras puntuaciones de estratificación del riesgo de síncope, como la Regla de síncope de San Francisco (SFSR) y la Estratificación del riesgo de síncope en el servicio de urgencias (ROSE), la CSRS no incluyó a pacientes con resultados graves claros al presentarse en el servicio de urgencias. Los autores reconocen con razón que su uso puede ser más aplicable a los pacientes de menor riesgo que pueden ser dados de alta de forma segura.
• Los autores pueden restar importancia a las consideraciones médico-legales y constituir una fuente importante de sesgo. Los médicos canadienses son demandados significativamente menos que los médicos estadounidenses. Con un sistema ambulatorio más sólido y establecido, es posible que tengan más probabilidades de dar de alta a los pacientes en comparación con sus homólogos estadounidenses que practican una medicina más defensiva. ^5,6
• Como recordatorio importante al utilizar cualquier tipo de puntuación de riesgo, el tratamiento y la disposición de cada paciente deben adaptarse a su cuadro clínico individual. Las herramientas de decisión clínica no deben reemplazar las habilidades de examen físico ni la gestalt clínica.

Conclusiones del autor:

• La CSRS se validó con éxito y se recomienda su uso para guiar el tratamiento de los pacientes en el servicio de urgencias cuando no se identifican causas graves durante la evaluación inicial del servicio de urgencias. Los pacientes de riesgo muy bajo y bajo generalmente pueden ser dados de alta, mientras que se puede considerar una hospitalización breve para los pacientes de alto riesgo. Creemos que la implementación de CSRS tiene el potencial de mejorar la seguridad del paciente y la eficiencia de la atención médica.

Nuestra conclusión:

• En los pacientes que acuden al servicio de urgencias con síncope, la CSRS parece ser una herramienta validada y confiable para determinar el riesgo de resultados graves en pacientes de menor riesgo. Los pacientes que tienen un riesgo muy bajo y bajo aún deben tener un seguimiento ambulatorio estrecho y tomar precauciones estrictas al regresar. Se justifica un umbral de admisión más bajo al determinar la necesidad de hospitalización de pacientes de alto y muy alto riesgo. Además de cualquier otra puntuación de estratificación de riesgos o herramienta de decisión clínica, se debe incorporar el juicio clínico, la presentación del paciente y la toma de decisiones compartida antes de determinar las disposiciones.

Conclusión clínica:

• La estratificación del riesgo de los pacientes con síncope sigue siendo un dilema diagnóstico difícil en el servicio de urgencias. La CSRS es una herramienta validada y confiable para ayudar a determinar el riesgo de resultados graves de los pacientes de muy bajo y bajo riesgo que acuden al servicio de urgencias con síncope. Estos pacientes pueden ser dados de alta de manera segura a casa con un seguimiento ambulatorio cercano. Los pacientes del grupo de riesgo medio requerirán el criterio del médico y una toma de decisiones compartida, mientras que los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo probablemente requerirán más investigaciones para detectar etiologías cardíacas y tal vez ingreso hospitalario.

Referencias:

1. Thiruganasambandamoorthy V, et al. Validación del servicio de urgencias multicéntrico de la puntuación canadiense de riesgo de síncope. Médico interno de JAMA . Marzo 2020. PMID: 32202605
2. Savani GT et al. Tasas de mortalidad y costo de los ingresos hospitalarios por síncope en los Estados Unidos. J. Am Coll Cardiol . 2017. Enlace aquí
3. Brignole M, et al. Guía ESC 2018 para el diagnóstico y tratamiento del síncope. Eur Corazón J. 2018; PMID: 29562304
4. Sun BC, et al. Consorcio para estandarizar los informes de estratificación del riesgo de síncope en el servicio de urgencias. Directrices de notificación estandarizadas para la investigación de estratificación del riesgo de síncope en el departamento de emergencias. Acad Emerg Med. 2012; PMID: 22687184
5. Coyte PC, et al. Negligencia médica: la experiencia canadiense. N Inglés J Med . 1991; PMID: 1984189
6. Anderson GF, et al. Gasto en salud en Estados Unidos y el resto del mundo industrializado. Asuntos de salud (Millwood) . 2005; PMID: 16136632

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Validación de la puntuación canadiense de riesgo de síncope apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .