Längere Feldpflege: Lehren aus dem Schlachtfeld für die Heimatfront

Auch ohne Interesse an Militär- oder Hochrisikomedizin kann die Wissenschaft aus militärischen Konflikten einen erheblichen Einfluss auf die Medizin haben, die Sie praktizieren. Tatsächlich kann man in Zeiten von Stress und Konflikten viel lernen, und jeder Notarzt sollte zumindest ein Bewusstsein dafür haben, was unsere Militärkollegen vor Ort tun. Obwohl wir keine Schusswaffen oder Hinterhalte auf uns gerichtet haben und wir im strengsten Sinne möglicherweise nicht in direkter Gefahr sind, müssen wir, genau wie sie, in einer Umgebung, in der viel auf dem Spiel steht und viel Stress herrscht, Leben retten, und wir brauchen jeden Vorteil, jedes Quäntchen Vorbereitung, das wir bekommen können, um effektiv zu sein. Dieser Blogbeitrag bietet einen kurzen Überblick über den aufstrebenden Bereich der Militärmedizin, bekannt als Längere Feldpflege (PFC) und seine zahlreichen Anwendungen in der ländlichen/kommunalen Medizin.

Nach der Lektüre dieses Beitrags sind Sie durch ein Verständnis der verlängerten Feldpflege in der ressourcenbeschränkten nicht-tertiären Pflegeumgebung in der Lage:

1. Integrieren Sie einen ganzheitlichen und evidenzbasierten Ansatz in die Langzeitpflege
2. Optimieren Sie die Kommunikation durch die Verwendung von Formaten, die allen Beteiligten vertraut und nützlich sind
3. Vermeiden Sie die üblichen Fallstricke der Telekonsultation

Weitere Informationen zur verlängerten Feldpflege finden Sie unter www.longerfieldcare.org

Was sind die Unterschiede zwischen zivilen und militärischen Traumata?

Bevor wir uns mit der längeren Feldversorgung befassen, wollen wir kurz die wichtigsten Unterschiede bei militärischen und zivilen Traumata hervorheben.

Diese Unterschiede sind hauptsächlich auf folgende Punkte zurückzuführen:

• Von Opfern getragene oder nicht getragene Schutzausrüstung
• Patientenpopulation
• Verletzungsmechanismen

Die Zivilmedizin verfügt über:

• In Bezug auf die Verwundungsmuster, aufgrund des Mangels an schützender ballistischer Rüstung/Helmen
  • Mehr Rumpf-/Bauch-/Kopftraumata,
  • Mehr Wunden pro Person und
  • Weniger blutende Extremitätenverletzungen
• In Bezug auf die Patientenpopulation umfasst die Zivilmedizin spezielle Populationen, chronische Erkrankungen, Medikamente usw., die ansonsten gesundes Militärpersonal im Allgemeinen nicht hat

Die Militärmedizin verfügt über:

• Höhere Inzidenz von penetrierenden Traumata
  • 75 % durch Schusswaffen und explosive Splitter
• Höhere Energie und höhere Letalität von Wundmitteln

Was ist verlängerte Feldpflege?

• Bevor der Begriff PFC geprägt und eine Arbeitsgruppe gebildet wurde, gab es zuvor keine konzertierten Bemühungen, die Versorgung von Verletzten im Einsatzumfeld über längere Zeiträume zu untersuchen und zu standardisieren.
• PFC tritt nach TCCC auf, wenn eine Evakuierung in höhere Versorgungsebenen nicht sofort möglich ist

• Bei einer verlängerten Feldpflege handelt es sich um „das Festhalten eines Patienten, der kränker ist, als man sich um ihn kümmern kann, länger als man möchte, mit weniger Ressourcen als nötig und an einem Ort, an dem man nicht sein möchte.“
  • Dies geschieht nicht nur im operativen Umfeld, sondern auch im zivilen Umfeld.
  • Die offizielle Definition von PFC lautet: „Medizinische Versorgung vor Ort, die über ‚doktrinäre Planungszeitpläne‘ hinausgeht … um die Mortalität und Morbidität der Patienten zu senken. Sie nutzt begrenzte Ressourcen und wird so lange aufrechterhalten, bis der Patient ein angemessenes Maß an Versorgung erreicht hat.“
• In der Praxis bedeutet Prolonged Field Care einfach:
  • Anwendung ganzheitlicher, evidenzbasierter Medizin bei der „Behandlung komplexer Patienten über längere Zeiträume in einem strengen Umfeld mit beschränkten Ressourcen“
  • Es ist, als ob man ein Traumateam hätte und die Aufnahme von Patienten in eine/zwei Personen gepackt wäre.

