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 TCCC Guidelines  TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE    by JTS / CoTCCC FREE pdf English version 

https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/10/tccc-guidelines-august-2019-by-jts.html

Atención de víctimas de combate táctico (TCCC)

Directrices para el personal médico

15 diciembre 2021

texto ROJO indica texto nuevo en la actualización de este año de las Directrices TCCC; texto AZUL indica texto que no cambió pero fue reubicado dentro de las pautas. Los cambios recientes incluyen recomendaciones de dispositivos de unión y vías respiratorias, analgesia y pautas de evisceración abdominal.

Plan de Manejo Básico para Cuidado Bajo Fuego/Amenaza

1. Devuelve el fuego y ponte a cubierto.

2.  Indicar o esperar que la víctima permanezca involucrada como combatiente, si corresponde.

3. Indicar a la víctima que se mueva para cubrirse y aplicar la autoayuda si es posible o cuando sea tácticamente factible, mover o arrastrar a la víctima para cubrirse.

4.  Trate de evitar que la víctima sufra heridas adicionales.

5.  Las víctimas deben extraerse de los vehículos o edificios en llamas y trasladarse a lugares de relativa seguridad. Haga lo que sea necesario para detener el proceso de grabación.

6. Detener la hemorragia externa potencialmente mortal si es tácticamente factible:

una. Dirija a la víctima para que controle la hemorragia con autoayuda si es posible.

b. Use un torniquete para extremidades recomendado por CoTCCC para hemorragias que sean anatómicamente susceptibles al uso de torniquetes.

C. Aplique el torniquete de la extremidad sobre el uniforme claramente proximal a los sitios de sangrado. Si el sitio de la hemorragia potencialmente mortal no es evidente, coloque el torniquete "en lo alto y apretado" (lo más proximal posible) en la extremidad lesionada y mueva a la víctima para cubrirla.

7. Por lo general, es mejor diferir el manejo de las vías respiratorias hasta la fase de atención táctica en el campo.

1

Directrices TCCC 2021

Plan de Manejo Básico para el Cuidado de Campo Táctico

1.  Establecer un perímetro de seguridad de acuerdo con los procedimientos operativos estándar tácticos de la unidad y/o ejercicios de combate. Mantener la conciencia situacional táctica.

2.  Clasifique las bajas según sea necesario. A las víctimas con un estado mental alterado se les deben retirar inmediatamente las armas y el equipo de comunicaciones.

3.  Hemorragia masiva

una. Evalúe si hay hemorragia no reconocida y controle todas las fuentes de sangrado. Si aún no lo ha hecho, use un torniquete de extremidad recomendado por CoTCCC para controlar una hemorragia externa potencialmente mortal que sea anatómicamente susceptible de usar un torniquete o para cualquier amputación traumática. Aplicar directamente sobre la piel de 2 a 3 pulgadas por encima del sitio de sangrado. Si el sangrado no se controla con el primer torniquete, aplique un segundo torniquete al lado del primero.

b. Para la hemorragia comprimible (externa) que no se puede tratar con el uso de torniquetes en las extremidades o como complemento de la extracción del torniquete, use Combat Gauze como el vendaje hemostático de elección de CoTCCC.

•   Complementos hemostáticos alternativos:

-        Celox Gasa o

-        ChitoGasa o

-        XStat (mejor para heridas de unión profundas y estrechas)

-        iTClamp (se puede usar solo o junto con un vendaje hemostático o XStat)

•   Los apósitos hemostáticos se deben aplicar con al menos 3 minutos de presión directa

(opcional para XStat). Cada vendaje funciona de manera diferente, por lo que si uno no logra controlar el sangrado, se puede quitar y aplicar un vendaje nuevo del mismo tipo o uno diferente. (Nota: XStat no debe retirarse en el campo, pero se pueden aplicar XStat adicionales, otros complementos hemostáticos o vendajes para traumatismos).

•   Si el sitio de sangrado es apto para el uso de un torniquete de unión, aplique inmediatamente un torniquete de unión. No se demore en la aplicación del torniquete de unión una vez que esté listo para su uso. Aplique vendajes hemostáticos con presión directa si no se dispone de un torniquete de unión o mientras se prepara el torniquete de unión para su uso.

C. Para hemorragias externas de cabeza y cuello en las que los bordes de la herida se pueden volver a aproximar fácilmente, el iTClamp se puede utilizar como opción principal para el control de hemorragias. Las heridas deben cubrirse con un apósito hemostático o XStat, si corresponde, antes de la aplicación de iTClamp.

•   El iTClamp no requiere presión directa adicional, ya sea cuando se usa solo o en combinación con otros complementos hemostáticos.

•   Si el iTClamp se aplica en el cuello, realice un control frecuente de las vías respiratorias y evalúe si hay un hematoma en expansión que pueda comprometer las vías respiratorias.

Directrices TCCC 2021

Considere colocar una vía aérea definitiva si hay evidencia de un hematoma en expansión

•   NO APLICAR sobre o cerca del ojo o párpado (dentro de 1 cm de la órbita).

d. Realice una evaluación inicial de shock hemorrágico (alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente) y considere el inicio inmediato de esfuerzos de reanimación de shock.

