Diese Leitlinie für die klinische Praxis wurde von einem Kollegen der 18D mit Beiträgen aus der gesamten chirurgischen Gemeinschaft verfasst. Sie gleicht die Unterschiede zwischen der Wundversorgung in einer Einrichtung der Rolle 2 oder 3, wie z. B. serielles Debridement, mit dem ab, was im Kurs für Sanitätsfeldwebel der 18D Special Forces in Bezug auf verzögerten primären Verschluss gelehrt wird. Eine Methode ist nicht „richtig“, während die andere falsch ist, es hat mehr damit zu tun
die Menge an Zeit und Ressourcen, die dem Arzt oder anderen Dienstleistern zur Verfügung stehen. Der Rest des Blogbeitrags und Podcasts soll als Auffrischung für diejenigen dienen, die diese Verfahren bereits gelernt haben. Er soll auch als Information für jene medizinischen Leiter dienen, die sich möglicherweise nicht ganz sicher sind, was ihnen in Bezug auf Wundversorgung und Chirurgie beigebracht wurde. Wenn Sie nicht in der Durchführung dieser Verfahren geschult wurden, bevor Sie sie durchführen, ist es sehr wahrscheinlich, dass Sie dem Patienten mehr schaden als nützen. Davon abgesehen …
Nachfolgend finden Sie Empfehlungen des Internationalen Komitees des Roten Kreuzes (IKRK) zur chirurgischen Behandlung von Kriegswunden unter schwierigen Bedingungen und mit begrenzten Ressourcen. Dies ist der Fall, wenn der Anbieter einige oder alle der folgenden Überlegungen hat, die ihn daran hindern würden, ein serielles (Folge-)Debridement mit der damit verbundenen postoperativen Versorgung durchzuführen.
- Schmutzige Umgebung
- Begrenzte Vorräte
- Begrenzte Arbeitskräfte
- Begrenzte Zeit (Mission vorgegeben)
- Wunden, die älter als 24 Stunden sind
Die oben genannten Erwägungen sowie die Annahme, dass der Arzt den Patienten länger als ein paar Tage betreuen oder zum endgültigen Arzt werden wird, sollten Empfehlungen des IKRK für die chirurgische Behandlung rechtfertigen.
Scrollen Sie nach unten für den Podcast, Bonusmaterial und die Präsentationsfolien
IKRK/WHO-Buchdownload: Behandlung von Gliedmaßenverletzungen bei Katastrophen und Konflikten
- Die Planung und Probe vor dem Einsatz sollte einen Probelauf mit der Ausrüstung umfassen, die Ihnen in einer ähnlichen Umgebung zur Verfügung steht. So können Sie alle fehlenden Ausrüstungsgegenstände oder Medikamente identifizieren. Die folgenden Folien helfen Ihnen beim Planen und Packen Ihrer sterilen Ausrüstung aus Ihrem TacSet, wie es im 18 Delta-Kurs verwendet wird.
- Untersuchen Sie den Patienten, einschließlich Laboruntersuchungen, falls verfügbar. Der Patient sollte so stabil und reanimiert wie möglich sein, bevor eine Operation versucht wird. Wie lange ist es her, dass der Patient verwundet wurde? Wie hoch sind Hämatokrit und Hämoglobin? UOP? Sie sollten zunächst feststellen, ob ein Patient für eine beschleunigte Evakuierung in Frage kommt. Wenn er in den nächsten 12 Stunden mit dem Flugzeug zu einem Chirurgen gebracht wird, sollten Sie alles daran setzen, die Tourniquets auf 2-3 Zoll über der Wunde zu reduzieren oder, wenn möglich, in einen Druckverband umzuwandeln.
- Entscheiden Sie, ob Sie über die Zeit, die Mittel und das Fachwissen verfügen, um nicht nur den Eingriff durchzuführen, sondern auch die Genesung, Pflege und Rehabilitation Ihres Patienten zu übernehmen.