• Es ist wichtig zu beachten, dass Sie keine verlängerte Feldpflege planen. Wenn Sie vorbereitet sind, ist das besser. Wenn Sie jedoch vermuten, dass Sie am Ende PFC bereitstellen müssen, erstellen Sie einen neuen Plan.
  • Es ist wie ein Überlebenstraining oder ein Training für Massenunfälle. Niemand plant, daran teilzunehmen, aber wir müssen uns darauf vorbereiten.

Warum ist eine längere Feldpflege notwendig?

Im zivilen Sinne brauchen wir es …

• Weil PFC JEDEM passieren kann, der außerhalb eines Traumazentrums medizinisch tätig ist

• Es kommt häufig vor, dass Schwerstkranke, die außerhalb großer Stadtzentren erkranken, nicht rechtzeitig in eine geeignete medizinische Einrichtung transportiert werden können.
• Außerhalb der Blase der tertiären Medizin und der Traumazentren der Stufe 1 sind verfügbares Personal, Ressourcennutzung, verfügbare Fähigkeiten und chirurgische/spezialistische Fähigkeiten wichtige Überlegungen
• Da Spezialisten wie wir in großen Zentren bleiben oder dorthin wechseln, fällt mehr Verantwortung auf unsere Kollegen in der Gemeinde/auf dem Land.

Was das Militär betrifft …

• Da die Operationen von etablierten und konventionellen Umgebungen mit ausgereiften medizinischen und Evakuierungsressourcen wie im Irak und in Afghanistan zu Operationen mit kleinen Spezialkräfteteams in verstreuteren/strengeren Umgebungen übergehen, ist es unwahrscheinlich, dass angemessene medizinische Dienste rechtzeitig oder überhaupt verfügbar sind.
• So wie diese militärischen Helfer möglicherweise die EINZIGEN medizinischen Helfer sind, die in diesen Umgebungen für die Opfer zur Verfügung stehen, sind unsere Kollegen aus der ländlichen Notaufnahme oft die EINZIGEN medizinischen Helfer, die rechtzeitig für ihre Opfer zur Verfügung stehen.

Schauen Sie sich die Karte an…

• Wenn wir nur einen schnellen Größenvergleich anstellen, wenn wir die Landmasse des Irak und Afghanistans betrachten, und das Personal und die Infrastruktur, die für den rechtzeitigen Transport dorthin erforderlich sind … im Vergleich zur Größe der Kontinente, auf denen verschiedene Militärgruppen derzeit operieren … sehen wir eine enorme Diskrepanz
• Vergleicht man beispielsweise die Größe des Großraums Ottawa und die Anzahl der Rettungsdienste, die wir benötigen, um Patienten rechtzeitig zu erreichen und zu versorgen, mit der Landmasse der USA und Kanadas, dann wird klar, wie dünn die Gesundheitsdienstleister außerhalb der Ballungsräume verteilt sein müssen und warum es zu Verzögerungen kommt.

Was ist also die Lösung?

• „Wenn Sie den Patienten nicht zurückbringen können [z. B. in ein Zentrum der tertiären Versorgung], müssen Sie die Kapazitäten erweitern“
• PFC befasst sich mit dieser operativen Einschränkung – und kann auf den ländlichen zivilen Kontext übertragen werden

Die am leichtesten verfügbaren Lösungen sind:

• (1) Schulungen zur Verbesserung der Intensivpflege- und Evakuierungskapazitäten und
• (2) Bereitstellung eines Zugangs zu Expertenberatung in Echtzeit

Wir werden nacheinander auf jeden dieser Punkte eingehen, da beide Lösungen „den Experten zum Patienten bringen“.

Wie ist Prolonged Field Care organisiert und konzipiert?