4. Gestión de las vías respiratorias

una. Víctima consciente sin problema de vía aérea identificado:

•   No se requiere intervención de la vía aérea

b. Víctima inconsciente sin obstrucción de las vías respiratorias:

•   Colocar al herido en posición de recuperación

•   Maniobra de levantamiento de mentón o de tracción mandibular o

•   vía aérea nasofaríngea o

•   vía aérea extraglótica

C. Víctima con obstrucción de las vías respiratorias u obstrucción inminente de las vías respiratorias:

•

•

Permita que una víctima consciente adopte cualquier posición que proteja mejor las vías respiratorias, lo que incluye sentarse y/o inclinarse hacia adelante.

Use una maniobra de levantamiento de mentón o empuje de mandíbula

•   Use succión si está disponible y es apropiado

•   vía aérea nasofaríngea o

•   Vía aérea extraglótica (si la víctima está inconsciente)

•   Colocar a una víctima inconsciente en posición de recuperación.

d. Si las medidas anteriores no tienen éxito, realice una cricotiroidotomía quirúrgica utilizando uno de los siguientes:

•   Técnica quirúrgica abierta asistida por bougie utilizando una cánula de vía aérea con reborde y manguito de menos de 10 mm de diámetro exterior, 6-7 mm de diámetro interno y 5-8 cm de longitud intratraqueal.

•   Técnica quirúrgica abierta estándar que utiliza una cánula de vía aérea con reborde y manguito de menos de 10 mm de diámetro exterior, 6-7 mm de diámetro interno y 5-8 cm de longitud intratraqueal.

•   Use lidocaína si la víctima está consciente.

mi. La estabilización de la columna cervical no es necesaria para las víctimas que solo han sufrido un traumatismo penetrante.

F. Controle la saturación de oxígeno de la hemoglobina en las víctimas para ayudar a evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias.

gramo. Recuerde siempre que el estado de las vías respiratorias de la víctima puede cambiar con el tiempo y requiere una reevaluación frecuente.

Notas de la vía aérea:

•        Si se utiliza una vía aérea extraglótica con un manguito lleno de aire, se debe controlar la presión del manguito para evitar la sobrepresurización, especialmente durante la TACEVAC en un avión con los cambios de presión correspondientes.

Directrices TCCC 2021

•        Las vías respiratorias extraglóticas no serán toleradas por una víctima que no esté profundamente inconsciente. Si una víctima inconsciente sin traumatismo directo en las vías respiratorias necesita una intervención en las vías respiratorias, pero no tolera una vía respiratoria extraglótica, considere el uso de una vía respiratoria nasofaríngea.

•        Para las víctimas con trauma en la cara y la boca, o quemaduras faciales con sospecha de lesión por inhalación, las vías respiratorias nasofaríngeas y las vías respiratorias extraglóticas pueden no ser suficientes y puede ser necesaria una cricotiroidotomía quirúrgica.

•        Las cricotiroidotomías quirúrgicas no deben realizarse en víctimas inconscientes que no tengan un traumatismo directo de las vías respiratorias, a menos que el uso de una vía respiratoria nasofaríngea y/o una vía respiratoria extraglótica no haya tenido éxito en la apertura de las vías respiratorias.

5.  Respiración/Respiración

una. Evalúe el neumotórax a tensión y trate, según sea necesario.

•   Sospeche un neumotórax a tensión y trate cuando una víctima tenga un traumatismo significativo en el torso o una lesión primaria por onda expansiva y uno o más de los siguientes:

−      Dificultad respiratoria grave o progresiva

−      Taquipnea severa o progresiva

−      Ruidos respiratorios ausentes o notablemente disminuidos en un lado del tórax

−      Saturación de oxígeno de la hemoglobina < 90% en oximetría de pulso

−      Choque

−      Paro cardíaco traumático sin heridas fatales evidentes

-        Si no se trata a tiempo, el neumotórax a tensión puede progresar desde dificultad respiratoria hasta shock y paro cardíaco traumático.

•   Tratamiento inicial de la sospecha de neumotórax a tensión:

−      Si la víctima tiene un sello torácico colocado, haga eructar o quite el sello torácico.

−      Establecer monitoreo de oximetría de pulso.

−      Coloque a la víctima en posición supina o de recuperación a menos que esté consciente y necesite sentarse para ayudar a mantener las vías respiratorias despejadas como resultado de un traumatismo maxilofacial.

−      Descomprima el tórax del lado de la lesión con una unidad de catéter/aguja de calibre 14 o calibre 10 de 3,25 pulgadas.

-        O los 5elespacio intercostal (ICS) en la línea axilar anterior (AAL) o los 2Dakota del NorteEl ICS en la línea clavicular media (MCL) se puede usar para la descompresión con aguja (NDC). Si se usa el sitio anterior (MCL), no inserte la aguja medial a la línea del pezón.

-        La unidad de aguja/catéter debe insertarse en un ángulo perpendicular a la

pared torácica y justo sobre la parte superior de la costilla inferior en el sitio de inserción. Inserte la unidad de aguja/catéter completamente hasta el centro y manténgala en su lugar durante 5 a 10 segundos para permitir que ocurra la descompresión.

-        Después de realizar el NDC, retire la aguja y deje el catéter en su lugar.

Directrices TCCC 2021

−      Si una víctima tiene un traumatismo significativo en el torso o una lesión primaria por onda expansiva y sufre un paro cardíaco traumático (sin pulso, sin respiración, sin respuesta a estímulos dolorosos, sin otros signos de vida), descomprima ambos lados del tórax antes de suspender el tratamiento.