- Kleine oder langsame Wunden < 1 cm (durchdringende oder perforierende Wunden durch Granatsplitter) oder Stichwunden. Diese Wunden können durch lokale Anästhesie, Waschen (Schrubben) der Wunde mit Seife und Wasser oder Desinfektionsseife, Spülung, Verband, Antibiotika und sekundäres Schließen behandelt werden. Eine geringfügige Exzision der Wundränder kann angezeigt sein. Diese Wunden sollten chirurgisch untersucht werden, wenn sie Schwellungen des dazwischenliegenden Gewebes (Ödeme, Hämatome) oder andere Anzeichen einer Verletzung wichtiger Strukturen aufweisen oder wenn Schlamm, Gras oder andere nichtmetallische oder organische Stoffe in die Wunde eingedrungen sind.
Erste Wunde
-Planen Sie den Eingriff mithilfe unseres farbenfrohen Behandlungsalgorithmus unten und informieren Sie Ihr gesamtes Team darüber, was es erwartet. Sie sollten wahrscheinlich sogar eine kurze Probe durchführen, um sie an die chirurgische Ausbildung zu erinnern, die Sie vor dem Einsatz mit ihnen gemacht haben. Intraoperative Erinnerungen können mithilfe einer Liste der Schritte in der Größe eines Whiteboards oder eines Hackklotzes erfolgen, sodass jeder im OP schnell sehen kann, was als Nächstes kommt. Wenn kein Hackklotzpapier verfügbar ist, können Sie jemanden bitten, die Schritte allen im Raum laut vorzulesen. Informieren Sie alle, dass sie nicht hereinplatzen dürfen, wenn Sie beginnen. Hängen Sie ein Schild an die Tür.
Sterilisieren Sie Ihre Ausrüstung und bereiten Sie den Bereich oder Raum vor, den Sie verwenden werden.
Steriles Operationsset und Sterilisator (Folien)
-Planen Sie Ihre Anästhesiestrategie. Wenn Sie Ihren Patienten sedieren, sollten Sie einen Anästhesieplan haben, falls etwas schief geht. Hier kommt MSMAID ins Spiel. Es hilft Ihnen bei der Erstellung eines Plans. Die Mindestanforderungen der überwachten Anästhesieversorgung unter Verwendung des MSMAID-Akronyms, über das in diesem Podcast gesprochen wurde.
- Erwägen Sie eine Regionalanästhesie als Ergänzung zur Sedierung
Grundsätze der Regionalanästhesie (Folien)
Buch „Fortgeschrittene Regionalanästhesie und Analgesie beim Militär “ (PDF)
-Intraoperativer Bewusstseinskreis. Sobald Sie Ihren MSMAID-Plan für die Anästhesie haben, sollten Sie Ihren Patienten und den Sedierungsgrad alle 5 Minuten mithilfe des Bewusstseinskreises überwachen, bis er eine Stunde lang keine Anästhetika mehr erhält.
- Sedierungsstufe
- Durchgängigkeit der Atemwege einschließlich Beatmungsgerät
- Atemfrequenz
- Auflage
- Melden Sie den Patientenstatus dem Operationsteam
- Eintrag auf Anästhesieformular 517
- Aufgaben
-Führen Sie ein chirurgisches Debridement durch und halten Sie sich dabei an die 3 Hauptprinzipien
- Stoppen Sie starke Blutungen und halten Sie die Blutung unter Kontrolle.
- Nehmen Sie ausreichende Haut- und Faszienschnitte vor, um die Gewebe zu dekomprimieren und die Wunde zu drainieren.
-
Entfernen Sie das Kulturmedium sowie abgestorbenes und stark kontaminiertes Gewebe, um eine Infektion zu verhindern bzw. einzudämmen.
- Wunde offen lassen (ungenäht).
- Stellen Sie die physiologische Funktion wieder her.
- Gehen Sie wie immer behutsam und respektvoll mit den Taschentüchern um.
- Führen Sie einen verzögerten primären Abschluss (DPC) durch oder lassen Sie den Abschluss durch sekundäre Absicht zu.
