La reanimación rápida y especializada de pacientes críticos es una premisa central en la especialidad de medicina de emergencia (ME). A menudo surge una paradoja para los proveedores cuando, en medio de la reanimación de un paciente con una enfermedad crónica avanzada, surge la cuestión de los riesgos frente a los beneficios. Para este paciente, podemos estabilizar con éxito los signos vitales, pero ¿a qué costo? ¿Este paciente volverá a tener una calidad de vida que considera aceptable? ¿Cuáles son los objetivos de los tratamientos del paciente dada su enfermedad subyacente? Estas preguntas ilustran la necesidad de que los médicos de urgencias sean más conscientes y se sientan más cómodos con las prácticas de cuidados paliativos.
¿Qué es la medicina paliativa de emergencia?
Los cuidados paliativos están definidos por la Organización Mundial de la Salud como:
“…un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales. Previene y alivia el sufrimiento mediante la identificación temprana, la correcta evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, ya sean físicos, psicosociales o espirituales”.
Como especialidad médica de “puerta de entrada” para una variedad de afecciones y lesiones en todos los grupos de edad, el departamento de emergencias (DE) también puede servir como puerta de entrada a los cuidados paliativos. Somos testigos de primera mano de las presentaciones agudas de infección, dificultad respiratoria, compromiso neurológico e inestabilidad hemodinámica secundaria a estas enfermedades. Estos cambios agudos en el curso de la enfermedad pueden servir como una oportunidad para revisar los objetivos y los próximos pasos en un esfuerzo por garantizar que la atención iniciada por los proveedores de emergencia sea concordante con los propios objetivos del paciente. Estas conversaciones tienen el potencial de cambiar la trayectoria de la atención del paciente. 1–3
Sin embargo, los médicos de urgencias muchas veces no estamos capacitados para esto. 4 Ha habido una falta de educación sobre temas de cuidados paliativos en el plan de estudios de residencia de ME, ya que el enfoque de ME ha sido tradicionalmente prolongar la vida. Como resultado, hemos desarrollado una cultura en la que el “éxito” equivale a “evitar la muerte”. Rara vez se nos pide que consideremos cuándo estamos prolongando el proceso de morir y no el de vivir. 5
La medicina paliativa de emergencia, definida como la integración de los principios de los cuidados paliativos en la práctica de la medicina de emergencia, vuelve a colocar al paciente en el centro de la atención, suscitando sus propios valores, preocupaciones y decisiones. Le permite al médico apoyar esos objetivos a través de una comunicación clara, aliviando el sufrimiento y creando una asociación. Si bien no pretende reemplazar las premisas centrales de la EM, la incorporación de habilidades de cuidados paliativos en el armamento de uno tiene como objetivo complementar y ayudar a los proveedores a brindar una atención que esté verdaderamente alineada con el paciente y su familia. Es esta asociación compartida la que también puede ser la clave para la resiliencia y la longevidad de los médicos. 6
Beneficios para nuestros pacientes del departamento de emergencias
Los cuidados paliativos son un enfoque de atención verdaderamente centrado en el paciente. No existe una definición única de buena calidad de vida. Este es un proceso dinámico que se negocia y renegocia entre pacientes, familias y profesionales de la salud, enmarcado por valores, conocimientos y preferencias de atención individuales. 7
¿Cuáles son los beneficios de los cuidados paliativos? 1
- Mayor satisfacción de los pacientes y sus familias.
- Manejo mejorado de los síntomas
- Menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos
- Mayor uso apropiado de cuidados paliativos
- Mejor gestión de recursos
Iniciar una consulta de cuidados paliativos directamente desde el servicio de urgencias (en lugar de hacerlo más tarde como paciente hospitalizado) acorta la duración de la estancia hospitalaria en un promedio de 4 días, lo que produce menos muertes hospitalarias y aumenta significativamente la calidad de vida, sin reducir la supervivencia general. 8
Un estudio histórico de 2010 también revela lo que muchos pueden considerar sorprendente. La intervención temprana de cuidados paliativos en pacientes con cáncer metastásico aumentó la duración de la supervivencia en 3 meses en un grupo con intervención paliativa temprana y atención oncológica estándar, en comparación con el tratamiento oncológico estándar solo, a pesar de que menos pacientes en el grupo de cuidados paliativos tempranos recibieron tratamientos agresivos. cuidados al final de la vida. 9
Beneficios para nosotros como proveedores de EM: efectos protectores contra el agotamiento
Las tasas de agotamiento de los proveedores de servicios de emergencia pueden llegar al 65 %, que es más que cualquier otra especialidad y aparentemente está aumentando [ ACEP News, 2017 ]. Nuestro entorno es propicio para el agotamiento emocional y la despersonalización dada la naturaleza de la alta agudeza y el volumen abrumador de pacientes que necesitan atención.
Los cuidados paliativos abarcan muchos de los ideales que se ha observado que protegen contra la fatiga por compasión y el agotamiento.
- Resiliencia emocional: Resiliencia del espíritu humano y lo contrario del agotamiento emocional 10
- Satisfacción por compasión: El placer derivado del trabajo de ayudar a los demás [ El Manual Conciso de ProQOL PDF ]
- Empatía exquisita: “Compromiso empático muy presente, en sintonía sensible, bien delimitado y sincero” 11
El fenómeno del agotamiento puede verse como resultado de un movimiento que se aleja de la atención de cabecera hacia un conocimiento más sencillo y empresarial de los sistemas que permiten la “eficiencia” dentro de estos sistemas. Es posible que hayamos pasado de una experiencia de conexión con pacientes a una de instalación externa. En este proceso, nos hemos alejado de la profunda satisfacción de lo no físico del cuidado de los pacientes. Crear conciencia sobre las necesidades emocionales y espirituales de los pacientes tiene un efecto positivo tanto en quienes brindan la atención como en quienes la reciben. 11
Los cuidados paliativos ofrecen la posibilidad de volver a involucrarse con los pacientes en lo que es más importante para ellos, colocando al paciente nuevamente en el centro de la atención. Lo que muchos de nosotros buscamos al convertirnos en médicos es un proceso de curación recíproco, que se produce a través de relaciones significativas, autorreflexión interna y una conexión con los pares y la comunidad. 10 Los cuidados paliativos ofrecen este compromiso y, por lo tanto, nos ofrecen la capacidad de encontrar nuestra propia resiliencia emocional.
A vista de pájaro, el servicio de urgencias puede no parecer el lugar ideal para preguntas íntimas sobre la vida y la muerte. Sin embargo, la cabecera del servicio de urgencias puede ser el lugar más rico para hacerlo, ya que involucra al paciente y a su familia poco después de su ingreso al hospital, en un momento vulnerable durante una presentación aguda, antes de que su trayectoria se ponga en marcha. Aquí también podemos encontrar las claves para nuestro nuevo compromiso personal como proveedores, con médicos y pacientes trabajando juntos en un proceso compartido, comunicando valores y objetivos a corto y largo plazo.
Llamado a la acción: incorporar los cuidados paliativos en las prácticas de ME
Como médicos de urgencias, podemos ser el catalizador en el viaje de un paciente para iniciar conversaciones cruciales sobre cuidados paliativos con los pacientes y sus familias. Considere la posibilidad de abordar preguntas como: "¿Cuál es el significado de vivir bien para usted?" En estas conversaciones, podemos descubrir nuestra propia fuente de resiliencia emocional. Por muchas razones, esta conversación es quizás uno de nuestros procedimientos críticos más relevantes en el servicio de urgencias. 8
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Referencias
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1.Meier D, Beresford L. La respuesta rápida es clave para asociarse con el departamento de emergencias. J Palliat Med . 2007;10(3):641-645. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17592971 .
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2.Mierendorf S, Gidvani V. Cuidados paliativos en el servicio de urgencias. Permanente J. 2014;18(2):77-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694318 .
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3.Grudzen C, Stone S, Morrison R. El modelo de cuidados paliativos para pacientes del departamento de emergencias con enfermedad avanzada. J Palliat Med . 2011;14(8):945-950. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21767164 .
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4.Quest T, Asplin B, Cairns C, Hwang U, Pines J. Prioridades de investigación para cuidados paliativos y al final de la vida en situaciones de emergencia. Acad Emerg Med . 2011;18(6):e70-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21676052 .
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5.Beemath A, Zalenski R. Medicina paliativa de emergencia: ¿cuidados de reanimación reconfortantes? Ann Emerg Med . 2009;54(1):103-105. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19346031 .
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6.Schwenk T. Bienestar del médico y el poder regenerativo del cuidado. JAMA . 2018;319(15):1543-1544. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29596590 .
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7.Steinhauser K, Christakis N, Clipp E, McNeilly M, McIntyre L, Tulsky J. Factores considerados importantes al final de la vida por los pacientes, familiares, médicos y otros proveedores de atención. JAMA . 2000;284(19):2476-2482. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11074777 .
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8.Wang D. Más allá del estado del código: los cuidados paliativos comienzan en el departamento de emergencias. Ann Emerg Med . 2017;69(4):437-443. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28131488 .
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9.Temel J, Greer J, El-Jawahri A, et al. Efectos de los cuidados paliativos integrados tempranos en pacientes con cáncer de pulmón y tubo digestivo: un ensayo clínico aleatorizado. J Clin Oncol . 2017;35(8):834-841. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28029308 .
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10.Kearney M, Weininger R, Vachon M, Harrison R, Mount B. Autocuidado de los médicos que atienden a pacientes al final de la vida: “Estar conectado… una clave para mi supervivencia”. JAMA . 2009;301(11):1155-1164, E1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19293416 .
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