•   La NDC debe considerarse exitosa si:

−      La dificultad respiratoria mejora, o

−      Hay un silbido obvio cuando el aire escapa del tórax cuando se

realiza la NDC (esto puede ser difícil de apreciar en entornos con mucho ruido), o

−       La saturación de oxígeno de la hemoglobina aumenta al 90% o más (tenga en cuenta que esto puede demorar varios minutos y es posible que no ocurra en la altura), o

−      Una víctima sin signos vitales recupera la conciencia y/o el pulso

radial.

•   Si el NDC inicial no logra mejorar los signos/síntomas de la víctima del presunto neumotórax a tensión:

−      Realice una segunda NDC en el mismo lado del tórax en cualquiera de los dos sitios recomendados que no se haya utilizado anteriormente. Utilice una nueva unidad de aguja/catéter para el segundo intento.

−      Considere, según el mecanismo de la lesión y los hallazgos físicos,

si puede ser necesaria la descompresión del lado opuesto del tórax.

−      ¡Continúe reevaluando!

•   Si el NDC inicial fue exitoso, pero los síntomas reaparecen más tarde:

−      Realice otro NDC en el mismo sitio que se utilizó anteriormente. Use una nueva unidad de aguja/catéter para repetir el NDC

−      ¡Continúe reevaluando!

•   Si la segunda NDC tampoco tiene éxito: continúe con la sección

Circulación de las Directrices de TCCC.

b. Todas las heridas torácicas abiertas y/o aspirantes deben tratarse aplicando inmediatamente un sello torácico ventilado para cubrir el defecto. Si no hay disponible un sello torácico con ventilación, use un sello torácico sin ventilación. Vigile a la víctima por el posible desarrollo de un neumotórax a tensión subsiguiente. Si la víctima desarrolla una hipoxia creciente, dificultad respiratoria o hipotensión y se sospecha un neumotórax a tensión, trátelo haciendo eructar o retirando el vendaje o mediante descompresión con aguja.

C. Iniciar oximetría de pulso. Todos los individuos con TBI moderado/grave deben ser monitoreados con oximetría de pulso. Las lecturas pueden ser engañosas en situaciones de shock o hipotermia marcada.

d. Las víctimas con TBI moderada/grave deben recibir oxígeno suplementario cuando esté disponible para mantener una saturación de oxígeno > 90%.

Directrices TCCC 2021

6. Circulación

una. Sangrado

•   Se debe aplicar faja pélvica en casos de sospecha de fractura pélvica:

−      Lesión severa por fuerza contundente o explosión con una o más de las siguientes indicaciones:

-        Dolor pélvico

-        Cualquier amputación importante de miembro inferior o casi amputación

-        Hallazgos del examen físico sugestivos de una fractura pélvica

-        Inconsciencia

-        Choque

•   Vuelva a evaluar la aplicación previa del torniquete. Exponga la herida y determine si se necesita un torniquete. Si es necesario, reemplace cualquier torniquete de miembro colocado sobre el uniforme con uno aplicado directamente a la piel de 2 a 3 pulgadas por encima del sitio de sangrado. Asegúrese de que se detenga el sangrado. Si no hay amputación traumática, se debe verificar el pulso distal. Si el sangrado persiste o todavía hay pulso distal, considere apretar más el torniquete o el uso de un segundo torniquete al lado del primero para eliminar tanto el sangrado como el pulso distal. Si la reevaluación determina que el torniquete anterior no era necesario, retire el torniquete y anote la hora de extracción en la Tarjeta de accidentes de TCCC.

•   Los torniquetes de extremidades y los torniquetes de unión deben convertirse en vendajes

hemostáticos o de presión lo antes posible si se cumplen tres criterios: la víctima no está en estado de shock; es posible monitorear de cerca la herida para detectar sangrado; y el torniquete no se usa para controlar el sangrado de una extremidad amputada. Se debe hacer todo lo posible para convertir los torniquetes en menos de 2 horas si el sangrado se puede controlar con otros medios. No retire un torniquete que haya estado colocado durante más de 6 horas, a menos que se disponga de una estrecha supervisión y capacidad de laboratorio.

•   Exponga y marque claramente todos los torniquetes con el momento de la aplicación del torniquete. Anote los torniquetes aplicados y el momento de la aplicación; tiempo de reaplicación; tiempo de conversión; y hora de remoción en la Tarjeta de Accidentes de TCCC. Utilice un marcador permanente para marcar en el torniquete y en la tarjeta de víctimas.

b.  Evaluar shock hemorrágico (alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/ o pulso radial débil o ausente).

C. Acceso IV/IO

•   El acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO) está indicado si la víctima está en shock hemorrágico o tiene un riesgo significativo de shock (y, por lo tanto, puede necesitar reanimación con líquidos), o si la víctima necesita medicamentos, pero no puede tomarlos por vía oral.

−

−

Se prefiere una vía intravenosa de calibre 18 o solución salina.

Si se necesita un acceso vascular pero no se puede obtener rápidamente a través de la vía IV, use la vía IO.