Der Hauptunterschied zwischen seriellem Debridement, wie täglichem Verbandwechsel usw., und der Behandlung, wie sie vom IKRK empfohlen wird, besteht darin, dass das IKRK empfiehlt, das gesamte Kulturmedium in einem Vorgang zu entfernen und dann die Wunde möglichst wenig der Umgebung auszusetzen. Das Kulturmedium enthält in diesem Fall jegliches Gewebe, das anfällig für das Eindringen und Wachstum von Krankheitserregern ist. Jegliches Gewebe, das nicht richtig durchblutet ist, wie z. B. gequetschtes Gewebe oder fragwürdiges Gewebe, sollte entfernt werden. Dies ist der Hauptunterschied zwischen der Durchführung eines seriellen Debridements und der vom IKRK empfohlenen chirurgischen Behandlung.
Beim seriellen Debridement ist geplant, gequetschtes oder fragwürdiges Gewebe zu behalten und die Wunde nach 24-48 Stunden erneut chirurgisch zu untersuchen, um zu sehen, ob dieses Gewebe überlebt. Dies erfordert Zeit, Personal und Material, setzt den Patienten unter Narkose und setzt die Wunde erneut der Umgebung aus.
Bei der vom IKRK empfohlenen chirurgischen Behandlung wird das gesamte Kulturmedium entfernt. Am Ende der Wundexzision wird ein Verband angelegt, in der Gewissheit, dass sämtliches infektionsgefährdetes Gewebe entfernt wurde. Dieser Verband bleibt bis zum DPC an Ort und Stelle. Wenn dieser Verband mit serös-blutigem Exsudat durchsickert, wird er einfach mit mehr Gaze verstärkt. In einer schmutzigen Umgebung ist es äußerst wichtig, die Wunde und das umliegende Gewebe bis zum DPC vor der Umgebung zu schützen.
Ein trockener, dicker Mullverband, der wie ein Docht wirkt, oder eine Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) erreichen in der Notsituation dasselbe Ziel. Sie schützt die Wunde vor der Umgebung und erleichtert den Abfluss des Exsudats. Welche Methode Sie verwenden, hängt ganz von Ihren Ressourcen ab.
In dieser Situation sollten täglich feuchte und trockene Verbände ausschließlich verwendet werden, um freiliegende Strukturen zu retten, die durch Austrocknung nekrotisch werden könnten, falls diese Strukturen nicht durch Weichgewebe geschützt werden können.
- Betäuben Sie den Patienten in einer möglichst sauberen Umgebung
- Erwägen Sie die Verwendung einer regionalen Blockade, um den Einsatz parenteraler Arzneimittel einzuschränken.
- Verband und Wundverband entfernen.
- Es sollte sich nicht ablösen, es sollte sehr schwer zu entfernen sein und bluten.
- Es sollte keine übermäßige Rötung oder Schwellung um die Stelle herum auftreten.
- Es sollte kein unangenehmer Geruch vorhanden sein, der den Raum erfüllt.
- Es sollte eine kleine Menge gallertartig aussehender Kollagenansammlung vorhanden sein.
- Schrubben und vorbereiten
- Mit sauberem, lauwarmem Wasser und einem Chlorhexadin-Schrubber kräftig schrubben.
- Bewässern Sie die Stelle mit Chlorhexadin, trocknen Sie sie und decken Sie sie ab.
- Öffnen Sie die äußere Schicht der sterilen Packungen, Handschuhe und des Kittels.
- 5 Minuten lang mit einem Chlorhexadin-Wäscher einschrubben.
- Hände und Arme sorgfältig abtrocknen, dann Kittel und Handschuhe anziehen
- Gliedmaßen vorbereiten und abdecken.
- Lassen Sie einen Assistenten den Ast vom schmutzigen Feld fernhalten, während Sie das Ganze bemalen
- Entweder Gliedmaßenabdeckung oder alle 3 Lagen herkömmliche Abdeckungen anbringen
- Dichte Luftbarriere
- Wasserdichte Steridrape-Barriere
- Große, äußere Arbeitsfläche
- Übernehmen Sie die Kontrolle über das Gliedmaß vom unsterilen Assistenten und lackieren Sie den Teil zu Ende, den er gehalten hat. Muss 2 Minuten einwirken.
- Spülen Sie die Wunde mit Jod, um das Gewebe besser sichtbar zu machen.
- Entfernen Sie mit einem Skalpell minimal 1–2 mm abgestorbene Hautzellen und verlängern Sie die Wunde, sodass Sie alles sehen können.
- Verwenden Sie eine Schere, um eine Fasziotomie an ALLEN Kompartimenten der betroffenen Extremität durchzuführen
- Lokalisieren und befestigen Sie alle bekannten Schiffe
- Beginnen Sie mit der Entfernung des devitalen Muskels, indem Sie von einer Seite zur anderen arbeiten. Machen Sie erst weiter, wenn das gesamte devitale Gewebe in dieser Muskelgruppe mithilfe der 4 Cs entfernt wurde:
- Farbe
- Konsistenz
- Kapillarblutung
- Kontraktilität
- Stellen Sie durch die Durchfixierung sicher, dass keine Gefäße offen bleiben und bluten können.
- Mit 1–3 Litern Wasser bewässern oder bis das Wasser klar ist.
- Die gesamte Wunde mit trockener Gaze ausstopfen
- Entfernen Sie ALLE Gaze und legen Sie vorsichtig eine sterile Gazematrix auf, die jede betroffene Muskelgruppe berührt
- Tragen Sie trockene, voluminöse Gaze auf der Matrixschicht auf.
Wenn Sie nicht hundertprozentig davon überzeugt sind, dass Sie das gesamte kontaminierte oder devitalisierte Gewebe entfernen konnten, und über die nötige Zeit und Ressourcen verfügen, sollten Sie am nächsten Tag ein serielles Debridement in Betracht ziehen.
- Erholen Sie sich und beginnen Sie mit der Pflege.
„Die Erfahrungen des IKRK haben gezeigt, dass der wichtigste Faktor, der die Komplexität der in einem IKRK-Krankenhaus durchgeführten chirurgischen Eingriffe einschränkt, nicht das technische Fachwissen des Chirurgen ist, sondern vielmehr das Niveau der postoperativen Pflege.“
Um eine erneute Blutung zu verhindern, sollte für 24-48 Stunden eine Schiene auf das betroffene Glied gelegt werden. Um Kontrakturen vorzubeugen, sollte das Glied möglichst in Streckposition gehalten werden.
Überwachen Sie weiterhin die Vitalfunktionen, während die Wirkung der Sedierungsmittel nachlässt. Wie lange es dauert, bis das Mittel nachlässt, hängt davon ab, was und wie viel Sie verwendet haben. Denken Sie daran, dass das Ziel der Sedierung und Analgesie darin bestand, so leicht wie möglich zu bleiben und gleichzeitig sicherzustellen, dass der Patient keine Schmerzen verspürte, sich nicht gefährlich bewegte und sich nicht an die schlimmsten Teile des Eingriffs erinnerte. Stellen Sie sicher, dass postoperative Schmerzen frühzeitig unter Kontrolle gebracht werden.
Aktive Bewegungsübungen für die nicht betroffenen Gliedmaßen sollten beginnen, sobald der Patient dies körperlich verträgt. Passive Bewegungsübungen für die verletzte Gliedmaße können bereits 24 Stunden nach der Operation begonnen werden. Nach 48 Stunden wird die hintere Schiene entfernt und langsame, aber gezielte aktive Bewegungsübungen sollten beginnen. Holen Sie den Patienten so schnell wie möglich auf und verlassen Sie die Station. Wenn Sie ihn nach draußen in die Sonne, zu Familie und Freunden bringen können, werden die positiven psychologischen Effekte wahrscheinlich einen enormen Einfluss auf die Einstellung des Patienten haben.
-Erwägen Sie eine verzögerte Schließung der Primärversorgung
- Als Maßnahme, um sicherzustellen, dass keine toten oder kontaminierten Gewebereste zurückbleiben
- Vermeidung der Entstehung einer anaeroben Umgebung
- Um die Exsudation von Serum zu ermöglichen
- Um eine ungehinderte Schwellung des Gewebes in der Nähe der Wunde zu ermöglichen
- Bei Anzeichen einer Infektion nicht schließen
- 4-7 Tage nach der initialen Wunde
Zum Zeitpunkt des Verschlusses sollten Verband und Wundauflage trocken und fleckig (grünlich-schwarz) sein und einen ammoniakartigen Geruch (guter bis schlechter Geruch) aufweisen. Die Wundauflage sollte an der Wunde haften. Beim Entfernen der Wundauflage bleibt eine leicht blutende Muskelbasis zurück, die sich zusammenzieht. Jeglicher kleiner Kollagenbereich, der nicht mit der Wundauflage entfernt wurde, kann mit einem Instrument abgekratzt werden. Dadurch wird eine saubere Wunde freigelegt, die zum Verschluss bereit ist.
- Führen Sie einen verzögerten primären Wundverschluss durch , wenn keine Anzeichen einer Wundinfektion vorliegen: Der Verband lässt sich leicht und ohne Widerstand von der Wunde abziehen, da sich zwischen ihm und der Wundoberfläche eine Eiterschicht befindet, die Bereiche mit nekrotischem Gewebe enthalten kann. Die Oberfläche der Wunde ist matt – oder gräulich – rot, oder die Wunde verströmt den „übel-übelen Geruch“ einer Wundsepsis. Eine solche infizierte Wunde erfordert eine weitere Exzision und die DPC wird verzögert oder die Wunde kann sich durch sekundäre Absicht schließen.
- Den Patienten leicht sedieren
- Betäuben Sie den Patienten in einer möglichst sauberen Umgebung
- Erwägen Sie die Verwendung einer regionalen Blockade, um die Verwendung von IV-Medikamenten einzuschränken.
- Verband und Wundverband entfernen.
- Es sollte sich nicht ablösen, es sollte sehr schwer zu entfernen sein und bluten.
- Es sollte keine übermäßige Rötung oder Schwellung um die Stelle herum auftreten.
- Es sollte kein unangenehmer Geruch vorhanden sein, der den Raum erfüllt.
- Es sollte eine kleine Menge gallertartig aussehender Kollagenansammlung vorhanden sein.
- Schrubben und vorbereiten
- Mit sauberem, lauwarmem Wasser und einem Chlorhexadin-Schrubber kräftig schrubben.
- Bewässern Sie die Stelle mit Chlorhexadin, trocknen Sie sie und decken Sie sie ab.
- Öffnen Sie die äußere Schicht der sterilen Packungen, Handschuhe und des Kittels.
- 5 Minuten lang mit einem Chlorhexadin-Wäscher einschrubben.
- Hände und Arme sorgfältig abtrocknen, dann Kittel und Handschuhe anziehen
- Gliedmaßen vorbereiten und abdecken.
- Lassen Sie einen Assistenten den Ast vom schmutzigen Feld fernhalten, während Sie das Ganze bemalen
- Entweder Gliedmaßenabdeckung oder alle 3 Lagen herkömmliche Abdeckungen anbringen
- Dichte Luftbarriere
- Wasserdichte Steridrape-Barriere
- Große, äußere Arbeitsfläche
- Übernehmen Sie die Kontrolle über das Gliedmaß vom unsterilen Assistenten und lackieren Sie den Teil zu Ende, den er gehalten hat. Muss 2 Minuten einwirken.
- Spülen Sie die Wunde mit Jod, um das Gewebe besser sichtbar zu machen.
- Gewebe untersuchen und Plan zum Schließen festlegen (oder nicht)
- Die Verwendung von Bacitracin nach dem Wundverschluss ist in der medizinischen Gemeinschaft ein kontroverses Thema. Es spielt keine Rolle, ob Sie dafür oder dagegen sind; bei der Verwendung gibt es einige Dinge zu beachten.
- Wenn Sie sich für die Anwendung entscheiden, muss es BID oder TID für einen Zeitraum von 2 bis 5 Tagen angewendet werden (je nach Referenz).
- Dies bedeutet, dass die Nahtlinie und der gesamte umgebende Bereich zwei bis fünf Tage lang zwei- bis dreimal täglich der Umgebung ausgesetzt sind.
- Bei übermäßiger Anwendung kann es zum Aufweichen des Gewebes und zur Verzögerung der Wundheilung führen.
- Eine saubere Wunde zum Zeitpunkt des Verschlusses ist einfach das. Wenn sich die schmutzige Wunde zwischen Exzision und Verschluss durch das Abdecken nicht infiziert hat, warum ändert das Verschließen dann etwas an diesem Prinzip?
- Während des Wundverschlusses werden dem Patienten intravenös Antibiotika verabreicht, die ihn für mindestens die nächsten 12–24 Stunden schützen.
- Das IKRK empfiehlt seine Verwendung nicht.
- Wenn Ihr Schüler sich für die Anwendung entscheidet, müssen Sie nicht so tun, als wären Sie ein professioneller Kuchendekorateur. Sie müssen keine sterile Pinzette verwenden, um den Kuchen zu „glasieren“. Das Auftragen von Bacitracin ist kein steriler Vorgang. Die Wunde wird geschlossen.
- Wenn Sie es verwenden, tragen Sie es nicht zu dick auf. Es muss genauso aufgetragen werden wie überall sonst. Geben Sie etwas davon auf Ihren Finger und massieren Sie es in das Taschentuch ein.
- Wenn Sie sich für die Anwendung entscheiden, muss es BID oder TID für einen Zeitraum von 2 bis 5 Tagen angewendet werden (je nach Referenz).
- Verschlussverbände.
- Der auf die Nahtlinie aufgebrachte Verband sollte bis zur Nahtentfernung an Ort und Stelle bleiben, es sei denn:
- Der Verband wird schmutzig oder nass
- Es gibt einen Grund, warum Sie sich gezwungen fühlen, die Nahtlinie zu betrachten
- Verstärkte Schmerzen in der Nahtlinie
- Ausfluss (außer serös-blutigem) sickert durch den Verband
- Übler Geruch
- Im Allgemeinen gehen Sie davon aus, dass es infiziert ist. Wenn Sie keinen Grund haben, eine Infektion zu vermuten, lassen Sie es in Ruhe.
- Wenn der Verband verschmutzt oder nass wird, sollte er bis zur Nahtentfernung durch einen sauberen Verband ersetzt werden.
- Wir sollten eine Nahtlinie nicht täglich untersuchen oder reinigen, es sei denn, wir haben einen Grund dafür.
- Der auf die Nahtlinie aufgebrachte Verband sollte bis zur Nahtentfernung an Ort und Stelle bleiben, es sei denn:
- Denken Sie daran, dass das IKRK seine Arbeit aus einem bestimmten Grund tut. Weil sie in diesem Umfeld funktioniert. Das IKRK betont immer, dass es so schwer ist, westliche Ärzte davon zu überzeugen, ihre Methoden zu übernehmen, bis diese Ärzte es auf die harte Tour selbst herausfinden. Dinge, die wir in den USA tun, sind nicht unbedingt die beste Methode für das Ausland. Deshalb schreibt das IKRK Bücher darüber.
- Erholen und rehabilitieren Sie sich mit dem Ziel, die bestmögliche Lebensqualität zu erreichen. Dazu gehört so viel Physiotherapie, wie der Patient verträgt/durchführt und für die Sie Zeit haben. Suchen Sie frühzeitig nach NGOs und finden Sie heraus, was sie tun und für wen sie bereit sind, es zu tun. Wenn Sie ein Körperteil amputieren müssen, würde die Übergabe des Patienten an eine NGO, die sich mit Prothesen befasst, dem Patienten eine bessere Lebensqualität verschaffen, als ihn mit nichts zurückzulassen.
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Bonusmaterial von Prolongedfieldcare.org:
Leitfaden für chirurgische Verfahren PPT