• Wie bei allem anderen in der Militärmedizin gibt es ein Akronym und einen stufenweisen Ansatz
• Rucksack, LKW, Haus, Flugzeug – diese sind nicht linear, sondern konzeptionell und stellen Leitlinien dar
  • Diese Phasen sind für jede Mission einzigartig, aber ziemlich selbsterklärend:
    • RUCK ist die Ausrüstung, die von medizinischem Personal getragen wird
    • TRUCK ist jegliche Zusatzausrüstung, die in Fahrzeugen mitgeführt wird
    • HOUSE ist Ausrüstung, die nur in einem Teamhaus oder an einem Support-Standort gewartet werden kann
    • Und FLUGZEUG ist jede Ausrüstung, die während der Evakuierung verfügbar ist
• Dieses Modell ermöglicht vor allem die Planung und ein gemeinsames Verständnis zwischen den Einsatzkräften vor Ort und dem Kommandoelement darüber, welche Möglichkeiten zur Versorgung der Patienten auf jeder Ebene zur Verfügung stehen.
  • Ähnliche Überlegungen und Grundsätze gelten für die Ausstattung von Notaufnahmen, Ambulanzen, Transportfahrzeugen, Expeditionen usw.
    • Ein detailliertes Verständnis der Fähigkeiten ist für eine ordnungsgemäße Planung im gesamten System von entscheidender Bedeutung
    • Eine gemeinsame Sprache zu sprechen, bildet die Grundlage für eine Zusammenarbeit.

Welche Ausrüstungsgegenstände sind für den anspruchsvollen medizinischen Dienstleister ein MUSS?

Konzeptnachweis: Dr. Doug Powell, PFC WG

• Wir werden argumentieren, dass Sie eine (nahezu) Intensivstationsüberwachung in einem Rucksack durchführen können
  • Aber in Bezug auf das Management werden Sie Ihre Vorräte sicherlich ziemlich schnell aufbrauchen
    • Sie sollten also so schnell wie möglich in eine Phase übergehen, in der Sie Vorräte lagern können (oder Sie sollten für diesen Fall eine angemessene Ausstattung Ihrer Notaufnahme in Betracht ziehen, falls dieser eintritt).

• (Beinahe) Überwachung auf Intensivstationsniveau in einem Rucksack? Das klingt verrückt, aber haben Sie Geduld mit uns und denken Sie darüber nach …
  • Welche Informationen sind für uns die wichtigsten Entscheidungsgrundlagen in der Intensivpflege? Dabei geht es nicht um den Schnickschnack, sondern um die Grundlagen.
    • Vitalfunktionen, Geisteszustand, Schmerzen, neurologische Funktionen und Organdurchblutung (Urinausstoß = ein Fenster)
  • Die wichtigsten Aspekte der Intensivpflege sind sorgfältige Eins-zu-eins-Überwachung – dies ist ein Trend VS und die frühzeitige Erkennung von Problemen – und klinisches Fachwissen

• Das ZIEL besteht darin, mit diesen Low-Tech-Tools High-Tech-Eingriffe zu verhindern!
  • Analysieren Sie die Vitalparameter, um Probleme und schleichende/subtile Veränderungen zu erkennen und frühzeitig eingreifen zu können

Was sind die 10 wesentlichen Fähigkeiten eines Anbieters von Prolonged Field Care?

Dies sind die Fähigkeiten, die Sie in jeder schwierigen medizinischen Situation beherrschen möchten, sei es bei der Planung einer Expedition oder bei der Versorgung Ihrer Notaufnahme auf dem Land. Diese Fähigkeiten werden in Mindestanforderungen, bessere und beste Anforderungen unterteilt – wobei berücksichtigt wird, dass es nicht immer möglich ist, die gesamte Ausrüstung zu haben, die Sie sich wünschen könnten.

Um diese wesentlichen Fähigkeiten zusammenzufassen, ist die RAVINES-Eselsbrücke hilfreich:

SCHLUCHTEN

• Wiederbelebung, Reduzierung von Tourniquets
• Atemwege, einschließlich Cric-Versorgung
• Beatmung/Sauerstoffversorgung – mit lungenschonender Strategie
• Telemedizin und Evakuierung frühzeitig einleiten
• Pflege – einschließlich Überwachung/Trendanalyse VS, Ein- und Aussteigen, Hochstellen des Kopfendes des Bettes (HOB), TVT-Prophylaxe, Drehen, passiver Bewegungsbereich, Mundhygiene – all dies ist in der Langzeitpflege vor Ort wichtig
• Umweltaspekte – Hypo-/Hyperthermie, Ohrstöpsel, Sonnenschutz, Lippenbalsam, Polsterung von Druckstellen, Prophylaxe gegen Reisekrankheit
• Chirurgische Eingriffe

Wie kombinieren wir TCCC und Prolonged Field Care?

Um alles zusammenzufassen: Der schrittweise Ablauf sieht im Allgemeinen folgendermaßen aus:

• S – MARKEN – PFOTEN B – SCHLUCHTEN
  • Allgemeiner Ablauf
    • Zurückschießen
    • MARCHE (siehe unsere Einführung in TCCC Post)
    • Beginnen Sie mit der VS-Überwachung/Trendanalyse
    • MARCHE + PFOTEN B
    • Therapeutische Pause, detaillierte Sekundärbefragung, Problemlistenerstellung und Priorisierung
    • PFC: SCHLUCHTEN

Dokumentation bei längerer Feldpflege

Der wichtigste Aspekt von PFC ist aus mehreren Gründen eine ordnungsgemäße Dokumentation:

1. Es ermöglicht eine frühzeitige Erkennung sich entwickelnder Probleme (z. B. Schock, Sepsis, Organfunktionsstörungen usw.).
2. Es fördert die Erstellung von Problemlisten und die Priorisierung von Interventionen
3. Und es ermöglicht die Übermittlung präziser und vollständiger Informationen für die Übergabe

Zwei Beispiele für militärische medizinische Dokumentation sind die TCCC-Karte und das PFC-Flowsheet

TCCC-Karte = Minimum

• Entwickelt für den Einsatz unter Belastung
• Einfach, prägnant, leicht/schnell auszufüllen

Es beinhaltet:

• Das ATMIST-Akronym: Alter/Geschlecht, Zeitpunkt, Mechanismus, Verletzungen, Anzeichen/Symptome, Behandlungen
• Zeitpunkt aller wichtigen Interventionen
• Und ein kommentiertes Diagramm für die Zeiten für körperliche Untersuchungen und Aderpressen

Der wichtigste Aspekt hierbei ist, dass Informationen in einem Format erfasst und präsentiert werden, mit dem alle Beteiligten vertraut sind.

Verlängerte Feldpflege-Verlustkarte = Besser

Beim Übergang der präklinischen Versorgung von TCCC zu Prolonged Field Care sollte die Dokumentation von der TCCC-Karte zum PFC-Arbeitsblatt wechseln. Es besteht aus zwei Seiten.

• Die PFC Casualty Card dient zur Dokumentation von Trends im Zeitverlauf und ist hilfreich bei der Erkennung wichtiger klinischer Veränderungen bei komplexen Unfällen.
  • Es dient nicht nur der Pflegedokumentation und der Trenderkennung, sondern enthält auch eine Checkliste mit möglicherweise erforderlichen Pflegemaßnahmen und Patienteninformationen.

Wie kann die militärische Telemedizin unsere Konsultationspraxis für Zivilisten verbessern?

• Das Prinzip der Telemedizin und -sprechstunde:
  • Verbessert die Fähigkeiten eines Anbieters, der einen Patienten physisch betreut, durch Input eines Experten, ohne dass der erste Anbieter auf das Niveau des Experten geschult werden muss
  • Es bringt die Fähigkeiten (das Fachwissen) zum Patienten, erweitert den Einzugsbereich derjenigen, die eine fachärztliche Versorgung erhalten können, und erweitert (vorübergehend) den Tätigkeitsbereich des anfordernden Leistungserbringers.
• Es ist interessant festzustellen, dass im militärischen Kontext die Probe von telemedizinischen Konsultationen zwischen Anbietern und externen Beratern gezeigt hat, dass die Kommunikation optimiert wird, wenn der Anrufer vor dem Anruf ein Telemedizinskript ausfüllt und es während der Konsultation verwendet.
  • Sollten wir uns also mit unseren Beratern treffen und besprechen, wie ihnen Informationen präsentiert werden sollen?

• So wie es die Verantwortung der Berater ist, den Fall sorgfältig zu prüfen und Input/Expertise anzubieten, ist es unsere Verantwortung, logisch darzustellen, was die Berater hören wollen und wissen müssen, um Maßnahmen zu ergreifen, indem wir „die Sprache des Beraters sprechen“ und eine klare klinische Frage stellen.

So macht es das Militär … noch ein Akronym …

• VORBEREITUNG
  • Vorbereiten:
    • Entwickeln Sie eine Hierarchie der zu kontaktierenden Personen
      • Dies mag in Zentren der tertiären Versorgung (Junior-, Senior-, Fellow-, Staff-)Behandlung selbstverständlich sein, aber was passiert in der Gemeinschaft, wenn Sie den diensthabenden Allgemeinchirurgen angerufen haben und dieser nicht abnimmt?
      • Nachdem wir das herausgefunden haben …
    • Wir sollten die Präsentation der Beratung in einem Format üben, das beiden Parteien vertraut ist und den Bedürfnissen des empfangenden Teams gerecht wird (denken Sie daran, wir bitten sie um Hilfe).
  • Erkennen (wann Sie anrufen sollten):
    • Rufen Sie an, wenn Sie eine klinische Frage haben, die über Ihren Tätigkeitsbereich hinausgeht
    • Erkennen Sie Ihre Grenzen und rufen Sie an, bevor behandelbare Erkrankungen problematischer werden
  • Ausführen:
    • Senden Sie verfügbare Patienteninformationen (Bilder, Flussdiagramme, Anrufskripte) vor dem Anruf per E-Mail oder SMS
    • Rufen Sie mithilfe eines Skripts an (oder eines standardisierten Formats, mit dem beide Parteien vertraut sind)
  • Durchführen:
    • Verstehen Sie die Möglichkeiten und Grenzen der verfügbaren Technologie
    • Durchführen von Schulungsgesprächen und Erstellen von Nachbesprechungsberichten (Qualitätsverbesserung)

 Optimierung der Kommunikation im Beratungsgespräch

 Im Hinblick auf die eigentlichen Informationen, die Sie erhalten oder vermitteln möchten, sollten Sie sich auf drei Bereiche konzentrieren:

1. Live-Input – zur aktuellen Lage
2. Antizipatorische Eingaben – wenn dies, was dann; mit welchen Komplikationen/Verläufen ist zu rechnen
3. Fähigkeiten – neben der Übermittlung medizinischer Informationen ist es wichtig, dass der Anrufer Informationen über seine Fähigkeiten und den Pflegekontext bereitstellt
   • Zum Beispiel: Niveau des Anbieters, verfügbare Medikamente/Geräte, Überwachung, Bildgebung, interne Berater, chirurgische Unterstützung usw.

Der virtuelle Beratungsdienst für Intensivpflege = Best

• Die Erkenntnisse, die wir gerade besprochen haben, wurden aus der Implementierung und iterativen Verbesserung des VC3-Dienstes (virtuelle Intensivpflegeberatung) gewonnen.
  • Dieser Service wurde in Feldübungen ausgiebig getestet und in mehreren realen Begegnungen validiert.
• Es wurde 2015 entwickelt, um Medizinern rund um die Uhr und von jedem Ort der Welt aus eine virtuelle Konsultation mit erfahrenen Intensivmedizinern auf Abruf zu ermöglichen.

• Am Ende jedes Abschnitts gibt es eine „Pause“, die dem Berater oder Arzt die Möglichkeit gibt, die präsentierten Informationen zu überprüfen und klärende Fragen zu stellen.
• Der Abschnitt über die Fähigkeiten soll vor der Sprachberatung als Hintergrundinformation gesendet werden
  • Allerdings senden Mediziner oft Bilder des gesamten Skripts, sodass die Berater den Fall vor dem Anruf noch einmal durchgehen können. Dies verkürzt oft die Gesprächszeit und ermöglicht möglicherweise präzisere Empfehlungen.

Punkte zum Mitnehmen

Insgesamt haben wir die Grundlagen der Prolonged Field Care und ihre zahlreichen Anwendungen in der Zivilmedizin behandelt. Wir hoffen, dass wir Ihnen die Relevanz und Bedeutung des Verständnisses der Vorgehensweise unserer Militärkollegen zeigen konnten. Durch ein Verständnis der Prolonged Field Care können Sie in der ressourcenbeschränkten nicht-tertiären Pflegeumgebung:

1. Integrieren Sie einen ganzheitlichen und evidenzbasierten Ansatz in die Langzeitpflege
2. Optimieren Sie die Kommunikation durch die Verwendung von Formaten, die allen Beteiligten vertraut und nützlich sind
3. Vermeiden Sie die üblichen Fallstricke der Telekonsultation