Directrices TCCC 2021

d. Ácido tranexámico (TXA)

•   Si es probable que una víctima necesite una transfusión de sangre (por ejemplo: presenta shock hemorrágico, una o más amputaciones importantes, traumatismo penetrante en el torso o evidencia de hemorragia grave)

O

•   Si la víctima tiene signos o síntomas de una lesión cerebral traumática significativa o tiene un estado mental alterado asociado con una lesión por onda expansiva o un traumatismo cerrado:

−      Administre 2 g de ácido tranexámico por vía IV o IO lenta tan pronto como sea posible, pero NO más tarde de 3 horas después de la lesión.

mi. Resucitacion fluida

•   Evaluar shock hemorrágico (alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente).

•   Los líquidos de reanimación de elección para víctimas en shock hemorrágico, enumerados de mayor a menor preferencia, son:

(1)Sangre entera de bajo título almacenada en frío

(2)Sangre entera fresca preseleccionada con títulos bajos O

(3)Plasma, glóbulos rojos (RBC) y plaquetas en una proporción de 1:1:1

(4)Plasma y glóbulos rojos en una proporción de 1:1

(5)Plasma o glóbulos rojos solos

-        NOTA: Las medidas de prevención de la hipotermia [Sección 7] deben iniciarse mientras se lleva a cabo la reanimación con líquidos.

•   Si no está en estado de shock:

−      No se necesitan líquidos intravenosos de inmediato.

−       Los líquidos por boca están permitidos si la víctima está consciente y puede

tragar.

•   Si está en estado de shock y los hemoderivados están disponibles según un comando aprobado o un protocolo de administración de hemoderivados del quirófano:

−      Resucitar con sangre completa de bajo título O almacenada en frío o, si no está disponible

−

−

−

−

Título bajo preseleccionado O sangre entera fresca o, si no está disponible

Plasma, glóbulos rojos y plaquetas en una proporción de 1:1:1 o, si no está disponible Plasma y glóbulos rojos en una proporción de 1:1 o, si no está disponible

Plasma seco reconstituido, plasma líquido o plasma descongelado solo o glóbulos rojos solos

−      Vuelva a evaluar a la víctima después de cada unidad. Continúe la reanimación hasta que se presente un pulso radial palpable, un estado mental mejorado o una PA sistólica de 100 mmHg.

−      Interrumpa la administración de líquidos cuando se haya alcanzado uno o más de los puntos finales anteriores.

Directrices TCCC 2021

−      Si se transfunden hemoderivados, administrar un gramo de calcio (30 ml de gluconato de calcio al 10% o 10 ml de cloruro de calcio al 10%) IV/IO después del primer producto transfundido.

•   Dado el aumento del riesgo de una reacción hemolítica potencialmente letal, la transfusión de sangre entera fresca del grupo O no seleccionada o sangre entera fresca específica del tipo solo debe realizarse bajo la dirección médica adecuada por parte de personal capacitado.

•   La transfusión debe realizarse lo antes posible después de una hemorragia potencialmente mortal para mantener vivo al paciente. Si los productos sanguíneos Rh negativos no están disponibles de inmediato, se deben usar productos sanguíneos Rh positivos en el shock hemorrágico.

•   Si una víctima con un estado mental alterado debido a la sospecha de TBI tiene un pulso radial débil o ausente, resucite según sea necesario para restaurar y mantener un pulso radial normal. Si el control de la PA está disponible, mantenga un objetivo de PA sistólica entre 100 y 110 mmHg.

•   Vuelva a evaluar a la víctima con frecuencia para verificar la recurrencia del shock. Si se repite el shock, vuelva a

comprobar todas las medidas de control de hemorragias externas para asegurarse de que siguen siendo eficaces y repita la reanimación con líquidos como se describe anteriormente.

F. Choque refractario

•   Si una víctima en shock no responde a la reanimación con líquidos, considere el neumotórax a tensión no tratado como una posible causa de shock refractario. El traumatismo torácico, la dificultad respiratoria persistente, la ausencia de ruidos respiratorios y la saturación de oxígeno de la hemoglobina < 90% respaldan este diagnóstico. Trate como se indica con NDC repetido o toracostomía digital/inserción de tubo torácico en los 5elICS en el AAL, de acuerdo con las habilidades, experiencia y autorizaciones del proveedor médico tratante. Tenga en cuenta que si se utiliza la toracostomía con el dedo, es posible que no permanezca permeable y que deba repetirse la descompresión con el dedo a través de la incisión. Considere descomprimir el lado opuesto del tórax si está indicado según el mecanismo de la lesión y los hallazgos físicos.

7.  Prevención de la hipotermia

una. Tome medidas tempranas y agresivas para evitar una mayor pérdida de calor corporal y agregue calor externo cuando sea posible, tanto para traumatismos como para víctimas con quemaduras graves.

b. Minimice la exposición de la víctima al suelo frío, el viento y la temperatura del aire. Coloque material aislante entre la víctima y cualquier superficie fría tan pronto como sea posible. Mantenga el equipo de protección puesto o con la víctima si es factible.

C. Reemplace la ropa mojada con ropa seca, si es posible, y protéjala de una mayor pérdida de calor.

d. Coloque una manta térmica activa en la parte anterior del torso de la víctima y debajo de los brazos en las axilas (para evitar quemaduras, no coloque ninguna fuente de calor activa directamente sobre la piel ni la envuelva alrededor del torso).

mi. Encierre a la víctima con la bolsa impermeable exterior.

Directrices TCCC 2021

F. Tan pronto como sea posible, actualice el sistema de recinto de hipotermia a un sistema de recinto bien aislado utilizando un saco de dormir con capucha u otro aislamiento fácilmente disponible dentro de la bolsa del recinto/carcasa de barrera de vapor externa.

gramo. Preparar previamente un sistema de recinto de hipotermia aislado con calefacción activa externa para la transición desde los sistemas de recinto de hipotermia no aislados; trate de mejorar el sistema de cerramiento existente cuando sea posible.

H. Utilice un dispositivo de calentamiento alimentado por batería para suministrar líquidos de reanimación IV/ IO, de acuerdo con las directrices actuales de CoTCCC, a un caudal de hasta 150 ml/min con una temperatura de salida de 38 °C.

i. Proteja a la víctima de la exposición al viento y la precipitación en cualquier plataforma de evacuación.

8.  Trauma ocular penetrante

•        Si se observa o sospecha una lesión ocular penetrante:

−      Realice una prueba de campo rápida de agudeza visual y documente los hallazgos.

−      Cubra el ojo con un protector ocular rígido (NO un parche de presión).

−      Si es posible, asegúrese de tomar la tableta de moxifloxacina de 400 mg en el Paquete de medicamentos para heridas de combate (CWMP) y de que se administren antibióticos IV/IO/IM como se describe a continuación si no se puede tomar moxifloxacina oral.

9.  Monitoreo

•   Inicie el monitoreo electrónico avanzado si está indicado y si hay equipo de monitoreo disponible.

10.  Analgesia

una. Los primeros respondedores no médicos de TCCC deben proporcionar analgesia en el campo de batalla mediante el uso de:

•   Dolor leve a moderado

•   La víctima aún puede luchar.

−      Paquete de medicamentos para heridas de combate de TCCC (CWMP)

-        Acetaminofén: tableta de 500 mg, 2 PO cada 8 horas

-        Meloxicam – 15 mg PO una vez al día b. Personal médico de TCCC:

Opción 1

•   Dolor leve a moderado

•   La víctima aún puede luchar.

−      Paquete de medicamentos para heridas de combate de TCCC (CWMP)

-        Acetaminofén: tableta de 500 mg, 2 PO cada 8 horas

-        Meloxicam – 15 mg PO una vez al día

Directrices TCCC 2021

opcion 2

•   Dolor leve a moderado

•   La víctima NO ESTÁ en estado de shock o dificultad respiratoriaY La víctima NO TIENE un riesgo

significativo de desarrollar ninguna de las dos condiciones.

−      Citrato de fentanilo transmucoso oral (OTFC) 800 μg

-        Puede repetirse una vez más después de 15 minutos si el dolor no se controla con la primera

Paramédicos o proveedores de combate de TCCC:

−      Fentanilo 50 mcg IV/IO 0.5-1 mcg/kg

-        Puede repetir q 30 min

−      Fentanilo 100 mcg EN

-        Puede repetir q 30 min

Opción 3

•   Dolor moderado a severo

•   La víctima ESTÁ en shock hemorrágico o dificultad respiratoria O

•   La víctima ESTÁ en riesgo significativo de desarrollar cualquiera de las siguientes condiciones:

−      Ketamina20-30 mg (o0.2 -0,3 mg/kg) IV o IO lento

-        Repita las dosis cada 20 min prn para IV o IO

-        Puntos finales: control del dolor o desarrollo de nistagmo (movimiento rítmico de los ojos hacia adelante y hacia atrás).

−      Ketamina 50-100 mg (o 0,5-1 mg/kg) IM o IN

-        Repita las dosis cada 20-30 min prn para IM o IN

Opción 4

Paramédicos o proveedores de combate de TCCC:

•        Requiere sedación:lesiones graves significativas que requieren disociación para la seguridad del paciente o el éxito de la misión o cuando una víctima requiere un procedimiento invasivo; debe estar preparado para asegurar la vía aérea:

−      Ketamina 1-2 mg/kg dosis inicial IV/IO lenta

-        Criterios de valoración: anestesia procedimental (disociativa)

−      Ketamina 300 mg IM (o 2-3 mg/kg IM) dosis inicial

-        Criterios de valoración: anestesia procedimental (disociativa)

-        Si ocurre un fenómeno de emergencia, considere administrar 0.5-2 mg IV/IO de midazolam.

-        Si se requiere una disociación continua, pase a las pautas de analgesia y sedación de Atención Prolongada de Víctimas (PCC).

•        Si se requiere analgesia de mayor duración:

− Infusión lenta IV/IO de ketamina 0,3 mg/kg en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% durante 5-15 minutos.

-

-

Directrices TCCC 2021

Repita las dosis cada 45 min prn para IV o IO

Puntos finales: control del dolor o desarrollo de nistagmo (movimiento rítmico de los ojos hacia adelante y hacia atrás).

C. Notas de analgesia y sedación:

•           Las víctimas deben ser desarmadas después de recibir OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam.

•           El objetivo de la analgesia es reducir el dolor a un nivel tolerable y al mismo tiempo proteger

las vías respiratorias y la capacidad mental.

•           El objetivo de la sedación es detener la conciencia de los procedimientos dolorosos.

•           Documente un examen del estado mental utilizando el método AVPU antes de administrar opioides o ketamina.

•           Para todas las víctimas que recibieron opioides, ketamina o benzodiazepinas, controle de cerca las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

•           Instrucciones para administrar OTFC:

−      Coloque la pastilla entre la mejilla y la encía.

−      No mastique la pastilla.

−       Se recomienda pegar una pastilla en un dedo al dedo de la víctima como medida de

seguridad adicional O utilizar un imperdible y una banda elástica para sujetar la pastilla (bajo tensión) al uniforme del paciente o al portaplacas.

−      Vuelva a evaluar en 15 minutos.

−      Agregue una segunda pastilla, en la otra mejilla, según sea necesario para controlar el dolor intenso.

−      Vigilancia de la depresión respiratoria.

•           La ketamina viene en diferentes concentraciones; Se recomienda la opción de mayor concentración (100 mg/ml) cuando se utiliza la vía de dosificación IN para minimizar el volumen administrado por vía intranasal.

•           La naloxona (0,4 mg IV/IO/IM/IN) debe estar disponible cuando se usan analgésicos opioides.

•           TBI y/o lesiones oculares no excluyen el uso de ketamina. Sin embargo, tenga cuidado con OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam en pacientes con TBI, ya que esto puede dificultar la realización de un examen neurológico o determinar si la víctima se está descompensando.

•           La ketamina puede ser un complemento útil para reducir la cantidad de opioides necesarios para proporcionar un alivio eficaz del dolor. Es seguro administrar ketamina a una víctima que haya recibido previamente un narcótico. La ketamina IV debe administrarse durante 1 minuto.

•

•

Si las respiraciones se reducen después de usar opioides o ketamina, vuelva a colocar a la víctima en una "posición de olfateo". Si eso falla, proporcione soporte ventilatorio con una bolsa-válvula-mascarilla o ventilaciones de boca a mascarilla.

Ondansetron, tableta de disolución oral (ODT) de 4 mg/IV/IO/IM, cada 8 horas según sea necesario para las náuseas o los vómitos. Cada dosis de 8 horas se puede repetir una vez después de 15 minutos si las náuseas y los vómitos no mejoran. No administre más de 8 mg en ningún intervalo de 8 horas. El ondansetrón oral NO es una alternativa aceptable a la formulación ODT.

Directrices TCCC 2021

•           NO se recomienda el uso rutinario de benzodiazepinas como midazolam para analgesia. Cuando se realiza una sedación para procedimientos, también se pueden considerar las benzodiazepinas para tratar trastornos del comportamiento o reacciones desagradables (emergencia). Las benzodiazepinas no deben usarse de manera profiláctica y no suelen ser necesarias cuando se usa la dosis correcta de ketamina para el dolor o la sedación.

•           No se recomienda la polifarmacia; Las benzodiazepinas NO deben

usarse junto con analgesia opioide.

•           Si una víctima parece estar parcialmente disociada, es más seguro administrar más ketamina que usar una benzodiazepina.

11. Antibióticos

una. Antibióticos recomendados para todas las heridas abiertas de combate.

b. Si puede tomar medicamentos PO:

•   Moxifloxacina (del CWMP), 400 mg PO una vez al día.

C. Si no puede tomar medicamentos orales (shock, inconsciencia):

•   Ertapenem, 1 g IV/IO/IM una vez al día.

12.  Inspeccione y cubra las heridas conocidas.

una. Inspeccione y cubra las heridas conocidas.

b. Evisceración abdominal – [Control de sangrado]; enjuague con limpio (y caliente si es posible) líquido para reducir la contaminación grave. Control de hemorragia: aplicar gasa de combate o CoTCCC recomendado vendaje hemostático al sangrado incontrolable. Cubrir el intestino expuesto con un vendaje estéril húmedo o una cubierta estéril impermeable al agua.

•   Reducción: no intente si hay evidencia de ruptura intestinal (líquido gástrico/intestinal o pérdida de heces) o sangrado activo.

•   Si no hay evidencia de fuga intestinal y hemorragia visiblemente controlada, se puede hacer un solo intento breve (<60 segundos) para reemplazar/reducir el contenido abdominal eviscerado.

•   Si no puede reducir; cubra los órganos eviscerados con material no adhesivo impermeable al agua

(preferiblemente transparente para permitir la capacidad de reevaluar el sangrado en curso); los ejemplos incluyen una bolsa intestinal, una bolsa intravenosa, una envoltura transparente para alimentos, etc. y asegure el vendaje impermeable al paciente con un vendaje adhesivo (ejemplos: ioban, sello torácico).

•   NO FUERCE el contenido de regreso al abdomen ni a las vísceras que sangran activamente.

•   El paciente debe permanecer NPO.

13.  Compruebe si hay heridas adicionales.

14. Quemaduras.

una. Evaluar y tratar como una víctima traumática con quemaduras y no como una víctima quemada con lesiones.

b. Las quemaduras faciales, especialmente las que ocurren en espacios cerrados, pueden estar asociadas con lesiones por inhalación. Vigilar agresivamente el estado de las vías respiratorias y la saturación de oxígeno en tales

Directrices TCCC 2021

pacientes y considerar vía aérea quirúrgica temprana para dificultad respiratoria o desaturación de oxígeno.

C. Calcule el área de superficie corporal total (TBSA) quemada al 10% más cercano utilizando la regla de los nueves.

d. Cubra el área quemada con apósitos secos y estériles. Para quemaduras extensas (>20%), considere colocar a la víctima en la cubierta reflectante de calor o en la manta de supervivencia Blizzard del kit de prevención de hipotermia para cubrir las áreas quemadas y prevenir la hipotermia.

mi. Reanimación con líquidos (Regla de los diez de USAISR):

•   Si las quemaduras superan el 20% del TBSA, se debe iniciar la reanimación con líquidos tan pronto como se establezca el acceso IV/IO. La reanimación debe iniciarse con lactato de Ringer, solución salina normal o Hextend. Si se utiliza Hextend, no se deben administrar más de 1000 ml, seguidos de Ringer con lactato o solución salina normal, según sea necesario.

•   La tasa inicial de fluidos IV/IO se calcula como %TBSA x 10 ml/h para adultos que pesan entre 40 y 80 kg.

•   Por cada 10 kg POR ENCIMA de 80 kg, aumente la dosis inicial en 100 ml/h.

•   Si también hay shock hemorrágico, la reanimación para el shock hemorrágico tiene prioridad sobre la reanimación para el shock por quemadura. Administre fluidos IV/IO según las Directrices de TCCC en la Sección (6).

•   Considere fluidos orales para quemaduras de hasta un 30% de TBSA si la víctima está consciente y puede tragar.

F. Se puede administrar analgesia de acuerdo con las Directrices de TCCC en la Sección (10)

para tratar el dolor por quemadura.

gramo. La terapia antibiótica prehospitalaria no está indicada únicamente para quemaduras, pero los antibióticos deben administrarse según las pautas de TCCC en la Sección (11) si están indicados para prevenir infecciones en heridas penetrantes.

H. Todas las intervenciones de TCCC se pueden realizar sobre o a través de la piel quemada en una víctima quemada.

i. Los pacientes quemados son particularmente susceptibles a la hipotermia. Se debe poner especial énfasis en los métodos de prevención de pérdida de calor de barrera.

15.  Entablille las fracturas y vuelva a controlar el pulso.

16.  Reanimación cardiopulmonar (RCP).

una. La reanimación en el campo de batalla para víctimas de explosión o traumatismo penetrante que no tienen pulso, ventilación ni otros signos de vida no tendrá éxito y no debe intentarse.

b. Sin embargo, las víctimas con traumatismo en el torso o politraumatismos que no tienen pulso ni respiración durante el TFC deben someterse a una descompresión bilateral con aguja para asegurarse de que no tengan un neumotórax a tensión antes de interrumpir la atención. El procedimiento es el mismo que se describe en la sección (5a) anterior.

Directrices TCCC 2021

17. Comunicación.

una. Comuníquese con la víctima si es posible. Animar, tranquilizar y explicar los cuidados.

b. Comuníquese con el liderazgo táctico tan pronto como sea posible y durante el tratamiento de heridos según sea necesario. Proporcionar liderazgo con el estado de las víctimas y los requisitos de evacuación para ayudar con la coordinación de los recursos de evacuación.

C. Comuníquese con el sistema de evacuación (la Célula de Coordinación de Evacuación de Pacientes) para organizar TACEVAC. Comuníquese con los proveedores médicos en el activo de evacuación si es posible y transmita el mecanismo de la lesión, las lesiones sufridas, los signos/síntomas y los tratamientos prestados. Proporcione información adicional según corresponda.

18. Documentación de Atención.

•   Documente las evaluaciones clínicas, los tratamientos prestados y los cambios en el estado de la víctima en una tarjeta TCCC (formulario DD 1380). Envíe esta información con la víctima al siguiente nivel de atención.

19.  Prepárese para la evacuación.

una. Complete y asegure la Tarjeta TCCC (DD 1380) a la víctima.

b. Asegure todos los extremos sueltos de las vendas y envolturas.

C. Envolturas/mantas/correas seguras para la prevención de la hipotermia.

d. Asegure las correas de la camilla según sea necesario. Considere acolchado adicional para evacuaciones largas.

mi. Proporcionar instrucciones a los pacientes ambulatorios según sea necesario.

F. Preparar las bajas para la evacuación de acuerdo con los procedimientos operativos estándar de la unidad.

gramo. Mantener la seguridad en el punto de evacuación de acuerdo con los procedimientos operativos estándar de la unidad.

Directrices TCCC 2021

Principios de Atención de Evacuación Táctica (TACEVAC)

*  El término “Evacuación Táctica” incluye tanto la Evacuación de Accidentes (CASEVAC) como la Evacuación Médica (MEDEVAC) como se define en la Publicación Conjunta 4-02.

Plan Básico de Manejo para Atención de Evacuación Táctica

1. Transición de la atención

una. El personal de la fuerza táctica debe establecer la seguridad del punto de evacuación y preparar las bajas para la evacuación.

b. El personal de la fuerza táctica o el médico deben comunicar la información y el estado del paciente al personal de TACEVAC con la mayor claridad posible. La información mínima comunicada debe incluir estable o inestable, lesiones identificadas y tratamientos realizados.

C. El personal de TACEVAC debe ubicar a las víctimas en las plataformas de evacuación según sea necesario.

d. Asegure a las víctimas en la plataforma de evacuación de acuerdo con las políticas de la unidad, las configuraciones de la plataforma y los requisitos de seguridad.

mi. El personal médico de TACEVAC debe volver a evaluar a las víctimas y reevaluar todas las lesiones e intervenciones anteriores.

2.  Hemorragia masiva(igual que el cuidado de campo táctico)

3. Gestión de las vías respiratorias

Se puede considerar la intubación endotraqueal en lugar de la cricotiroidotomía si está capacitado.

