Antecedentes: La evaluación y el tratamiento de la cefalea de inicio agudo desde la perspectiva del servicio de urgencias es un punto de discordia y discusión que suelen afrontar los proveedores de servicios de urgencia. La Regla de Hemorragia Subaracnoidea de Ottawa es un instrumento de toma de decisiones clínicas que se creó para ayudar a identificar a los pacientes que necesitan más estudios más allá de una historia básica y un examen físico. No define el alcance del estudio requerido, específicamente si se requiere o no una TC versus una TC y una PL para descartar una hemorragia subaracnoidea. En 2010, Perry et al (1) publicaron los resultados de un estudio de cohorte prospectivo que intentó formular una colección de características sensibles y de alto riesgo que podrían identificar a los pacientes que requieren un estudio de hemorragia subaracnoidea. Se encontró que las tres colecciones separadas de características de alto riesgo eran altamente sensibles (sensibilidad del 100% con IC del 95%), por lo que se consideró que se justificaba una mayor investigación. Perry et al (2) diseñaron una cohorte prospectiva adicional para evaluar más a fondo la sensibilidad, especificidad y aplicabilidad general de estas tres reglas de toma de decisiones para identificar a los pacientes que requieren un estudio de hemorragia subaracnoidea. Los resultados iniciales de este estudio mostraron que uno de los instrumentos de toma de decisiones clínicas tenía una sensibilidad superior del 98,5% (IC del 95%, 94,6%-99,6%). Luego se redefinió la regla para incluir dolor de cabeza en "trueno" y flexión limitada del cuello en el examen, y luego se reevaluó utilizando un análisis de partición recursivo para obtener una sensibilidad del 100%. El estudio de Perry et al 2017 (3) fue diseñado para validar la recopilación de características de alto riesgo que este grupo ha identificado como que justifican un posible estudio de hemorragia subaracnoidea.
Artículo : Perry et al. Validación de la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa en pacientes con cefalea aguda. CMAJ. 13 de noviembre de 2017;189(45):E1379-E1385. doi: 10.1503/cmaj.170072. PMID: 29133539
Los factores de riesgo que se identificaron para conformar la Regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa:
- Edad ≥ 40
- Dolor o rigidez de cuello
- Pérdida de conocimiento presenciada
- Inicio durante el esfuerzo
- “Dolor de cabeza en trueno” (definido como un dolor máximo instantáneo)
- Flexión limitada del cuello en el examen (definida como incapacidad para tocar el pecho con la barbilla o levantar la cabeza 3 cm de la cama en posición supina)
¿A quién se debe aplicar esta regla?
- Pacientes que tienen ≥ 15 años de edad.
- Dolor de cabeza intenso, atraumático, de máxima intensidad en 1 hora.
- Sin antecedentes de tumores intracraneales.
- Sin antecedentes de dolores de cabeza crónicos (≥3 dolores de cabeza de carácter e intensidad similares en los 6 meses anteriores)
- Sin antecedentes de hemorragia subaracnoidea previa o aneurisma.
- No hay nuevos déficits neurológicos
Estos factores de riesgo establecen los límites de una población de pacientes que aún no tiene un alto riesgo de sufrir una hemorragia subaracnoidea espontánea y que pueden beneficiarse de un instrumento de decisión clínica que los establezca con un riesgo tan bajo de sufrir una hemorragia subaracnoidea que no es necesario realizar más estudios.
Pregunta clínica: ¿La sensibilidad del instrumento de toma de decisiones clínicas sobre hemorragia subaracnoidea de Ottawa es adecuada para su aplicación clínica?
Diseño:
- Estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico.
- 6 SU de nivel terciario canadienses que se utilizaron en los estudios de 2010 y 2013 para validar la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa
- Lapso de 4 años de recopilación de datos.
- Cada hospital había participado previamente en la fase de derivación de este estudio más amplio.
- Se pidió que se inscribieran en el estudio pacientes de 15 años o más con dolor de cabeza no traumático con intensidad máxima dentro de 1 hora.
- Además, se realizó una revisión de la historia clínica de este período de tiempo y los pacientes que cumplían con los criterios se inscribieron como un subconjunto denominado "elegibles no alcanzados".
Criterio de exclusión:
- GCS <15
- Traumatismo craneoencefálico en 7 días
- Más de 14 días de dolor de cabeza
- Historial de dolores de cabeza crónicos, definidos como 3 o más dolores de cabeza del mismo carácter e intensidad durante un período de 6 meses.
- Antecedentes de estudios recientes para hemorragia subaracnoidea
- Papiledema en el examen fundoscópico
- Nuevos déficits neurológicos en el examen.
- Historia de aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia o derivación ventricular
- Remitido desde otro centro con HSA confirmada
- Regresó para una reevaluación del mismo dolor de cabeza después de haber tenido CT y LP
Resultados:
- La hemorragia subaracnoidea se definió como:
- Sangre subaracnoidea visible en una tomografía computarizada sin contraste de la cabeza
- Xantocromía del líquido cefalorraquídeo.
- La presencia de > 1 × 10 6 eritrocitos/L en el cuarto tubo de líquido cefalorraquídeo recolectado durante una punción lumbar con aneurisma o malformación arteriovenosa confirmada mediante angiografía cerebral
- Los pacientes con TC craneal sin contraste normal y punción lumbar fueron definidos como descartados por presentar hemorragia subaracnoidea.
Conclusión clínica y resultados críticos:
- N = 1153 inscritos con dolor de cabeza agudo
- 67 pacientes (5,8% de la población) diagnosticados de hemorragia subaracnoidea
- 590 pacientes elegibles omitidos fueron identificados mediante la revisión de registros médicos, incluidos 33 pacientes (5,6%) con hemorragia subaracnoidea.
- Sensibilidad del 100% (IC 95% 94,6%-100%)
- Especificidad del 13,6% (IC 95% 13,1%-15,8%)
- (+) LR: 1,16
- (-) LR: 0
- Cuando se combina con una cohorte de validación previa refinada
- norte = 3874
- Sensibilidad del 100% (IC 95% 98,4%-100%)
- Especificidad del 15,9% (IC 95% 14,8%-17,1%)
- Comparación del efecto potencial del instrumento de toma de decisiones Ottawa SAH en neuroimagen:
- La neuroimagen real de la cohorte fue del 88,0 % y un 1,0 % adicional se sometió a LP sin TC
- Tasa global de investigación del 89%
- La tasa de investigación cuando se siguieron las reglas de Ottawa habría sido del 84,3%
- Potencialmente ahorrar al 4,7% de la población un estudio invasivo
Interpretación de resultados:
- Todos los casos de hemorragia subaracnoidea dentro de la cohorte se identificaron cuando se aplicó el instrumento de toma de decisiones Ottawa SAH.
- Herramienta validada que podría ayudar a estandarizar los análisis de cefalea y HAS
- Ayudar a evitar CT y LP innecesarios
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante sobre un diagnóstico que es difícil de hacer.
- Los médicos calificaron el instrumento de toma de decisiones subaracnoideas de Ottawa antes de que comenzaran las investigaciones.
- Tamaño de muestra grande
- Población de pacientes de múltiples centros de atención terciaria.
- No hay límite superior de edad para los criterios de inclusión.
Limitaciones:
- Cada hospital había participado previamente en la fase de derivación del estudio, lo que significa que se sentían cómodos con la aplicación de la Regla de Decisión SAH de Ottawa, lo que puede no ser el caso en otros centros.
- 1 de cada 3 casos se omitieron durante la inscripción a la evaluación clínica inicial. En estos casos, la presencia o ausencia de elementos de las reglas debía lograrse mediante la revisión del gráfico. Sin embargo, estos casos se comportaron de manera idéntica al grupo al que se le aplicó la regla en el servicio de urgencias.
- El límite inferior de sensibilidad dentro de los límites del intervalo de confianza utilizado es 94,6, lo que aún puede ser un riesgo demasiado alto para que algunos médicos estén dispuestos a asumirlo al descartar una HSA.
Discusión:
- Se requiere un alto grado de sensibilidad para la formulación de un instrumento de toma de decisiones clínicas, especialmente uno que busque limitar los estudios de un diagnóstico clínicamente significativo. Dicho esto, la especificidad de este instrumento es muy baja, lo que implica que, si bien no se pasan por alto hemorragias subaracnoideas, se realizan muchos estudios en pacientes sin este diagnóstico para asegurar una sensibilidad tan alta.
- ¿Se identifican con mayor frecuencia en este estudio hemorragias pequeñas, no aneurismáticas y subaracnoideas, aunque no fueron necesarias intervenciones? La HSA que requirió intervención puede haber sido un resultado más significativo de medir.