4. Respiración/Respiración

La mayoría de las bajas en combate no requieren oxígeno suplementario, pero la administración de oxígeno puede ser beneficiosa para los siguientes tipos de bajas:

•   Baja saturación de oxígeno por oximetría de pulso

•   Lesiones asociadas con una oxigenación alterada

•   Víctima inconsciente

•   Víctima con TBI (mantener saturación de oxígeno > 90%

•   Víctima en estado de shock

•   Víctima en altura

•   Inhalación de humo conocida o sospechada

5. Circulación(igual que el cuidado de campo táctico)

Directrices TCCC 2021

6. Lesión cerebral traumática

una.Las víctimas con TBI moderado/grave deben ser monitoreadas para:

•   Disminución del nivel de conciencia

•   Dilatación pupilar

•   La PAS debe ser >90 mmHg

•   Sat O2 > 90

•   Hipotermia

•   CO2 al final de la espiración (si se dispone de capnografía, mantener entre 35 y 40 mmHg)

•

•

Traumatismo craneoencefálico penetrante (si está presente, administrar antibióticos)

Asuma una lesión en la columna (cuello) hasta que se elimine.

b.La dilatación pupilar unilateral acompañada de una disminución del nivel de conciencia puede significar una hernia cerebral inminente; si se presentan estos signos, tome las siguientes medidas para disminuir la presión intracraneal:

•   Administrar 250 ml de solución salina hipertónica al 3 o al 5% en bolo IV/IO.

•   Eleve la cabeza de la víctima 30 grados.

•   Hiperventilar a la víctima.

−

−

Frecuencia respiratoria 20

Se debe utilizar capnografía para mantener el CO2 al final de la espiración entre 30 y 35 mmHg.

−      Para la hiperventilación se debe utilizar la mayor concentración de oxígeno (FIO2) posible.

−      No hiperventilar a la víctima a menos que presente signos de hernia inminente. Las víctimas pueden ser hiperventiladas con oxígeno usando la técnica de bolsa-válvula-mascarilla.

7.  Prevención de la hipotermia(igual que el cuidado de campo táctico)

8. Trauma ocular penetrante(igual que el cuidado de campo táctico)

9. Monitoreo(igual que el cuidado de campo táctico)

10.  Analgesia(igual que el cuidado de campo táctico)

11.  Antibióticos(igual que el cuidado de campo táctico)

12.  Inspeccionar y vendar heridas conocidas(igual que el cuidado de campo táctico)

13.  Compruebe si hay heridas adicionales.(igual que el cuidado de campo táctico)

14.  Quemaduras(igual que el cuidado de campo táctico)

15. Entablille las fracturas y vuelva a controlar los pulsos(igual que el cuidado de campo táctico)

Directrices TCCC 2021

16. Reanimación cardiopulmonar (RCP) en TACEVAC

una. Las víctimas con traumatismo en el torso o politraumatismos que no tienen pulso ni respiración durante TACEVAC deben someterse a una descompresión bilateral con aguja para asegurarse de que no tengan un neumotórax a tensión. El procedimiento es el mismo que se describe en la Sección (4a) anterior.

b. Se puede intentar RCP durante esta fase de atención si la víctima no tiene heridas fatales evidentes y llegará a un centro con capacidad quirúrgica en un período corto de tiempo. La RCP no debe realizarse a expensas de comprometer la misión o de negar la atención vital a otras víctimas.

17. Comunicación

una. Comuníquese con la víctima si es posible. Animar, tranquilizar y explicar los cuidados.

b.Comunicarse con los proveedores médicos en el siguiente nivel de atención según sea factible y transmitir el mecanismo de lesión, lesiones sufridas, signos/síntomas y tratamientos prestados. Proporcione información adicional según corresponda

18.  Documentación de atención(igual que el cuidado de campo táctico)

Directrices TCCC 2021

Comité de Atención de Víctimas de Combate Táctico (CoTCCC) en 2021.

RESUMEN DE LOS CAMBIOS DE 2021:

3.  Hemorragia masiva

b. "CoTCCC-Recommended" se elimina de los torniquetes de unión. El CoTCCC no recomienda ningún producto específico. Los usuarios finales deben seleccionar cualquier dispositivo aprobado por la FDA que esté indicado para el control de la hemorragia de la unión.

4. Gestión de las vías respiratorias

d.  Elimina la técnica Cric-Key como opción preferida para la cricotiroidotomía quirúrgica y elimina la "opción menos deseable" de la técnica quirúrgica abierta estándar. Las unidades y los usuarios finales deben utilizar la técnica para la que están mejor capacitados.

Airway Notes: elimina iGel como la vía aérea extraglótica preferida. Las unidades aún pueden usar iGel si la misión es a gran altura o la evacuación es a gran altura.

6. Analgesia: ajuste la dosis de ketamina IV/IO a 20-30 mg (o 0,2-0,3 mg/kg)

12. Inspeccionar y vendar heridas conocidas

b. Agrega la preferencia de limpiar la evisceración abdominal con agua limpia y tibia si

posible; aclara la orientación sobre las condiciones para intentar la reducción del contenido abdominal; ese paciente debe permanecer NPO y NO recibir medicamentos orales (paquete de medicamentos para combatir heridas) y elimina las consideraciones de atención prolongada (ahora cubiertas en pautas separadas de PCC).