- Este instrumento de toma de decisiones clínicas tampoco aborda el alcance del estudio necesario para descartar una hemorragia subaracnoidea. Dado el número de factores de riesgo reconocidos durante la evaluación en el servicio de urgencias, ¿tiene esto alguna relación con la necesidad o no de realizar una TC y una PL para descartar HSA, incluso si la aparición de los síntomas se produce dentro de un período de tiempo determinado? ¿Podría ser suficiente una TC craneal y menos de dos factores de riesgo para descartar una HSA, independientemente del período de tiempo del dolor de cabeza?
Conclusión del autor:
Descubrimos que la regla Ottawa SAH tenía una sensibilidad excelente para identificar hemorragia subaracnoidea en una nueva cohorte consecutiva de pacientes con cefalea aguda. Los pacientes que están neurológicamente intactos con una nueva cefalea que alcanza rápidamente su punto máximo y que carecen de cada uno de los seis elementos de la regla no necesitan más investigaciones para descartar una hemorragia subaracnoidea. En cambio, se deben considerar y tratar otros diagnósticos en consecuencia en estos pacientes.
Nuestra conclusión:
El estudio de validación de la Regla Subaracnoidea de Ottawa, junto con los estudios mencionados anteriormente que conducen a la formación de esta regla, proporciona evidencia sustancial y prometedora hacia la aplicación de esta herramienta de detección en la práctica diaria de la medicina de emergencia. Sin embargo, hasta ahora la evidencia se basa en un solo país, en instituciones donde se diseñó la regla por primera vez y en entornos clínicos similares. Todo esto debe tenerse muy en cuenta al utilizarlo en la práctica clínica e implica que, si bien la evidencia es prometedora, es posible que aún no esté lista para su aplicación en el horario de mayor audiencia. Esta regla, cuando se aplica junto con una historia clínica y un examen clínico, se puede utilizar para respaldar la decisión de un proveedor de evaluar o descartar clínicamente una hemorragia subaracnoidea. La sensibilidad proporcionada por este estudio de validación es impresionante y reconfortante para los médicos de urgencias que optan por dar de alta a los pacientes que se encuentran dentro de los límites de las reglas y los criterios de exclusión. Sin embargo, esta es una regla unilateral , lo que implica que si bien una regla negativa puede excluir razonablemente una HAS, una regla positiva no necesariamente exige un estudio adicional . También cabe señalar que para lograr dicha sensibilidad, la regla proporcionada es tal que la especificidad es notablemente baja, lo que puede conducir a un mayor número de estudios invasivos. Por lo tanto, si no se puede descartar a un paciente con este instrumento de toma de decisiones clínicas, se debe utilizar la evaluación clínica y la toma de decisiones compartida con el paciente para evaluar la necesidad de realizar más estudios.
Aplicación práctica:
- Se trata de una herramienta de detección muy sensible para la evaluación de pacientes en el Servicio de Urgencias con cefaleas de aparición aguda.
Potencial para impactar la práctica actual:
- La alta sensibilidad de este instrumento de decisión clínica tiene el precio de una especificidad relativamente baja. Naturalmente, esto conducirá a más exámenes negativos, pero con el beneficio de detectar casi todas las hemorragias subaracnoideas dentro de los límites de la población de pacientes y los criterios de exclusión discutidos anteriormente.
Conclusión clínica:
La regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa es una herramienta de detección de alta sensibilidad que se puede aplicar a la población de pacientes antes mencionada, junto con una historia clínica y un examen físico completos, para descartar clínicamente una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, como regla unilateral, con poca especificidad, si no se descarta un paciente, se debe utilizar la toma de decisiones clínicas y la toma de decisiones compartida para determinar qué pacientes necesitarían más estudios.
Publicación invitada por:
Antonio DeVivo
Jefe de Residentes de Medicina de Emergencia
Monte Sinaí San Lucas - Oeste.
Gorjeo: @anthony_devivo
Referencias:
- Perry, JJ y cols. Características clínicas de alto riesgo de hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea aguda: estudio de cohorte prospectivo. BMJ 2010. PMID: 21030443
- Perry, JJ y cols. Reglas de decisión clínica para descartar hemorragia subaracnoidea en cefalea aguda. JAMA 2013. PMID: 24065011 .
- Perry JJ y cols. Validación de la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa en pacientes con cefalea aguda. CMAJ 2017. PMID: 29133539 .
Publicación revisada por pares por: Jenny Beck-Esmay, MD (Twitter: @jbeckesmay ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Validación de la regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa en pacientes con cefalea aguda apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .